У пациентов пожилого возраста затруднены как диагностика бронхиальной астмы, так и оценка тяжести ее течения из-за большого количества сопутствующих заболеваний, например хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности. Кроме того, с возрастом в бронхах уменьшается количество β₂-адренорецепторов, поэтому применение β-адреномиметиков у пожилых менее эффективно.
· Профессиональная бронхиальная астма составляет в среднем 2% всех случаев этого заболевания. Известно более 200 веществ, используемых в производстве (от высокоактивных низкомолекулярных соединений, например изоцианатов, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительные комплексы и продукты животного происхождения), способствующих возникновению бронхиальной астмы. Профессиональная астма может быть как аллергической, так и неаллергической. Важным критерием диагностики считают отсутствие симптомов заболевания до начала данной профессиональной деятельности, подтвержденная связь между их появлением на рабочем месте и исчезновением после ухода с него. Диагноз подтверждают результаты измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, специфических провокационных тестов. Необходимо как можно раньше диагностировать профессиональную астму и прекратить контакт с повреждающим агентом.
· Сезонная бронхиальная астма обычно сочетаетсч с сезонным аллергическим ренитом. В период между временами года, когда происходит обострение, проявления бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать.
· Кашлевой вариант бронхиальной астмы: сухой приступообразный кашель является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Он часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами.
Астматический статус
Астматический статус (угрожающее жизни обострение) – необычный по тяжести для данного больного терапии бронходилататорами. Под астматическим статусом понимают также тяжелое обострение бронхиальной астмы, требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара.
Развитию астматического статуса могут способствовать недоступность постоянной медицинской помощи, отсутствие объективного мониторинга состояния, включая пикфлоуметрию, неспособность больного к самоконтролю, неадекватное предшествующее лечение (обычно отсутствие базисной терапии), тяжелый приступ бронхиальной астмы, отягощенный сопутствующими заболеваниями.
Клинически астматический статус характеризуется резко выраженной экспираторной одышкой, чувством тревоги вплоть до страха смерти. Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки (плечи приподняты). В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Продолжительность выдоха резко удлинена, выслушиваются сухие свистящие и гудящие хрипы, при прогрессировании дыхание становится ослабленным вплоть до «немых легких» (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), что отражает крайнюю степень бронхиальной обструкции.
Осложнения
Пневмоторакс, пневмомедиастиум, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, легочное сердце.
Дифференциальная диагностика
Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторировании параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиальной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперактивность бронхов и приступы кашля.
При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциальную диагностику между основными нозологическими формами, для которых характерен этот синдром.
· При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызвать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушеных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах эпинефрина, лидокаина), β-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (желтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, β-адреномиметиками и ингаляционными ГК, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.
· Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов экспираторной одышки.
· Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок («псевдоастма»). В этих случаях необходима консультация отоларинголога и фониатра.
· Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, легочными эозинофильными инфильтратами различной этиологии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс).
Лечение
Бронхиальная астма – заболевание неизлечимое. Основная цель терапии – поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.
Тактика лечения
Цели лечения:
· Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни.
· Предотвращение обострения заболевания.
· Поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам.
· Поддержание нормального уровня активности, в том числе физической.
· Исключение побочных эффектов противоастматических ЛС.
· Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.
· Предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.
Контроля бронхиальной астмы можно достигнуть у большинства пациентов, его можно определить следующим образом:
· Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные.
· Минимальные (нечастые) обострения.
· Отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи.
· Минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β-адреномиметиков (по мере необходимости).
· Отсутствие ограничений активности, в том числе физической.
· Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ.
· Минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов ЛС.
Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов.
1. Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения
2. Оценка и мониторинг тяжести заболевания как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких; для больных со среднетяжелым и тяжелым течением оптимально проведение суточной пикфлоуметрии.
3. Устранение воздействия факторов риска.
4. Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов).
5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений.
6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения.
Образовательные программы
Основа образовательной системы для больных в пульмонологии – «Школы» астмы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуациях, разработать для него письменный план выхода из тяжелого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.
Медикаментозная терапия
Для введения ЛС применяют дозирующие ингаляторы, и распыление через небулайзер. Для правильного применения дозирующих ингаляторов пациенту необходимы определенные навыки, так как в противном случае лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхиальное дерево. Правильная техника применения состоит в следующем.
Снять колпачек с мундштука и хорошо встряхнуть болончик.
Сделать полный выдох.
Перевернуть баллончик вверх дном.
Расположить мундштук перед широко открытым ртом.
Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и продолжить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).
Задержать дыхание не менее чем на 10 секунд.
Через 1-2 минуты сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз)
При применении системы «легкое дыхание» (используется в некоторых лекарственных формах сальбутамола и беклометазона) пациент должен открыть колпачок мундштука и сделать глубокий вдох. Нажимать на баллончик и координировать вдох не требуется.
Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомендации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном – аэрозольную камеру, из которойбольной вдыхает препарат.
Правильная техника применения спейсера состоит в следующем.
Снять крышечку с ингалятора и встряхнуть его, затем вставить ингалятор в специальное отверстие прибора.
Взять мундштук в рот.
Нажать на баллончик для получения дозы препарата.
Сделать медленный и глубокий вдох.
Задержать дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в мундштук.
Вдохнуть еще раз, но не нажимая на баллончик.
Отодвинуть прибор ото рта.
Подождать 30 с перед приемом следующей ингаляционной дозы.
Согласно проведенным научным исследованиям, люди старшего поколения, страдающие астмой, нередко сталкиваются с серьезнейшими рисками для своего здоровья. По какой причине это происходит и почему именно бронхиальная астма в пожилом возрасте может вызвать немало проблем?
Оказывается, бронхиальная астма особенно опасна не только для детей. Если человек заболевает астмой после 65 лет, ему часто приходится пройти трудную битву за собственное здоровье.
Число больных астмой в мире год от года растет. В настоящее время количество астматиков превысило 300 миллионов. Чаще всего астмой болеют дети. Кроме того, рост заболеваемости отмечается и среди людей в возрасте от 65 до 75 лет. Ранее специалисты практически не обращали на это внимания. Однако сейчас количество людей, которые в пожилом возрасте умирают от бронхиальной астмы, увеличивается.
Одна из причин, которые вызывают особенные сложности, заключается в том, что у взрослых астма часто неверно диагностируется. Если немолодой человек начинает страдать одышкой, медики нередко считают это проявлением возраста или следствием отклонений в работе сердца.
К тому же в пожилом возрасте у многих людей накапливается немало других проблем со здоровьем, а это негативно отражается на течении астмы. К числу подобных проблем относятся, прежде всего, сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, гипертония и др.) и болезни желудочно-кишечного тракта. Усугубляет астму и ее собственный многолетний стаж, так как пациентам чаще требуется корректировка дозы препаратов, наблюдение пульмонологов, терапевтов, кардиологов.
Причины заболевания
Сердечная недостаточность.
Хроническое течение обструктивной болезни легких.
Острые респираторные заболевания.
Пневмонии.
Осложнения после приема лекарственных препаратов.
Системные васкулиты.
Старение – это неизбежный процесс, характеризующийся развитием функциональных ограничений резервов организма, всех его органов и систем, в том числе дыхательной системы. С возрастом у человека изменяется костно-мышечный каркас грудной клетки, воздухоносные пути, происходит снижением кашлевого рефлекса, что нарушает самоочищение дыхательных путей. Подобные изменения способствуют развитию хронических заболеваний бронхо-легочной системы.
При отсутствии своевременного и грамотного лечения бронхиальной астмы в пожилом возрасте, как правило, наблюдается резкое ухудшение состояния больного, нередко возникают осложнения.
Диагностика заболевания
Чтобы поставить пожилому пациенту диагноз бронхиальная астма, врачу необходимо обратить внимание на наличие следующих симптомов:
Свистящее дыхание;
Частый кашель;
Чувство стесненности в груди;
Приступы удушья.
Специалист должен подробно расспросить пациента о симптомах, постараться установить возможные причины развития болезни. Нередко у людей старшего поколения бронхиальная астма возникает после перенесенных острых респираторных инфекций.
Немаловажной частью диагностики являются показатели прироста объема форсированного выдоха и скорости выдоха. При этом врач должен учитывать, что пожилые пациенты не всегда могут с первого раза верно выполнить данный тест, иногда требуются повторные попытки.
В ряде случаев для окончательного подтверждения диагноза прибегают к цитологическому анализу мокроты, спонтанно выделенной или же индуцированной ингаляциями гипертонического раствора.
Лечение болезни
Если у человека время от времени возникает ощущение затрудненности дыхания и стеснения в груди, хрипы, то независимо от возраста ему стоит проконсультироваться со специалистом. Если человек пожилой, обращение к врачу особенно важно.
Главная задача лечения бронхиальной астмы в пожилом возрасте – это контроль симптомов болезни, а также поддержание нормальной функции легких, предотвращение побочных эффектов приема лекарственных препаратов, а также обострений.
Способы лечения астмы подбираются исходя их тяжести болезни. Люди старшего поколения ежегодно должны вакцинироваться против гриппа, поскольку они входят в группу риска вследствие возраста и наличию бронхиальной астмы.
Лечение астмы должно быть рациональным и как можно более щадящим, учитывать уже имеющиеся у пациента болезни. Как правило, это требует дополнительного приема лекарственных средств.
На ранних стадиях заболевания эффективна иммунотерапия. Однако иногда существуют противопоказания, причем чем старше пациент, тем выше вероятность их возникновения.
