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Visita ostetrica speciale di una donna incinta. Esame ostetrico esterno. Esame clinico di una donna incinta

Visita ostetrica speciale di una donna incinta. Esame ostetrico esterno. Esame clinico di una donna incinta

09.01.2024

Un esame ostetrico speciale comprende tre sezioni principali: esame ostetrico esterno, esame ostetrico interno e ulteriori metodi di ricerca.

Esame ostetrico esterno eseguita mediante ispezione, misurazione, palpazione e auscultazione.

L’esame ci permette di determinare se l’aspetto della donna incinta corrisponde alla sua età. Allo stesso tempo, viene prestata attenzione all'altezza, al fisico, alle condizioni della pelle, al tessuto sottocutaneo, alle ghiandole mammarie e ai capezzoli della donna. Particolare attenzione viene prestata alle dimensioni e alla forma dell'addome, alla presenza di cicatrici della gravidanza (strie gravidarum) e all'elasticità della pelle.

Esame pelvicoè importante in ostetricia perché la sua struttura e dimensione hanno un'influenza decisiva sul decorso e sull'esito del parto. Le deviazioni nella struttura del bacino, in particolare una diminuzione delle sue dimensioni, complicano il corso del travaglio o gli presentano ostacoli insormontabili. Il bacino viene esaminato mediante ispezione, palpazione e misurazione delle sue dimensioni. Durante l'esame, prestare attenzione all'intera area pelvica, ma attribuire particolare importanza rombo lombosacrale (Michaelis rombo). Il rombo di Michaelis è una forma nell'area sacrale che ha i contorni di un'area a forma di diamante. L'angolo superiore del rombo corrisponde al processo spinoso della V vertebra lombare, quello inferiore - all'apice del sacro (l'origine dei muscoli gluteo massimo), gli angoli laterali - alla spina superoposteriore delle ossa iliache. In base alla forma e alle dimensioni del rombo è possibile valutare la struttura del bacino osseo e rilevarne il restringimento o la deformazione, cosa di grande importanza nella gestione del parto. Con un bacino normale, il rombo corrisponde alla forma di un quadrato. Le sue dimensioni: la diagonale orizzontale del rombo è 10-11 cm, la diagonale verticale è 11 cm.

Durante una visita ostetrica esterna, vengono effettuate misurazioni con un nastro centimetrico (circonferenza dell'articolazione del polso, dimensioni del rombo di Michaelis, circonferenza addominale e altezza del fondo uterino sopra l'utero) e una bussola ostetrica (misuratore del bacino) per determinare la dimensione del bacino e la sua forma.

Utilizzando un metro a nastro, misurare la circonferenza più grande dell'addome a livello dell'ombelico (alla fine della gravidanza è 90-100 cm) e l'altezza del fondo uterino - la distanza tra il bordo superiore della sinfisi pubica e il fondo dell'utero. Alla fine della gravidanza, l'altezza del fondo uterino è di 32-34 cm. Misurare l'addome e l'altezza del fondo uterino sopra l'utero consente all'ostetrico di determinare la durata della gravidanza, il peso previsto del feto e di identificarlo. disturbi del metabolismo dei grassi, polidramnios e nascite multiple.

Dalle dimensioni esterne della grande pelvi si può giudicare la dimensione e la forma della piccola pelvi. Il bacino viene misurato utilizzando un misuratore pelvico. Solo alcune misurazioni (uscita pelvica e misurazioni aggiuntive) possono essere effettuate con un metro a nastro. Di solito vengono misurate quattro dimensioni del bacino: tre trasversali e una diritta. Il soggetto è in posizione supina, l'ostetrico si siede al suo fianco e lo fronteggia.

Distancia spinarum- la distanza tra i punti più distanti delle spine iliache anteriori superiori (spina iliaca anteriore superiore) è di 25-26 cm.

Distantia cristarum- la distanza tra i punti più distanti delle creste iliache (crista ossis ilei) è di 28-29 cm.

Distantia trocanterica- la distanza tra i grandi trocanteri dei femori (trocantere maggiore) è di 31-32 cm.

Coniugato esterno(coniugato esterno) - la distanza tra il processo spinoso della V vertebra lombare e il bordo superiore della sinfisi pubica è di 20-21 cm.

Per misurare il coniugato esterno, il soggetto si gira su un fianco, piega la gamba sottostante all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio ed estende la gamba sovrastante. Il pulsante del misuratore pelvico è posizionato posteriormente tra il processo spinoso della V vertebra lombare e della I vertebra sacrale (fossa soprasacrale) e anteriormente al centro del bordo superiore della sinfisi pubica.

Dalla dimensione del coniugato esterno si può giudicare la dimensione del vero coniugato. La differenza tra il coniugato esterno e quello vero dipende dallo spessore del sacro, della sinfisi e dei tessuti molli. Lo spessore delle ossa e dei tessuti molli nelle donne è diverso, quindi la differenza tra la dimensione del coniugato esterno e quello vero non corrisponde sempre esattamente a 9 cm. Per caratterizzare lo spessore delle ossa, misurare la circonferenza dell'articolazione del polso e Indice di Solovyov(1/10 della circonferenza dell'articolazione del polso). Le ossa sono considerate sottili se la circonferenza dell'articolazione del polso è fino a 14 cm e spesse se la circonferenza dell'articolazione del polso è superiore a 14 cm. A seconda dello spessore delle ossa, a parità di dimensioni esterne del bacino, la sua interna le dimensioni possono essere diverse. Ad esempio, con un coniugato esterno di 20 cm e una circonferenza di Solovyov di 12 cm (indice di Solovyov - 1,2), dobbiamo sottrarre 8 cm da 20 cm e ottenere il valore del vero coniugato - 12 cm 14 cm, dobbiamo sottrarre 9 cm da 20 cm e a 16 cm sottrarre 10 cm: il vero coniugato sarà rispettivamente uguale a 9 e 10 cm. La dimensione del vero coniugato può essere giudicata dalla dimensione verticale di il rombo sacrale e la dimensione di Frank. Il vero coniugato può essere determinato più accuratamente dal coniugato diagonale.

Coniugato diagonale(conjugata diagonalis) è la distanza dal bordo inferiore della sinfisi al punto più prominente del promontorio del sacro (13 cm). Coniugato diagonale determinato durante un esame vaginale di una donna, che viene eseguito con una mano.