Чаще всего при бронхиальной астме назначают комплексную терапию, которая включает противовоспалительные препараты и бронхоспазмолитические средства. Кроме того, долговременный контроль заболевания требует использования ингаляционных агонистов bb2-адренорецепторов пролонгированного действия. А чтобы устранить или предотвратить одышку, кашель, удушье, применяются ингаляционные b2-агонисты короткого действия.
Больные астмой должны помнить, что это заболевание не является приговором. При своевременном и грамотном лечении его можно с успехом контролировать.
В последние годы заболеваемость такой болезнью, как бронхиальная астма у пожилых людей резко возросла. Это можно связать с тремя основными факторами. Во-первых, возросла аллергическая реактивность. Во-вторых, в связи с развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды и другими обстоятельствами увеличивается контакт с аллергенами. В-третьих, учащаются хронические болезни дыхательных путей, создающие предпосылки к развитию бронхиальной астмы. Изменилась также возрастная структура заболевания. В настоящее время лица пожилого и старческого возраста составляют 44% от общего числа больных этим заболеванием.
Чем вызывается бронхиальная астма у пожилых людей?
В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма заболевания. Бронхиальная астма у пожилых людей возникает чаще в результате воспалительных заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, хронический бронхит и т. д.). Из этого инфекционного очага организм сенсибилизируется продуктами распада собственных тканей, бактериями и токсинами. Бронхиальная астма у пожилых людей может начинаться одновременно с воспалительным процессом в легких, чаще с бронхитом, бронхиолитом, пневмонией.
Как проявляется бронхиальная астма у пожилых людей?
В большинстве случаев бронхиальная астма у пожилых людей имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке (что обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких). Периодические обострения проявляются возникновением приступов удушья. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты Чаще всего в возникновении приступов удушья и обострения заболевания доминирующую роль играют инфекционно-воспалительные процессы в органах дыхания {острые респираторно-вирусные инфекции, обострения хронического бронхита).
Приступ бронхиальной астмы обычно начинается ночью или рано утром. Это связано, прежде всего, с накоплением в бронхах во время сна секрета, который раздражает слизистую оболочку, рецепторы и приводит к возникновению приступа. Определенную роль при этом играет повышение тонуса блуждающего нерва. Кроме бронхоспазма, который является главным функциональным нарушением при астме в любом возрасте, у пожилых и старых людей ее течение осложняется возрастной эмфиземой легких. Вследствие этого, к легочной недостаточности в дальнейшем быстро присоединяется сердечная.
Один раз возникшая в молодом возрасте она может сохраниться и у пожилых людей. При этом приступы отличаются менее острым течением. В связи с давностью заболевания наблюдаются выраженные изменения легких (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз) и сердечно-сосудистой системы (cor pulmonale - легочное сердце).
Во время острого приступа у больного наблюдается свистящее дыхание, одышка, кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Все мышцы, участвующие в акте дыхания, напряжены. В отличие от людей молодого возраста во время приступа наблюдается учащенное дыхание, обусловленное выраженной гипоксией. При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. В начале приступа кашель сухой, часто мучительный. После окончания приступа с кашлем выделяется в небольшом количестве вязкая слизистая мокрота. Реакция на бронходилататоры (например, теофиллин, изадрин) во время приступа у людей старшей возрастной группы замедленная, неполная.
Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия. На высоте приступа может возникнуть острая сердечная недостаточность вследствие рефлекторното спазма коронарных сосудов, повышения давления в системе легочной артерии, сниженной сократительной способности миокарда, а также в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз).
Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?
Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступном периоде заслуживают внимания пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофилпин и др.), которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином состоит в том, что их введение не противопоказано при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга. К тому же эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение. Все это и обусловливает широкое их применение в гериатрической практике.
Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и, тем самым, купирование приступа, назначать его пожилым и старым людям необходимо осторожно в связи с их повышенной чувствительностью к гормональным препаратам. Прибегнуть к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно лишь в том случае, если приступ не удается купировать никакими лекарственными средствами. Доза препарата не должна превышать 0,2-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе лишь через 4 ч. Назначение эфедрина обеспечивает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует учесть, что эфедрин противопоказан при аденоме предстательной железы.
Бронхолитическим свойством обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналина сульфат, новодрин и др.).
При применении в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты, возможны аллергические реакции, связанные, главным образом, с всасыванием продуктов протеолиза. Перед их введением и в процессе терапии следует назначать противогистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов применяют бронхолитические средства.
Препаратами выбора являются холинолитики. При непереносимости адреномиметиков (изадрина, эфедрина), обильном отделении мокроты и сочетании с ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначаются холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).
В комплексную терапию при бронхиальной астме включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.).
У некоторых больных благоприятное действие оказывает новокаин: внутривенно 5-10 мл 0,25-0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Для купирования приступа с успехом может быть использована односторонняя новокаиновая вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Двусторонняя блокада нe рекомендуется, так как она часто вызывает у таких больных побочные явления (нарушение мозгового кровообращения, дыхания и др.).
Ганглиоблокаторы лицам пожилого возраста не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.
Если бронхиальная астма у пожилых людей сочетается со стенокардией показана ингаляция закиси азота (70-75%) с кислородом (25-30%)-со скоростью введения 8-12 л/мин.
Наряду с бронхолитическими средствами при приступе необходимо всегда применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ может быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека.
Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший эффект, купируя острый приступ и предупреждая его. Однако вводить глюкокортикостероиды в пожилом и старческом возрасте следует в дозах, в 2-3 раза меньших по сравнению с применяемыми для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия дольше 3 недель нежелательна из-за возможности побочных явлений. Применение глюкокортикостероидов отнюдь не исключает одновременного назначения бронхолитических средств, которые, в ряде случаев, позволяют снизить. дозу гормональных препаратов. При вторичной инфекции, показаны, наряду с кортикостероидами, антибиотики. При лечении даже малыми дозами кортикостероидов у пожилых людей часто наблюдаются побочные явления. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют лишь при следующих состояниях:
- тяжелое течение, не подающееся лечению другими средствами;
- астматическое состояние;
- резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.
Весьма перспективно введение глюкокортикостероидов в виде аэрозолей, так как при меньшей дозе препарата достигается клинический эффект и тем самым уменьшается частота побочных явлений. Дня купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.
Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрий (интал). Он тормозит дегрануляцию лаброцитов (тучных клеток) и задерживает высвобождение из них медиаторных веществ (брадикинина, гистамина, и, так называемой, медленно реагируют субстанции), способствующих бронхоспазму и воспалению. Препарат оказывает предупреждающее действие до развития астматического приступа. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки. После улучшения состояния количество ингаляций уменьшают, подбирая поддерживающую дозу. Эффект наступает через 2-4 недели. Лечение должна быть длительным.
При бронхиальной астме в случае выяснения аллергена, ответственного за заболевание, его необходим мо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Больные пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильная их идентификация встречает большие затруднения. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.
При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.
Для очень беспокойных больных возможно применение транквилизаторов (триоксазин), производных бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбоминовых эфиров пропандиола (мепробамат, изопротан), производных дифенилметана (аминил, метамизил).
В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используют бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапию.
Назначение горчичников, горячих ножных ванн приносит известный эффект при остром приступе. Бронхиальная астма у пожилых людей должна лечится также с помощью лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально.
Бронхиальная астма в пожилом возрасте
Современный образ жизни, к сожалению, совершенно не способствует сохранению здоровья и предупреждению различного рода заболеваний, скорее наоборот. Все больше факторов окружающей среды вызывают у нас аллергическую реакцию.
А из-за непрекращающегося роста промышленного производства, загрязнения воздуха и окружающей среды мы все чаще вынуждены сталкиваться с аллергенами. Увеличивается число болезней дыхательной системы, следствием которых зачастую становится бронхиальная астма.
Бронхиальная астма (БА) – это воспаление дыхательных путей, болезнь, носящая хронический характер. Она сопровождается приступами острой кислородной недостаточности (удушья) вплоть до астматического статуса – тяжелого, угрожающего жизни больного осложнения, возникающего вследствие длительного приступа.
Дыхательная система человека при этом заболевании ослабевает, дыхательные пути сужаются, не пропуская необходимый поток воздуха. Следствием бронхиальной астмы могут быть, как и множественные осложнения, так и летальный исход.
Причины заболевания
Как правило, бронхиальной астма чаще развивается у пожилых людей, как следствие инфекционно-аллергических заболеваний. По статистике, около 44% людей преклонного возраста страдают от БА, возникающей в результате воспалительных заболеваний органов дыхания различного характера: от до хронического бронхита.
Из этого очага инфекции и развивается БА, чаще всего одновременно с иными воспалениями в органах дыхания.
Изнашивание дыхательных органов, их старение – неизбежное явление и одна из причин развития бронхиальной астмы. Ослабленный организм меняет костно-мышечный вид грудной клетки, снижает сокращаемости мышц и рефлекторную реакцию.
Дыхательные пути и легкие, лишенные откашливания, не могут самоочищаться и восстанавливаться
Кроме воспалительных процессов в дыхательной системе и старения организма, одной из важных причин возможного развития бронхиальной астмы принято считать также нарушения в сердечно-сосудистой системе человека: , (не стоит также забывать, что сердечно-сосудистые заболевания – одни из самых частотных).
Также причиной заболевания может стать прием неверно назначенных лекарственных препаратов.
Классификация БА
Ученые предлагают несколько классификаций бронхиальной астмы по различным критериям: по формам БА, а также по степени тяжести. Формы бронхиальной астмы выводятся на основе причин, легших в основу заболевания.