Dimensioni dell'uscita pelvica diritta- questa è la distanza tra la metà del bordo inferiore della sinfisi pubica e la punta del coccige. Durante l'esame, la donna incinta giace sulla schiena con le gambe divaricate e le articolazioni dell'anca e del ginocchio semipiegate. La misurazione viene effettuata con un misuratore pelvico. Questa misura, pari a 11 cm, è maggiore di 1,5 cm rispetto a quella reale a causa dello spessore dei tessuti molli. Pertanto, dalla cifra risultante di 11 cm è necessario sottrarre 1,5 cm e otteniamo la dimensione diretta dell'uscita dalla cavità pelvica, che è pari a 9,5 cm.

Dimensione trasversale dell'uscita pelvica- questa è la distanza tra le superfici interne delle tuberosità ischiatiche. La misurazione viene effettuata con un apposito pelvi o metro a nastro, che viene applicato non direttamente sulle tuberosità ischiatiche, ma sui tessuti che le ricoprono; pertanto, alle dimensioni risultanti di 9-9,5 cm, è necessario aggiungere 1,5-2 cm (spessore dei tessuti molli). Normalmente la dimensione trasversale è di 11 cm. Viene determinata nella posizione della donna incinta sulla schiena, con le gambe premute il più vicino possibile allo stomaco.

Dimensioni laterali del bacino– la distanza tra le spine iliache anterosuperiori e posterosuperiori dello stesso lato (14 cm), misurata con un bacino. Le dimensioni laterali devono essere simmetriche e almeno 14 cm. Con una coniugata laterale di 12,5 cm il parto è impossibile.

Angolo pelvico- questo è l'angolo tra il piano di ingresso del bacino e il piano orizzontale. Nella posizione eretta di una donna incinta, è pari a 45-50 0. Determinato utilizzando un dispositivo speciale: un misuratore dell'angolo del bacino.

Tecniche di esame ostetrico esterno (Leopold-Levitsky) è una palpazione sequenziale dell'utero, composta da una serie di tecniche specifiche. Il soggetto è in posizione supina. Il dottore si siede alla sua destra, di fronte a lei.

Primo appuntamento con visita ostetrica esterna. Il primo passo è determinare l'altezza del fondo uterino, la sua forma e la parte del feto situata nel fondo uterino. Per fare ciò, l'ostetrico posiziona le superfici palmari di entrambe le mani sull'utero in modo che ne coprano il fondo.

Secondo appuntamento della visita ostetrica esterna. Il secondo passo determina la posizione del feto nell'utero, la posizione e il tipo del feto. L'ostetrico abbassa gradualmente le mani dal fondo dell'utero ai lati destro e sinistro e, premendo con cura con i palmi e le dita sulle superfici laterali dell'utero, determina la parte posteriore del feto lungo la sua ampia superficie su un lato, e le piccole parti del feto (braccia, gambe) dall'altro. Questa tecnica consente di determinare il tono dell'utero e la sua eccitabilità, palpare i legamenti rotondi dell'utero, il loro spessore, dolore e posizione.

Terzo appuntamento della visita ostetrica esterna. La terza tecnica viene utilizzata per determinare la parte presentata del feto. La terza tecnica può determinare la mobilità della testa. Per fare ciò, coprire la parte presentata con una mano e determinare se si tratta della testa o dell'estremità pelvica, sintomo di votazione della testa del feto.

Quarto appuntamento della visita ostetrica esterna. Questa tecnica, che è complemento e continuazione della terza, permette di determinare non solo la natura della parte presentata, ma anche la posizione della testa rispetto all'ingresso nel bacino. Per eseguire questa tecnica, l'ostetrico sta di fronte alle gambe del candidato, posiziona le mani su entrambi i lati della parte inferiore dell'utero in modo che le dita di entrambe le mani sembrino convergere tra loro sopra il piano di ingresso del bacino e palpa la parte presentata. Questa tecnica, esaminata alla fine della gravidanza e durante il parto, determina il rapporto della parte presentata con i piani del bacino.

I suoni cardiaci fetali vengono ascoltati con uno stetoscopio, a partire dalla seconda metà della gravidanza, sotto forma di battiti ritmici e netti, ripetuti 120-160 volte al minuto. Nelle presentazioni cefaliche, il battito cardiaco si sente meglio sotto l'ombelico. In caso di presentazione podalica - sopra l'ombelico. SM. Malinowski ha proposto le seguenti regole per l'ascolto del battito cardiaco fetale:

con presentazione occipitale– vicino alla testa, sotto l'ombelico, dal lato rivolto alla schiena;

nelle viste posteriori– sul lato dell’addome lungo la linea ascellare anteriore;

con presentazione facciale– sotto l’ombelico dal lato dove si trova il seno (nella prima posizione – a destra, nella seconda – a sinistra);

in posizione trasversale– vicino all'ombelico, più vicino alla testa;

con presentazione podalica– sopra l’ombelico, vicino alla testa, dal lato verso cui è rivolta la parte posteriore del feto.

Esame interno (vaginale). eseguito con una mano (due dita, indice e medio, quattro - mezza mano, mano intera). L'esame interno consente di determinare la parte presentata, lo stato del canale del parto, osservare la dinamica della dilatazione cervicale durante il parto, il meccanismo di inserimento e avanzamento della parte presentata, ecc. Nelle donne in travaglio viene eseguito un esame vaginale al momento del ricovero nell'istituto ostetrico e dopo la rottura del liquido amniotico. In futuro, l'esame vaginale verrà eseguito solo quando indicato. L'esame vaginale delle donne incinte e delle donne in travaglio è un intervento serio che deve essere eseguito nel rispetto di tutte le regole di asepsi e antisettiche.