Выделяют следующие формы БА:
- Аллергическая (экзогенная);
- Неаллергическая (эндогенная);
- Смешанная.
Аллергическая форма
Аллергическая форма бронхиальной астмы развивается под воздействием внешних причин и факторов и характеризуется, в первую очередь, повышенной чувствительностью дыхательных органов к самым разным аллергенам — это могут быть пыльца, плесень, перхоть и так далее.
При попадании через воздух возбудителя в организм человека, иммунная система получает сигнал от мозга и происходит бронхиальный спазм. Происходит воспалительный процесс органов дыхания. Основными признаками данной формы заболевания принято считать образование вязкой мокроты, насморка, чиханием, слезоточивости и зудом век.
Неаллергическая форма
Неаллергическая форма астмы более характерна для пожилых людей как следствие инфекционных заболеваний.
Симптоматика сводится к усилению кашля, повышенному потоотделению и температуре тела, общим состояние слабости и недомогания, учащаются и становятся более тяжелыми приступы удушья. Также данная форма заболевания может развиться вследствие курения или физических нагрузок.
Видео: Затяжной кашель и бронхиальная астма
Смешанная форма
Смешанная форма заболевания объединяет в себе симптомы первых двух типов заболевания и требует комбинированно подобранного лечения.
Степени тяжести
По степени тяжести различают:
- 1-я ступень — интермиттирующая астма;
- 2-я ступень — легкая персистирующая астма;
- 3-я ступень — персистирующая астма средней тяжести;
- 4-я ступень — тяжелая персистирующая астма.
Определение ступеней БА происходит на основе расчета количества проявившихся симптомов за определенный промежуток времени, показывающий уровень физической активности пожилого человека и нарушений его сна.
Лечение
Лечение и диагностика БА должна проводиться под строгим наблюдением хорошего специалиста: подбор неверных лекарственных препаратов может привести к тяжелым последствиям. К примеру, препараты, имеющие в своем составе аспирин, могут стать причиной тяжелой формы удушья.
Для полного и всестороннего обследования необходимо пройти тест на определение скорости вдоха-выдоха, проверить состав мокроты, сдать на анализ кровь, пройти рентгеновское облучение, пройти тесты на аллергическую реакцию – все то вам поможет сделать специалист.
Не стоит пренебрегать тем, что своевременная диагностика может спасти вам жизнь.
Кроме того, не стоит ограничиваться указаниями специалиста – кроме медикаментозного лечения необходимо делать . Они очищают дыхательную пути, выводя скопившиеся бактерии и мокроту, облегчают дыхательный процесс. Не стоит также злоупотреблять физическими нагрузками и в случае развития астмы курение противопоказано.
Видео: Бронхиальная астма
Заключение
Объединяя все вышесказанное, можно сформулировать некоторые практические советы, которые окажут вам помощь в принятии верного решения. Будьте внимательны к своему здоровью.
Несмотря на то, что в молодости у вас не было ни на что аллергии, она может развиться и повлечь за собой тяжелые последствия. Организм стареет и ему все труднее сопротивляться окружающим его микробам и вирусам.
Заболевания органов дыхания требуют тщательного и всестороннего лечения. Одна болезнь служит причиной следующей. Поэтому особенно важно обращаться за помощью к специалисту, проходит обследования, если ваш организм вам беспокоит.
Делать это необходимо не меньше одного раза в полгода.
При возникновении и развитии бронхиальной астмы любой формы и степени тяжести не следует ограничивать лечение предписаниями лечащего врача – существует огромный перечень народных, поверенным годами средств. Однако, будьте внимательны к компонентам, в них содержащихся.
Л.А. Горячкина, О.С. Дробик
Российская медицинская академия последипломного образования Кафедра клинической аллергологии, Москва
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространённых заболеваний человека, представляя собой серьёзную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему . В современном представлении бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся свистящим хрипам, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром . Чаще дебют БА приходится на детский и молодой возраст, реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте . Выраженность симптомов БА зависит от активности воспаления дыхательных путей, которое хоть и является во многом автономным, может усиливаться под действием ряда факторов (аллергены, неспецифические триггеры, вирусные и бактериальные инфекции и т. д.). Тяжесть клинических проявлений заболевания изменяется с течением времени, что требует соответствующих изменений объёма терапии. Основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительной терапии, уменьшающей количество хронических симптомов и предупреждающей обострение заболевания на основе ступенчатого подхода. Ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы предполагает разный объём и интенсивность терапевтического вмешательства, чётко регламентированный симптомами, показателями функции внешнего дыхания и ответом на терапию . Наиболее эффективными средствами противовоспалительной долгосрочной базисной терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды.
Противовоспалительная терапия. При БА основой медикаментозного лечения является противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Современные ингаляционные глюкокортикостероиды являются базисными препаратами при лечении больных бронхиальной астмой. ИГКС предотвращают развитие симптомов, обострений БА, улучшают функциональные показатели лёгких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность и тормозят ремоделирование бронхиальной стенки (в частности, утолщение базальной мембраны эпителия и ангиогенез слизистой оболочки) . Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их действием на биологические мембраны и уменьшением проницаемости капилляров. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода различных протеолитических энзимов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в стенке бронхиального дерева. Кроме того, глюкокортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенке бронхов. Ингаляционные глюкокортикостероиды подавляют образование антител и иммунных комплексов, уменьшают чувствительность эффекторных тканей к аллергическим реакциям, способствуют бронхиальному цилиогенезу и восстановлению повреждённого эпителия бронхов, снижают неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Результаты многочисленных исследований доказали способность ИГКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. ИГКС показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести . Основным правилом глюкокортикостероидной терапии является применение препаратов в минимально эффективной дозе и в течение наиболее короткого периода времени, необходимого для достижения максимального эффекта. Для выбора оптимальной дозы и режима применения ингаляционных глюкокортикостероидов следует ориентироваться на показатели функции внешнего дыхания пациента, в идеале – ежедневный мониторинг показателей пикфлоуметрии. Для достижения контроля БА необходим длительный постоянный приём ИГКС в адекватных для конкретного пациента дозах. Дозу препарата следует подбирать индивидуально, так как оптимальная доза варьирует у отдельных больных и может изменяться с течением времени. Эффективность ИГКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных лёгочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приёме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА. Таким образом, критерием клинической адекватности дозы ИГКС служит достижение полного или хорошего контроля БА . Бронхиальная астма находится под контролем, если у больного отсутствуют ночные и дневные симптомы, нет выраженных обострений, нет необходимости или снижена потребность в быстродействующих симптоматических средствах (β2-агонистах), сохраняется нормальная жизненная активность, в т. ч. и физическая, отмечаются нормальные (или околонормальные) величины показателей функции дыхания .
В связи с ведением больных БА в соответствии со ступенчатым подходом возникают вопросы и о месте новых противоастматических препаратов на этих ступенях, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы 5-липооксигеназы, ингибиторы фосфодиэстеразы, нового типа ингаляционные стероиды, комбинированные препараты (включающие в себя пролонгированные β2-агонисты и ингаляционные стероиды). Согласно концепции ступенчатой терапии при персистирующих симптомах БА следует начать базисную противовоспалительную терапию с назначения ИГКС и лишь при отсутствии эффекта (если не достигнут контроль над симптомами БА) необходимо перейти на следующую ступень и назначить лечение комбинацией ИГКС + β2-агонист длительного действия (другие варианты: ИГКС + антилейкотриеновый препарат, увеличение суточной дозы ИГКС). Наиболее эффективной является ИГКС + β2-агонист длительного действия . Добавление β2-агонистов длительного действия к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший контроль БА, чем удвоение дозы ИГКС. Эффект ИГКС имеет дозозависимый характер, и контроль БА может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз, однако с повышением дозы ИГКС увеличивается риск развития нежелательных эффектов. Пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, формотерол) рекомендуются именно в сочетанной терапии с ингаляционными кортикостероидами, когда достигается синергичный-эффект и появляется возможность снижения дозы стероидов при хорошем контроле бронхиальной астмы.
При назначении базисной терапии БА, в т. ч. ИГКС хотелось бы выделить особо группу пожилых пациентов с данным диагнозом. В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: с теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. БА, впервые выявленную в пожилом возрасте, чаще трудно диагностировать, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, наличию сопутствующих заболеваний, которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке) . Ко второй группе пациентов относятся лица, на протяжении многих лет страдающие БА, и в пожилом возрасте часто к БА присоединяется второе заболевание – хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) . Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, но при появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл. Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА – контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) – сохраняется сниженный объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), даже если есть высокий прирост в пробе с β2-агонистом . При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее высокоэффективных. Сочетающиеся БА и ХОБЛ являются взаимоотягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания, также возможные негативные эффекты вследствие взаимодействия применяемых медикаментозных средств нередко существенно усложняют лечение пациентов пожилого и старческого возраста. При назначении пожилым больным топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГКС имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность . Ингаляции ИГКС пожилым пациентам лучше проводить с использованием спейсера. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта и кровоточивость кожи . Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Методом предупреждения побочных эффектов также является использование минимальной дозы ИГКС. Этого позволяет достигнуть их комбинация с β2-агонистами длительного действия. Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает более эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из препаратов в отдельности . В последние годы созданы фиксированные комбинации сальметерол/флутиказон (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт). Они более удобны, улучшают дисциплину больных и их приверженность лечению, гарантируют приём ИГКС вместе с бронхолитиками . В тоже время, такой метод комбинированной терапии как будесонид/формотерол, 160/4,5 мкг (симбикорт турбухалер), использование одного и того же ингалятора в качестве и базисной терапии в субмаксимальной дозе, и для купирования симптомов бронхиальной астмы (метод smart) нужно назначать осторожно, с учётом индивидуального анамнеза пациента, принимая во внимание наличие сопутствующей хронической патологии и возможность объективной оценки пациентом своего состояния.