Inizia la ricerca interna dall'esame dei genitali esterni (crescita dei peli, sviluppo, gonfiore della vulva, vene varicose), del perineo (sua altezza, rigidità, presenza di cicatrici) e del vestibolo della vagina. Inserito nella vagina falangi del medio e dell'indice ed esaminarlo (larghezza del lume e lunghezza, piegatura ed estensibilità delle pareti vaginali, presenza di cicatrici, tumori, setti e altre condizioni patologiche). Quindi viene trovata la cervice e vengono determinate la sua forma, dimensione, consistenza, grado di maturità, accorciamento, ammorbidimento, posizione lungo l'asse longitudinale del bacino e pervietà della faringe per il dito. Durante l'esame durante il travaglio, vengono valutati il grado di levigatezza della cervice (conservata, accorciata, levigata), il grado di apertura della faringe in centimetri e le condizioni dei bordi della faringe (molli o densi, spessi o sottili). determinato. Nelle donne in travaglio, l'esame vaginale determina le condizioni della vescica fetale (integrità, perdita di integrità, grado di tensione, quantità di acqua nella parte anteriore). Determinare la parte presentata (glutei, testa, gambe), dove si trovano (sopra l'ingresso nella piccola pelvi, all'ingresso con un segmento piccolo o grande, nella cavità, all'uscita pelvica). I punti di identificazione sulla testa sono suture, fontanelle e all'estremità pelvica: l'osso sacro e il coccige. La palpazione della superficie interna delle pareti pelviche consente di identificare la deformazione delle sue ossa, delle esostosi e di giudicare la capacità del bacino. Al termine dello studio, se la parte presentante è alta, misurare la diagonale coniugata (conjugata diagonalis), la distanza tra il promontorio e il bordo inferiore della sinfisi (normalmente 13 cm). Per fare ciò, con le dita inserite nella vagina, si cerca di raggiungere il promontorio e di toccarlo con l'estremità del dito medio, si porta l'indice della mano libera sotto il bordo inferiore della sinfisi e si segna sulla mano il punto che entra direttamente in contatto con il bordo inferiore dell'arco pubico. Quindi rimuovere le dita dalla vagina e lavarle. L'assistente misura la distanza segnata sulla mano con un nastro centimetrico o un misuratore dell'anca. Dalla dimensione del coniugato diagonale si può giudicare la dimensione del vero coniugato. Se l'indice di Solovyov (0,1 dalla circonferenza di Solovyov) è fino a 1,4 cm, dalla dimensione della diagonale coniugata vengono sottratti 1,5 cm e se è superiore a 1,4 cm, vengono sottratti 2 cm.

INDAGINE SU UNA DONNA IN GRAVIDANZA E IN PARTO

Un sondaggio su una donna incinta e una donna in travaglio viene effettuato secondo un piano specifico. L'indagine si compone di una parte generale e di una parte speciale. Tutti i dati ottenuti vengono inseriti nella cartella clinica o nella storia delle nascite della donna incinta.

Anamnesi generale

-Dettagli del passaporto : cognome, nome, patronimico, età, luogo di lavoro e professione, luogo di nascita e residenza.

-Ragioni che hanno costretto una donna a cercare aiuto medico (denunce, contestazioni).

-Condizioni di lavoro e di vita.

-Ereditarietà e malattie pregresse. Le malattie ereditarie (tubercolosi, sifilide, malattie mentali e oncologiche, gravidanze multiple, ecc.) Sono interessanti perché possono avere un effetto negativo sullo sviluppo del feto, così come l'intossicazione, in particolare l'alcolismo e la tossicodipendenza nei genitori. È importante ottenere informazioni su tutte le malattie infettive e non infettive e sugli interventi chirurgici subiti nella prima infanzia, durante la pubertà e l'età adulta, il loro decorso, i metodi e i tempi del trattamento. Anamnesi allergica. Precedenti trasfusioni di sangue.

Anamnesi speciale

-Funzione mestruale: il momento dell'inizio del menarca e dell'inizio delle mestruazioni, il tipo e la natura delle mestruazioni (ciclo di 3 o 4 settimane, durata, quantità di sangue perso, presenza di dolore, ecc.); le mestruazioni sono cambiate dopo l'inizio dell'attività sessuale, del parto, dell'aborto; data dell'ultima mestruazione normale.

-Funzione secretoria : la natura delle perdite vaginali, la sua quantità, colore, odore.

-Funzione sessuale: a che età hai iniziato l'attività sessuale, che tipo di matrimonio, durata del matrimonio, periodo dall'inizio dell'attività sessuale all'inizio della prima gravidanza, ora dell'ultimo rapporto sessuale.

- Età e salute del marito.

-Funzione riproduttiva (generativa). In questa parte dell'anamnesi vengono raccolte informazioni dettagliate sulle gravidanze precedenti in ordine cronologico, qual è la gravidanza attuale, il decorso delle gravidanze precedenti (si sono verificate tossicosi, gestosi, malattie del sistema cardiovascolare, reni, fegato e altri organi) , le loro complicazioni e il loro esito. La presenza di queste malattie in passato spinge una donna a essere monitorata particolarmente da vicino durante la gravidanza in corso. È necessario ottenere informazioni dettagliate sull'andamento degli aborti, su ogni parto (durata del travaglio, interventi chirurgici, sesso, peso, crescita del feto, condizioni alla nascita, durata della degenza nell'ospedale di maternità) e sul periodo postpartum, complicanze, metodi e tempi del loro trattamento.

-Malattie ginecologiche pregresse :tempo di insorgenza, durata della malattia, trattamento ed esito

-Il corso di questa gravidanza (per trimestre):

- 1° trimestre (fino a 12 settimane) – malattie generali, complicazioni della gravidanza (tossicosi, minaccia di aborto, ecc.), la data della prima visita alla clinica prenatale e l'età gestazionale stabilita alla prima visita.

2o trimestre (13-28 settimane) - malattie generali e complicazioni durante la gravidanza, aumento di peso, valori della pressione sanguigna, risultati dei test, data del primo movimento fetale.

3 trimestre (29 – 40 settimane) – aumento di peso complessivo durante la gravidanza, sua uniformità, risultati delle misurazioni della pressione sanguigna e degli esami del sangue e delle urine, malattie e complicanze della gravidanza. Motivi del ricovero.

Determinazione della data di scadenza o dell'età gestazionale

ESAME OBIETTIVO GENERALE

Viene effettuato uno studio obiettivo generale per identificare le malattie degli organi e sistemi più importanti che possono complicare il corso della gravidanza e del parto. A sua volta, la gravidanza può causare esacerbazione di malattie esistenti, scompenso, ecc. Un esame obiettivo viene effettuato secondo le regole generalmente accettate, iniziando con una valutazione delle condizioni generali, misurazione della temperatura, esame della pelle e delle mucose visibili. Successivamente vengono esaminati i sistemi circolatorio, respiratorio, digestivo, urinario, nervoso ed endocrino.

VISITA OSTETRICA SPECIALE

La visita ostetrica speciale comprende tre sezioni principali: esame ostetrico esterno, esame ostetrico interno e ulteriori metodi di ricerca .

ESAME OSTETRICO ESTERNO

L'esame ostetrico esterno viene effettuato mediante ispezione, misurazione, palpazione e auscultazione.

Ispezione permette di individuare la corrispondenza della tipologia della donna incinta alla sua età. Allo stesso tempo, viene prestata attenzione all'altezza, al fisico, alle condizioni della pelle, al tessuto sottocutaneo, alle ghiandole mammarie e ai capezzoli della donna. Particolare attenzione viene prestata alle dimensioni e alla forma dell'addome, alla presenza di cicatrici della gravidanza (strie gravidarum) e all'elasticità della pelle.

Esame pelvicoè importante in ostetricia perché la sua struttura e dimensione hanno un'influenza decisiva sul decorso e sull'esito del parto. Una pelvi normale è una delle condizioni principali per il corretto decorso del travaglio. Le deviazioni nella struttura del bacino, in particolare una diminuzione delle sue dimensioni, complicano il corso del travaglio o gli presentano ostacoli insormontabili. Il bacino viene esaminato mediante ispezione, palpazione e misurazione delle sue dimensioni. Durante l'esame, prestare attenzione all'intera area pelvica, ma dare particolare importanza al rombo lombosacrale (Diamante Michaelis). Il rombo di Michaelis è una forma nell'area sacrale che ha i contorni di un'area a forma di diamante. L'angolo superiore del rombo corrisponde al processo spinoso della V vertebra lombare, quello inferiore - all'apice del sacro (l'origine dei muscoli gluteo massimo), gli angoli laterali - alla spina superoposteriore delle ossa iliache. In base alla forma e alle dimensioni del rombo è possibile valutare la struttura del bacino osseo e rilevarne il restringimento o la deformazione, cosa di grande importanza nella gestione del parto. Con un bacino normale, il rombo corrisponde alla forma di un quadrato. Le sue dimensioni: diagonale orizzontale il rombo è 10-11 cm, verticale- 11 cm. Con diversi restringimenti del bacino, le diagonali orizzontale e verticale saranno di dimensioni diverse, con conseguente modifica della forma del rombo.

Dalle dimensioni esterne della grande pelvi si può giudicare la dimensione e la forma della piccola pelvi. Il bacino viene misurato utilizzando un misuratore pelvico. Solo alcune misurazioni (uscita pelvica e misurazioni aggiuntive) possono essere effettuate con un metro a nastro. Di solito vengono misurate quattro dimensioni del bacino: tre trasversali e una diritta. Il soggetto è in posizione supina, l'ostetrico si siede al suo fianco e lo fronteggia.

Distancia spinarum - la distanza tra i punti più distanti delle spine iliache anteriori superiori (spina iliaca anteriore superiore) è di 25-26 cm.

Distantia cristarum - la distanza tra i punti più distanti delle creste iliache (crista ossis ilei) è di 28-29 cm.

Distantia trocanterica - la distanza tra i grandi trocanteri dei femori (trocantere maggiore) è di 31-32 cm.

Coniugato esterno (coniugato esterno) - la distanza tra il processo spinoso della V vertebra lombare e il bordo superiore della sinfisi pubica è di 20-21 cm. Per misurare il coniugato esterno, il soggetto si gira su un fianco, piega la gamba sottostante all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio, e estende la gamba sovrastante. Il pulsante del misuratore pelvico è posizionato posteriormente tra il processo spinoso della V vertebra lombare e della I vertebra sacrale (fossa soprasacrale) e anteriormente al centro del bordo superiore della sinfisi pubica. Dalla dimensione del coniugato esterno si può giudicare la dimensione del vero coniugato. La differenza tra il coniugato esterno e quello vero dipende dallo spessore del sacro, della sinfisi e dei tessuti molli. Lo spessore delle ossa e dei tessuti molli nelle donne è diverso, quindi la differenza tra la dimensione del coniugato esterno e quello vero non sempre corrisponde esattamente a 9 cm. Per caratterizzare lo spessore delle ossa si utilizza la misurazione della circonferenza delle ossa articolazione del polso e indice di Solovyov (1/10 della circonferenza dell'articolazione del polso). Le ossa sono considerate sottili se la circonferenza dell'articolazione del polso è fino a 14 cm e spesse se la circonferenza dell'articolazione del polso è superiore a 14 cm. A seconda dello spessore delle ossa, a parità di dimensioni esterne del bacino, la sua interna le dimensioni possono essere diverse. Ad esempio, con un coniugato esterno di 20 cm e una circonferenza di Solovyov di 12 cm (indice di Solovyov - 1,2), dobbiamo sottrarre 8 cm da 20 cm e ottenere il valore del vero coniugato - 12 cm 14 cm, dobbiamo sottrarre 9 cm da 20 cm, e a 16 cm, sottrarre 10 cm, - il vero coniugato sarà rispettivamente uguale a 9 e 10 cm.

È possibile giudicare la dimensione del vero coniugato secondo la dimensione verticale del rombo sacrale E Dimensione del franco. Il vero coniugato può essere determinato in modo più accurato lungo la diagonale coniugata .

Coniugato diagonale (coniugata diagonalis) chiamano la distanza dal bordo inferiore della sinfisi al punto più prominente del promontorio sacrale (13 cm). Il coniugato diagonale viene determinato durante un esame vaginale di una donna, che viene eseguito con una mano.

Dimensioni dell'uscita pelvica diritta - questa è la distanza tra la metà del bordo inferiore della sinfisi pubica e la punta del coccige. Durante l'esame, la donna incinta giace sulla schiena con le gambe divaricate e le articolazioni dell'anca e del ginocchio semipiegate. La misurazione viene effettuata con un misuratore pelvico. Questa misura, pari a 11 cm, è maggiore di 1,5 cm rispetto a quella reale a causa dello spessore dei tessuti molli. Pertanto, dalla cifra risultante di 11 cm è necessario sottrarre 1,5 cm e otteniamo la dimensione diretta dell'uscita dalla cavità pelvica, che è pari a 9,5 cm.

Dimensione trasversale dell'uscita pelvica - questa è la distanza tra le superfici interne delle tuberosità ischiatiche. La misurazione viene effettuata con un apposito pelvi o metro a nastro, che viene applicato non direttamente sulle tuberosità ischiatiche, ma sui tessuti che le ricoprono; pertanto, alle dimensioni risultanti di 9-9,5 cm, è necessario aggiungere 1,5-2 cm (spessore dei tessuti molli). Normalmente la dimensione trasversale è di 11 cm. Viene determinata nella posizione della donna incinta sulla schiena, con le gambe premute il più vicino possibile allo stomaco.