Бронхолитическая терапия. При сочетании двух воспалительных процессов, характерных для БА и ХОБЛ, следует учитывать прогрессирующий характер ХОБЛ, что проявляется, с одной стороны, нарастанием дыхательной недостаточности, а с другой – снижением эффективности контроля заболевания средствами противовоспалительной терапии и бронходилататорами . Механизм утраты чувствительности к указанным препаратам реализуется постепенно, в основном, за счёт нарастания эмфиземы лёгких, ремоделирования бронхов, что демонстрируется увеличением необратимого компонента бронхиальной обструкции. В бронхолитической терапии наиболее широко используют различные препараты теофиллина, β2-агонисты, антихолинергические средства. Приём таблетированных теофиллинов (эуфиллин, теофиллин и др.) и пероральных β2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов. Из-за потенциальной токсичности в большинстве случаев они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста . При лечении больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо с осторожностью использовать β2-агонисты.
β2-Агонисты короткого действия. Для купирования или предупреждения эпизодов затруднённого дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пациентов с БА применяются ингаляционные β2-агонисты короткого действия . Симптоматическая терапия – селективные β2-блокаторы короткого действия применяются только для разрешения острых симптомов бронхиальной астмы и в сочетании с плановой противовоспалительной терапией. В период обострения БА у пожилых предпочтительно применение бронхохолитиков через небулайзер. У людей пожилого и старческого возраста b2-агонисты могут закономерно вызывать нежелательные явления, так как у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Симпатомиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол), особенно при многократном применении в течение суток, могут усугублять коронарную недостаточность, вызывать такие побочные эффекты, как тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, гипокалиемия . При формировании лечебной тактики следует учитывать возможность наличия у пациентов в преклонном возрасте ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, что существенно ограничивает лечебные возможности β2-агонистов. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады β2-рецепторов.
Антихолинергические препараты. β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами для купирования приступа удушья у больных изолированной БА, при БА + ХОБЛ уступают позиции антихолинергическим средствам . Важное преимущество ингаляционных антихолинергических препаратов – минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое распространённое из них – сухость во рту, как правило, не приводит к прекращению приёма лекарственных средств. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии). Наиболее известным и широко распространённым лекарственным средством из числа ингаляционных антихолинергических препаратов в настоящее время является ипратропия бромид. Ипратропия бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, при ингаляционном введении вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Препарат хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, лишён кардиотоксического действия. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида обычно наступает через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Преимуществом этой группы препаратов является отсутствие побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. Холинолитики показаны пожилым пациентам в случаях, когда БА сочетается с ХОБЛ, с учётом особенностей течения бронхиальной астмы у данной категории лиц . С возрастом имеет место частичное снижение количества и качества β2-адренорецепторов, снижается их чувствительность, в то время как чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиум бромид) редко вызывают побочные эффекты, не кардиотоксичны и при длительном применении более отчётливо улучшают вентиляционную функцию лёгких, тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию . Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолёгочной системы за счёт ограничения секреции бронхиальной слизи . Начало действия антихолинергических веществ чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Не вызывают тахифилаксию. Доказано, что у больных со стабильным течением ХОБЛ комбинация β2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем каждый из них в отдельности .
Комбинированная бронхолитическая терапия. В настоящее время доказано, что сочетанная терапия β2-агонистами короткого действия и ипратропиумом более эффективна в предупреждении обострений ХОБЛ в сочетании с БА, чем монотерапия каждым из этих препаратов. Также использование комбинированной бронхолитической терапии может быть целесообразно у больных с БА, рефрактерных к монотерапии β2-агонистами. Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы и соответственно на различные отделы бронхов (антихолинергические препараты – преимущественно на проксимальные, β2-агонисты – на дистальные). Данная комбинация позволяет усиливать фармакологический эффект каждого составляющего: доказано, что добавление холинолитиков к β2-агонистам потенцирует бронходилатирующее действие. Комбинированный препарат эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов (бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше). Немаловажно, что при назначении комбинированных препаратов возникает меньшее число побочных эффектов, так как поступает меньшая доза каждого из препаратов по сравнению с дозами препарата при монотерапии для достижения того же эффекта. Не вызывают тахифилаксию.