Dimensioni pelviche oblique devono essere misurati con bacino obliquo. Per identificare l'asimmetria pelvica, vengono misurate le seguenti dimensioni oblique: la distanza dalla colonna vertebrale anterosuperiore di un lato alla colonna vertebrale posterosuperiore dell'altro lato (21 cm); dalla metà del bordo superiore della sinfisi alle spine posterosuperiori destra e sinistra (17,5 cm) e dalla fossa sopracrociata alle spine anterosuperiori destra e sinistra (18 cm). Le dimensioni oblique di un lato vengono confrontate con le corrispondenti dimensioni oblique dell'altro. Con una struttura pelvica normale, le dimensioni oblique accoppiate sono le stesse. Una differenza maggiore di 1 cm indica un'asimmetria pelvica.

Dimensioni laterali del bacino – la distanza tra le spine iliache anterosuperiori e posterosuperiori dello stesso lato (14 cm), misurata con un bacino. Le dimensioni laterali devono essere simmetriche e almeno 14 cm. Con una coniugata laterale di 12,5 cm il parto è impossibile.

Angolo pelvico - questo è l'angolo tra il piano di ingresso del bacino e il piano orizzontale. Nella posizione eretta di una donna incinta, è 45-50° . Determinato utilizzando un dispositivo speciale: un misuratore dell'angolo del bacino.

Nella seconda metà della gravidanza e durante il parto, la testa, la schiena e le piccole parti (arti) del feto vengono determinate mediante palpazione. Più lunga è la gravidanza, più chiara sarà la palpazione delle parti del feto. Le tecniche di esame ostetrico esterno (Leopold-Levitsky) sono la palpazione sequenziale dell'utero, costituita da una serie di tecniche specifiche. Il soggetto è in posizione supina. Il dottore si siede alla sua destra, di fronte a lei.

Primo appuntamento per visita ostetrica esterna. Il primo passo è determinare l'altezza del fondo uterino, la sua forma e la parte del feto situata nel fondo uterino. Per fare ciò, l'ostetrico posiziona le superfici palmari di entrambe le mani sull'utero in modo che ne coprano il fondo.

Secondo appuntamento della visita ostetrica esterna. Il secondo passo determina la posizione del feto nell'utero, la posizione e il tipo del feto. L'ostetrico abbassa gradualmente le mani dal fondo dell'utero ai lati destro e sinistro e, premendo con cura con i palmi e le dita sulle superfici laterali dell'utero, determina la parte posteriore del feto lungo la sua ampia superficie su un lato, e le piccole parti del feto (braccia, gambe) dall'altro. Questa tecnica consente di determinare il tono dell'utero e la sua eccitabilità, palpare i legamenti rotondi dell'utero, il loro spessore, dolore e posizione.

Terzo appuntamento della visita ostetrica esterna. La terza tecnica viene utilizzata per determinare la parte presentata del feto. La terza tecnica può determinare la mobilità della testa. Per fare ciò, coprire la parte presentata con una mano e determinare se si tratta della testa o dell'estremità pelvica, sintomo di votazione della testa del feto.

Quarto appuntamento della visita ostetrica esterna. Questa tecnica, che è complemento e continuazione della terza, permette di determinare non solo la natura della parte presentata, ma anche la posizione della testa rispetto all'ingresso nel bacino. Per eseguire questa tecnica, l'ostetrico sta di fronte alle gambe del candidato, posiziona le mani su entrambi i lati della parte inferiore dell'utero in modo che le dita di entrambe le mani sembrino convergere tra loro sopra il piano di ingresso del bacino e palpa la parte presentata. Quando esaminato alla fine della gravidanza e durante il parto, questa tecnica determina il rapporto della parte presentata con i piani del bacino. Durante il parto è importante scoprire in quale piano del bacino si trova la testa con la sua circonferenza maggiore o segmento maggiore. Il segmento grande della testa è il più grande la parte che passa attraverso l'ingresso del bacino in una determinata presentazione. Con una presentazione occipitale della testa, il bordo del suo segmento grande passerà lungo la linea della piccola dimensione obliqua, con una presentazione cefalica anteriore - lungo la linea della sua dimensione diretta, con una presentazione frontale - lungo la linea della grande dimensione obliqua, con una presentazione facciale - lungo la linea della dimensione verticale. Il segmento piccolo della testa è qualsiasi parte della testa situata al di sotto del segmento grande.

Il grado di inserimento della testa di un segmento grande o piccolo viene giudicato dai dati della palpazione. Durante la quarta tecnica esterna, le dita vengono spostate più in profondità e scivolano verso l'alto lungo la testa. Se le mani si uniscono, la testa è un segmento largo all'ingresso del bacino o è infossata più in profondità, se le dita divergono, la testa è un segmento piccolo all'ingresso. Se la testa si trova nella cavità pelvica, non può essere determinata con metodi esterni.

I suoni cardiaci fetali vengono ascoltati con uno stetoscopio, a partire dalla seconda metà della gravidanza, sotto forma di battiti ritmici e chiari ripetuti 120-160 volte al minuto. Nelle presentazioni cefaliche, il battito cardiaco si sente meglio sotto l'ombelico. In caso di presentazione podalica - sopra l'ombelico.

SM. Malinowski ha proposto le seguenti regole per l'ascolto del battito cardiaco fetale:

In caso di presentazione occipitale - vicino alla testa, sotto l'ombelico, sul lato rivolto verso la schiena, nelle viste posteriori - sul lato dell'addome lungo la linea ascellare anteriore,

In caso di presentazione facciale - sotto l'ombelico sul lato dove si trova il seno (nella prima posizione - a destra, nella seconda - a sinistra),

In posizione trasversale - vicino all'ombelico, più vicino alla testa,

Quando viene presentato con l'estremità pelvica - sopra l'ombelico, vicino alla testa, sul lato verso cui è rivolta la parte posteriore del feto.

La dinamica del battito cardiaco fetale viene studiata utilizzando il monitoraggio e gli ultrasuoni.

ESAME INTERNO (VAGINALE).

L'esame ostetrico interno viene eseguito con una mano (due dita, indice e medio, quattro mezze mani, mano intera). L'esame interno consente di determinare la parte presentata, lo stato del canale del parto, osservare la dinamica della dilatazione cervicale durante il parto, il meccanismo di inserimento e avanzamento della parte presentata, ecc. Nelle donne in travaglio viene eseguito un esame vaginale al momento del ricovero nell'istituto ostetrico e dopo la rottura del liquido amniotico. In futuro, l'esame vaginale verrà eseguito solo quando indicato. Questa procedura consente l'identificazione tempestiva delle complicanze durante il travaglio e la fornitura di assistenza. L'esame vaginale delle donne incinte e delle donne in travaglio è un intervento serio che deve essere eseguito nel rispetto di tutte le regole di asepsi e antisettiche.

L'esame interno inizia con l'esame dei genitali esterni (crescita dei peli, sviluppo, gonfiore della vulva, vene varicose), del perineo (altezza, rigidità, presenza di cicatrici) e del vestibolo della vagina. Le falangi del medio e dell'indice vengono inserite nella vagina ed esaminate (larghezza e lunghezza del lume, ripiegamento ed estensibilità delle pareti vaginali, presenza di cicatrici, tumori, setti e altre condizioni patologiche). Quindi viene trovata la cervice e vengono determinate la sua forma, dimensione, consistenza, grado di maturità, accorciamento, ammorbidimento, posizione lungo l'asse longitudinale del bacino e pervietà della faringe per il dito. Durante l'esame durante il travaglio, viene determinato il grado di levigatezza della cervice (conservato, accorciato, levigato), il grado di apertura della faringe in centimetri, la condizione dei bordi della faringe (morbidi o densi, spessi o sottili). Nelle donne in travaglio, l'esame vaginale determina le condizioni della vescica fetale (integrità, perdita di integrità, grado di tensione, quantità di acqua nella parte anteriore). Determinare la parte presentata (glutei, testa, gambe), dove si trovano (sopra l'ingresso nella piccola pelvi, all'ingresso con un segmento piccolo o grande, nella cavità, all'uscita pelvica). I punti di identificazione sulla testa sono suture, fontanelle e all'estremità pelvica: l'osso sacro e il coccige. La palpazione della superficie interna delle pareti pelviche consente di identificare la deformazione delle sue ossa, delle esostosi e di giudicare la capacità del bacino. Al termine dello studio, se la parte presentante è alta, misurare la diagonale coniugata (conjugata diagonalis), la distanza tra il promontorio e il bordo inferiore della sinfisi (normalmente 13 cm). Per fare ciò, con le dita inserite nella vagina, si cerca di raggiungere il promontorio e di toccarlo con l'estremità del dito medio; si porta l'indice della mano libera sotto il bordo inferiore della sinfisi e lo si posiziona sulla passalo direttamente entra in contatto con il bordo inferiore dell'arco pubico. Quindi rimuovere le dita dalla vagina e lavarle. L'assistente misura la distanza segnata sulla mano con un nastro centimetrico o un misuratore dell'anca. Dalla dimensione del coniugato diagonale si può giudicare la dimensione del vero coniugato. Se Indice di Solovyov(0,1 dalla circonferenza di Solovyov) a 1,4 cm, quindi sottrarre 1,5 cm dalla dimensione della diagonale coniugata e, se superiore a 1,4 cm, sottrarre 2 cm.

Determinazione della posizione della testa del feto durante il travaglio

A primo grado di estensione della testa (inserimento anterocefalico) la circonferenza della quale la testa passerà attraverso la cavità pelvica corrisponde alla sua dimensione diretta. Questo cerchio è il segmento grande quando viene inserito anteriormente.

A secondo grado di estensione (inserimento frontale) la circonferenza maggiore della testa corrisponde alla grande dimensione obliqua. Questo cerchio costituisce un grosso segmento della testa quando è inserito frontalmente.

A terzo grado di estensione della testa (inserimento facciale) il cerchio più grande è quello corrispondente alla dimensione “verticale”. Questo cerchio corrisponde al segmento grande della testa quando è inserita frontalmente.

Determinazione del grado di inserimento della testa del feto durante il travaglio

La base per determinare l'altezza della testa durante l'esame vaginale è la capacità di determinare la relazione tra il polo inferiore della testa e la linea interspinale.

Testa sopra l'ingresso pelvico: Quando premi delicatamente verso l'alto con il dito, la testa si allontana e ritorna nella sua posizione originale. L'intera superficie anteriore del sacro e la superficie posteriore della sinfisi pubica sono accessibili alla palpazione.

La testa è un piccolo segmento all'ingresso del bacino: il polo inferiore della testa è determinato 3-4 cm sopra la linea interspinale o al suo livello, la cavità sacrale è libera per 2/3. La superficie posteriore della sinfisi pubica è palpabile nelle sezioni inferiore e media.

Testa nella cavità pelvica: il polo inferiore della testa è 4-6 cm al di sotto della linea interspinalis, le spine ischiatiche non sono definite, quasi tutta la cavità sacrale è riempita dalla testa. La superficie posteriore della sinfisi pubica non è accessibile alla palpazione.

Testa sul pavimento pelvico: la testa riempie l'intera cavità sacrale, compresa l'area del coccige, si possono palpare solo i tessuti molli; le superfici interne dei punti di identificazione ossea sono di difficile accesso per la ricerca.

Tecniche per l'esame ostetrico esterno. Tecniche Leopold-Levitsky.

Bersaglio: determinare la posizione del feto nella cavità uterina

Indicazioni: vengono utilizzati per l'esame obiettivo delle donne incinte nella seconda metà della gravidanza e per l'esame delle donne in travaglio (parto).

Controindicazioni: minaccia di aborto spontaneo

Tecnica di manipolazione:

1) Spiegare lo scopo e come viene eseguita questa manipolazione (sequenza della prossima procedura)

2) Alleviare lo stress emotivo e mentale

3) Posizionare la donna incinta (madre in travaglio) su un divano coperto con un lenzuolo pulito

4) Le mani dell'esaminatore vengono trattate con disinfettante. soluzione

5) L'esaminatore sta alla destra della donna incinta (madre in travaglio).