Лидирующее место среди данной группы занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (препарат Беродуал-Н). Беродуал-Н – комбинированный бронхолитический препарат, компоненты которого имеют различные механизмы и локализацию действия. Механизм действия β2-адреномиметика фенотерола связан с активацией сопряжённой с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования ц-АМФ, стимулирующего работу кальциевого насоса, как следствие этого снижение концентрации кальция в миофибриллах и бронходилатация. Ипратропиум бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва. При ингаляционном пути введения вызывает бронходилатацию, обусловленную, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием . Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, муколициарный клиренс и газообмен.
Беродуал-Н выпускается в виде дозированного бесфреонового ингалятора и раствора для небулайзерной терапии. Дозированный ингалятор Беродуала-Н содержит в одной дозе ипратропиум бромид – 20 мкг и фенотерола гидробромид – 50 мкг. При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что доза β2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга. Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 5-6 ч. Многолетнее применение этой комбинации показало её высокую эффективность и безопасность, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке, даже в избыточно высоких дозах не отмечается кардиотоксических реакций.
Сочетание фармакологических компонентов обеспечивает Беродуалу-Н:
Более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов;
широкий спектр показаний, включающий бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и сочетание этих заболеваний у одного больного;
большая безопасность при сочетании с кардиальной патологией, чем монотерапия β2-агонистами;
удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух раздельных аэрозолей;
возможность применения как с помощью дозирующего аэрозоля, так и небулайзера;
отсутствие тахифилаксии при длительном применении.
При бронхиальной астме Беродуал в ингаляциях не должен рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии. Беродуал назначается в режиме «по требованию», в сочетании с базисной терапией ИГКС. Ингаляции Беродуала эффективны для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном. При нарастании бронхиальной обструкции для оказания неотложной помощи проводятся ингаляции Беродуала с помощью небулайзера, хотя нужно отметить, что всё же при обострении БА данный лекарственный препарат является препаратом второй линии.
Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избегать необходимости координировать вдох с освобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых и стариков, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и антихолинергического средства (ипратропиум бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности (уровень доказательства В), и должна предшествовать назначению метилксантинов. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций (уровень доказательства А) и более выраженным увеличением ПСВ и ОВВ1 (уровень доказательства В) (GINA, пересмотр 2006 г.). Кроме того, при этом обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск побочных эффектов. Раствор для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл 100 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида; терапевтическая доза в зависимости от тяжести обострения составляет от 20 до 80 капель (1-4 мл раствора). Начало действия препарата через 30 с, максимум – через 1-2 ч, продолжительность – 6 ч.
Показания для применения раствора Беродуала через небулайзер:
При необходимости применения высоких доз бронхолитиков;
при отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного ингалятора;
при ОФВ1
Базисная терапия бронхолитиками через небулайзер в домашних условиях проводится при необходимости назначения высоких доз бронхолитиков, при невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении небулайзера . При этом необходимо наблюдение врача за больными, получающими дома бронхолитики через небулайзер.
Таким образом, большое значение при ведении больных бронхиальной астмой, особенно в пожилом возрасте имеет индивидуальный подход к назначению базисной терапии, который должен осуществляться с учётом сопутствующих заболеваний и оценка возможного влияния используемых препаратов на их течение.
Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. // М.: Изд-во Атмосфера, 2007; 103.
2. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / Под редакцией Чучалина А.Г. М.: Изд-во Атмосфера, 2008; 224.
3. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Терапия бронхиальная астмы у пожилых.Место комбинированного препарата Беродуал-Н // Справочник поликлинического врача. 2007; 4: 6-8
4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М. Современная терапия бронхиальной астмы // Лечащий врач. 2008; 5: 9-10.
5. Княжеская Н.П., Чучалин А.Г. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – основа противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Эффективность, безопасность и области применения суспензии Пульмикорт (будесонид) // Русский медицинский журнал. 2008; 16: 22: 1115-1120.
6. Ненашева Н.М. Новые возможности достижения контроля бронхиальной астмы: стартовая поддерживающая терапия комбинированным препаратом салметерол/флутиказона пропионат. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009; 2: 31-35.
7. Овчаренко С.И. Пожилой больной бронхиальной астмой: особенности ингаляционной терапии // Consilium medicum. 2006; 4: 4: 425-430.
8. Шмелев Е.И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких: стратегические проблемы терапии. Consilium medicum. 2006; т. 8; 3: 846-851.
9. Емельянов А.В. Бронхиальная астма в пожилом и старческом возрасте // Consilium medicum. 2006; 12: 927-932.
10. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Фармакотерапия обструктивных заболеваний лёгких: комбинированный бронхолитик Беродуал Н // Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача. 2006; 8.
11. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях лёгких // Consilium medicum. 2002; 4; 9: 927-432.
12. Княжеская Н.П. Комбинация антихолинергических препаратов и BETA2-агонистов в лечении бронхиальной астмы // Consilium medicum. 2006; 4: 3: 351-357.