6) Quando si palpa l'addome, vengono utilizzate quattro tecniche Leopold-Levitsky in sequenza:

Primo ricevimento di Leopold Levitsky: permette di determinare l'altezza del fondo uterino e la parte del feto che si trova nel fondo uterino. A questo scopo, i palmi di entrambe le mani vengono posizionati sul fondo dell'utero, le dita vengono avvicinate e, con una leggera pressione verso il basso, palpano e determinano il livello del fondo dell'utero, nonché la parte del fondo dell'utero. feto situato nel fondo dell'utero.

Secondo appuntamento. Serve a determinare la posizione del feto e il suo tipo. Entrambe le mani sono posizionate sulle superfici laterali dell'utero. La palpazione di parti del feto viene eseguita alternativamente, prima con una mano, poi con l'altra. Pertanto, nella seconda fase, viene determinata la posizione del feto. In posizione longitudinale, la parte posteriore è determinata da un lato e le piccole parti dall'altro. Il secondo passo è determinare la posizione e il tipo del feto in base alla posizione della schiena.

Terzo ricevimento. Utilizzato per determinare la parte presentata del feto. Per fare ciò, il palmo aperto della mano destra si trova sopra la sinfisi e copre la parte presentata del feto situata sopra l'ingresso del bacino. Con una presentazione cefalica, la testa è definita come una parte rotonda e densa. Con la testa posizionata in modo mobile sopra l'ingresso del bacino, il suo movimento è chiaramente percepibile. Questa parte del feto nasce per prima. Con la presentazione podalica viene determinata una parte ampia senza contorni chiari

Quarto ricevimento. Completa il terzo e chiarisce il livello di prestigio della parte che presenta. Il soggetto è rivolto verso gli arti inferiori della donna incinta. I palmi di entrambe le mani sono posizionati sul segmento inferiore dell'utero a destra e a sinistra, le estremità delle dita determinano il rapporto della parte presentata con l'ingresso nella piccola pelvi e l'altezza eretta di questa parte presentata rispetto a la cavità pelvica: sopra l'ingresso della pelvi, all'ingresso della piccola pelvi, nella cavità della piccola pelvi

7) Valutazione dei risultati ottenuti: sono state determinate l'altezza del fondo uterino, la posizione, la posizione, l'aspetto, la presentazione

8) Possibili complicanze: Sindrome da compressione della vena cava inferiore. La prevenzione di questa complicanza consiste nel non lasciare la donna incinta (madre in travaglio) sulla schiena per lungo tempo.

Lo studente stabilisce la presentazione podalica del feto con la prima, seconda, terza e quarta modalità di esame esterno: culatta pura, podalica mista, presentazione di gamba

Lo studente determina la posizione trasversale del feto in base alla forma dell'utero e all'assenza della parte presentata sopra l'ingresso del bacino

La posizione del feto è determinata dalla posizione della testa: testa a sinistra - I posizione, a destra - II posizione

La parte posteriore del feto può essere posizionata sia davanti che dietro, sia sopra che sotto

Appunti:

Le presentazioni podaliche sono longitudinali, ma il decorso del travaglio e l'esito sono sfavorevoli per la madre e il feto. La questione del parto viene decisa dal medico individualmente per ciascuna donna.

Se il feto a termine è in posizione trasversale, viene sempre eseguito un taglio cesareo.

(tecniche secondo Leopold - Levitsky)

Obiettivi:

Determinare la posizione, la posizione, la presentazione del feto; il rapporto tra la parte presentata e l'ingresso del bacino.

L'esame ostetrico esterno viene effettuato a partire dalla 20a settimana.

1. Risorse materiali:

§ Pannolino.

§ Asciugamano.

§ Soluzione disinfettante.

§ Stracci da lavorazione.

§ Divano.

2.1 Preparazione per la procedura:

o Libera lo stomaco dai vestiti.

2.2 Esecuzione della procedura:

Scopo del primo appuntamento: determinare l'altezza del fondo uterino e la parte del feto situata nel suo fondo.

· Posizionare le superfici palmari di entrambe le mani sull'utero in modo che ne coprano saldamente il fondo; e le dita erano una di fronte all'altra.

· Premendo delicatamente verso il basso, determinare il livello del fondo dell'utero, dal quale si può giudicare lo stadio della gravidanza. Usa le dita per determinare la grande parte del feto situata nel fondo dell'utero. Si può presumere che il feto sia in fase di presentazione (se nel fondo dell'utero sono visibili le natiche, ciò significa che la parte che si presenta è la testa).

Scopo del secondo ricevimento: determinare la posizione del feto, posizione, tipo di posizione.

· Muovere entrambe le mani dal fondo dell'utero ai lati destro e sinistro fino al livello dell'ombelico e sotto.

· Determinare in quale direzione sono rivolte la parte posteriore e le piccole parti del feto (premere con cautela con i palmi e le dita di entrambe le mani sulle pareti laterali dell'utero; palpare alternativamente con la mano destra e sinistra). Quando il feto è posizionato longitudinalmente, da un lato si palpa la schiena e dall'altro si palpano piccole parti del feto.

· Il dorso si definisce al tatto come una superficie ampia, liscia, densa, uniforme, senza sporgenze.

· Piccole parti del frutto si individuano sul lato opposto sotto forma di piccoli tubercoli mobili. A volte si avvertono rapidi movimenti a scatti degli arti.

· Schienale a sinistra – 1a posizione, schienale a destra – 2a posizione.

Scopo del terzo ricevimento: determinare la presentazione del feto.

· Eseguito con una mano (solitamente la destra).

· Posiziona la mano destra appena sopra la sinfisi pubica in modo che il pollice sia su un lato e le altre quattro dita sull'altro lato del segmento inferiore dell'utero.

· Con un movimento lento e attento, immergere in profondità le dita e coprire la parte del feto situata sopra l'utero (parte presentante).

· La testa sembra una parte grande, rotonda e compatta, mentre i glutei sembrano una parte grande e morbida.

· Questa tecnica può determinare il sintomo della calvizie della testa. Per fare ciò, usa spinte brevi e leggere per provare a muovere la testa da destra a sinistra e viceversa. Quanto più alta è la testa sopra l'ingresso del bacino, tanto più chiara è la votazione. Il sintomo del ballottaggio non è determinato se è presente l'estremità pelvica del feto.

Scopo del quarto ricevimento: determinare la relazione tra la parte di presentazione e l'ingresso nella pelvi (con presentazione cefalica).

· Posizionarsi di fronte ai piedi della donna incinta o della donna in travaglio.

· Posizionare i palmi di entrambe le mani sul segmento inferiore dell'utero a destra ea sinistra, con le estremità delle dita che raggiungono la sinfisi.

· Gradualmente, spostando le mani tra la parte presentata e il piano d'ingresso della piccola pelvi, chiarire la natura della parte presentata e la sua posizione.

· Le dita convergono - la testa è sopra l'ingresso della piccola pelvi, le dita non convergono e si trovano ad angolo ottuso - la testa è premuta contro l'ingresso della piccola pelvi.

Ascoltare e contare il battito cardiaco fetale

Tenendo conto della posizione del feto nell'utero

Obiettivi:

Determinare i suoni cardiaci fetali;

Determinare le condizioni del feto.

1. Risorse materiali:

§ Pannolino.

§ Asciugamano.

§ Stetoscopio ostetrico.

§Cronometro.

§ Divano.

§ Soluzione disinfettante.

§ Stracci da lavorazione.

2. Metodologia per l'esecuzione dei servizi medici.

2.1 Preparazione per la procedura:

o Ottenere il consenso informato del paziente per la procedura.

o Lavati le mani; stendi un pannolino sul divano, invita la donna incinta a sdraiarsi sulla schiena, piega le gambe alle articolazioni dell'anca e del ginocchio (per rilassare i muscoli addominali).

o Libera lo stomaco dai vestiti.

o Stare sul lato destro di fronte al paziente.

2.2 Esecuzione della procedura:

· Innanzitutto, condurre un esame ostetrico esterno per determinare la posizione, la posizione e la presentazione del feto.

· Ascoltare i suoni cardiaci con uno stetoscopio (posizionare lo stetoscopio con un ampio imbuto perpendicolare allo stomaco e l'orecchio all'altra estremità dello stetoscopio, dopodiché la mano deve essere rimossa; premere saldamente lo stetoscopio sullo stomaco) . Posizionare lo stetoscopio sul lato dell'addome rivolto verso la parte posteriore del feto, più vicino alla testa (a seconda della posizione e della presentazione del feto):

Con presentazione occipitale: 1a posizione – a sinistra, sotto l'ombelico; 2a posizione – a destra, sotto l'ombelico;

Con presentazione podalica: 1a posizione – a sinistra, sopra l'ombelico; 2a posizione – a destra, sopra l'ombelico;

In posizione trasversale: a livello dell'ombelico più vicino alla testa del feto;

Durante la gravidanza multipla: udito chiaramente in diverse parti dell'utero con frequenze diverse;

Durante il parto, quando la testa scende nella cavità pelvica: udibile

più vicino alla sinfisi, quasi lungo la linea mediana dell'addome

· I suoni cardiaci vengono uditi sotto forma di battiti ritmici in media 130 - 140 volte al minuto. La frequenza cardiaca fetale normale è compresa tra 120 e 160 battiti/min. Per contare la frequenza cardiaca fetale, avviare il cronometro per 30 secondi. Moltiplicare il risultato per 2.

· Al termine della manipolazione, disinfettare il posto di lavoro. Lavati e asciugati le mani. Registrare i dati ricevuti.

Bersaglio: valutazione dello sviluppo fisiologico.

Attrezzatura:

· Poltrona ginecologica.

· Guanti sterili.

· Fantasma ostetrico-ginecologico.

· Fantasma del seno.

· Misuratore di altezza.

· Bilance mediche.

1. Spiegare alla donna incinta la necessità di questo esame.

2. Chiedi alla donna incinta di spogliarsi.

3. Misurare e ispezionare in sequenza:

peso corporeo

· fisico

dimensioni esterne del bacino

· colori della pelle

· pigmentazione

cambiamenti patologici

colore delle mucose

· sviluppo delle ghiandole mammarie e della forma del capezzolo

forme della pancia

· forme pelviche

Rombo di Michaelis

· modello di crescita dei peli sul pube e su altre parti del corpo

4. Registra i risultati nella tua cartella clinica.

4.2. Algoritmo per l'esame ostetrico esterno (tecniche di Leopold-Levitsky)

Bersaglio: esame ostetrico esterno di una donna incinta utilizzando quattro tecniche ostetriche e registrato nella cartella clinica individuale della donna incinta.

Attrezzatura:

Divano;

Tela cerata;

Carta individuale per una donna incinta.

Metodo di esecuzione:

1. Spiegare alla donna incinta la necessità di questo studio.

2. Trattare il divano con uno straccio inumidito con una soluzione di cloramina all'1%.

3. Stendi un pannolino pulito.

4. Chiedi alla donna incinta di spogliarsi.

5. Distendere la donna incinta sulla schiena con le gambe dritte.

6. Sedersi sul lato destro del divano di fronte alla donna incinta.

№ 1 № 2 № 3 № 4

7. Effettuare il primo appuntamento e determinare l'altezza del fondo uterino e la parte del feto che si trova nel fondo uterino. Posizionare i palmi di entrambe le mani sul fondo dell'utero, con le estremità delle dita dirette l'una verso l'altra, ma senza toccarsi. Determinare l'altezza del fondo dell'utero in relazione al processo xifoideo o ombelico e la parte del feto situata nel fondo dell'utero.

8. Utilizzando la seconda tecnica, determinare posizione, posizione e aspetto del feto nella cavità uterina. Muovi le mani dal fondo dell'utero alle superfici laterali dell'utero (approssimativamente al livello dell'ombelico). Usa le superfici palmari delle mani per palpare le parti laterali dell'utero. Determina la posizione della schiena (superficie liscia e piana senza sporgenze) e delle piccole parti (braccia e gambe) e trai una conclusione.

9. Effettuare la terza ricezione e determinare la parte che presenta il feto all'ingresso del bacino. Esegui la tecnica con una mano destra, mentre muovi il pollice il più lontano possibile dalle altre quattro. Afferrare la parte presentata tra il pollice e il medio sopra il piano di ingresso della piccola pelvi e determinare se si tratta della testa o dell'estremità pelvica. Se c'è la testa si determina il sintomo dello scrutinio.

10. Esegui la quarta tecnica, che determina la natura della parte presentata e la sua posizione rispetto ai piani del bacino. Per eseguire questa tecnica, l'ostetrica si gira verso i piedi della donna incinta. Posiziona le mani su entrambi i lati della parte inferiore dell'utero in modo che le dita di entrambe le mani sembrino convergere tra loro sopra il piano di ingresso del bacino, palpa la parte presentata, determina la natura della parte presentata e la sua posizione.