Раннее вмешательство в домах ребенка. Значение системы «раннего вмешательства» для повышения качества жизни лиц с ограниченными возможностями здоровья. Жизнь ребенка в семье

Введение

Раннее вмешательство - система различных мероприятий, направленных на развитие детей раннего возраста (от рождения до трех лет) с нарушениями развития или риском появления таких нарушений, и мероприятий, ориентированных на поддержку родителей таких детей. Оно позволяет при помощи специальных методов диагностики и коррекции «увидеть» отклонения в развитии малыша на ранних этапах и начать своевременную работу по исправлению этих дефектов.

Чем раньше начать коррекционную работу с малышом, тем эффективнее будет эта работа. Мозг и тело ребенка настолько пластичны, что с помощью специалистов можно совершить невозможное в плане физического и психического развития малыша. Главное - не упустить драгоценное время.

Теоретической основой многоаспектной деятельности по раннему вмешательству являются детский психоанализ (Р. Шпиц), теория привязанности (Дж. Боулби, М. Эйнсворт, П. Криттенден), системный подход к изучению психического развития в раннем возрасте (Д. Стерн), концепция онтогенеза общения (М. И. Лисина и ее сотрудники), концепция ранней социализации (Ф. Дольто), психолого-педагогический опыт воспитания детей, лишенных попечительства, в «Лоцци» (Э. Пиклер).

Программы раннего вмешательства представляют собой систему помощи семьям с детьми с функциональными нарушениями развития с целью максимальной интеграции их в общество.

В данной работе представлены основные направления раннего вмешательства как междисциплинарного, семейно-центрированного обслуживания младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями. Приводятся модели психотерапевтических и социально-педагогических программ раннего вмешательства. Описываются зарубежные и отечественные программы ранней помощи, объединяющие основные положения этих подходов.

Раннее вмешательство. Основные модели

Раннее психотерапевтическое вмешательство направлено на создание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоционального развития младенцев и детей раннего возраста. Основная идея состоит в том, что работа одновременно с родителями и младенцем предоставляет уникальную возможность более широкого наблюдения, быстрого накопления информации и опыта, их отражения и комментирования по сравнению с индивидуальными терапевтическими сеансами отдельно с родителями или ребенком. При таком подходе возникает надежда, что связанные с нарушением отношений и первичного социального окружения негативные тенденции в развитии младенца могут быть изменены в более благоприятную для родителей и ребенка сторону.

Современные модели работы с младенцами и их родителями объединяют традиции психотерапии с результатами теоретических обобщений в области психологии развития младенцев последних лет, свидетельствующих о системных механизмах взаимодействия матери и младенца. В то же время они отличаются друг от друга по заложенным в основу теоретическим положениям, направленности вмешательства на различные элементы системы «мать - младенец», на различные группы матерей и младенцев, по длительности проведения вмешательства и степени привлечения технических средств. Ниже кратко приводятся наиболее известные из этих моделей, широко обсуждаемые в литературе и повлиявшие на формирование этого направления работы с детьми и их родителями.

Модель «Тренировка взаимодействия». Модель терапевтического раннего вмешательства «тренировка взаимодействия» предложена Т. Филд и направлена на изменение поведения взрослого за счет сосредоточения внимания на таких его сильных сторонах, которые ведут к более качественному взаимодействию с младенцем, и еще большего их усиления. В основе подхода лежат данные психологии развития младенца, согласно которым в процессе качественного взаимодействия мать подстраивает свое поведение под поведение младенца и тем самым обеспечивает и поддерживает адекватный индивидуальным особенностям ребенка уровень его стимуляции и возбуждения. Т. Филд представляет несколько характеристик такого качественного взаимодействия: одинаковый уровень интенсивности партнеров по разговору, очередность коммуникативных обменов, наблюдение за сигналами друг друга, соответствующие сигналам ответы друг другу.

Попытки изменения взаимодействия в данном подходе сфокусированы на изменении поведения взрослого. Существует целый набор инструкций для матери, каждый из которых может привести к таким положительным изменениям взаимодействия, как более долгие периоды контакта глаза в глаза, уменьшение числа отрицательных сигналов со стороны младенца. Среди них такие просьбы к матери, как рассчитывать на свои сильные стороны, по мере взаимодействия имитировать поведение младенца, упрощать стимуляцию за счет повторения поведения, повторять свои слова медленно или молчать, если ребенок сосет грудь или смотрит в сторону. Другие направления вмешательства в рамках данного подхода включают в себя обучение матерей играм, соответствующим возрасту ребенка, видеозапись эпизодов взаимодействия и последующее просматривание с комментариями или без комментариев терапевта.

Данный подход был изначально разработан для изменения взаимодействия матерей и младенцев из групп риска. Младенцы группы высокого риска отставания в развитии и аффективных нарушений (например, недоношенные дети) характеризуются высокой или низкой чувствительностью к стимуляции, узким диапазоном уровней стимуляции и возбуждения, которые вызывают внимание, аффективную отзывчивость и подвергаются наилучшей информационной обработке. Обычно если мать предъявляет слишком много стимуляции, нечувствительна ко времени предъявления стимуляции, то младенец перевозбуждается и избегает взаимодействия. При взаимодействии с матерями из группы риска (например, депрессивными) уровень возбуждения ребенка может быть очень низким, младенцы как бы отражают депрессивное состояние матерей. В обоих случаях взаимодействие матерей и младенцев групп риска характеризуется недостатком аффективных проявлений, отзывчивости, синхронности поведения, взаимности физиологического ритма.

Использование подхода «тренировка взаимодействия» для младенцев групп риска показало, что просьба к матерям имитировать поведение младенцев приводит к меньшей активности и большей внимательности матерей к сигналам младенцев, свидетельствующих об их недо- или перестимуляции. Сами младенцы становятся более внимательными и отзывчивыми по сравнению с эпизодами спонтанного взаимодействия. Таким образом, даже в парах с младенцами из группы высокого риска, характеризующимися нечастыми и трудночитаемыми аффективными проявлениями, матери могут быть обучены способам предъявления и поддержания оптимального уровня стимуляции и возбуждения.

Модель «Руководство взаимодействием». Терапевтический подход, названный «руководство взаимодействием», был разработан С. Мак-Доноуг как модель кратковременной семейно-центрированной психотерапии, направленной на позитивное изменение отношений родителей и ребенка. Подход предназначен для детей младенческого и раннего возраста и их родителей, испытывающих трудности, которые связаны с бедностью, плохими условиями жизни, низким уровнем образования, отсутствием одного из партнеров, отсутствием или недостатком социальной поддержки, нарушением психического здоровья членов семьи. В рамках этой модели с помощью видеотехники терапевтическое влияние фокусируется не столько отдельно на ребенке или родителе, сколько на взаимодействии между ними, направлено на повышение вероятности понимания членами семьи поведения ребенка и получения удовольствия от общения с ним, осознание родителями своей роли, усиление позитивных сторон семьи и внутрисемейных отношений.

Терапевтический процесс начинается со встречи с членами семьи (дома или в учреждении), которая проводится с целью понять точку зрения семьи на сложившуюся в ней ситуацию, описать программу «руководство взаимодействием» и предложить семье участвовать в ней. Поскольку понимание и чувствительность к социокультурным особенностям и убеждениям семьи повышает вероятность успеха терапии, то во время первой и/или последующих встреч терапевт просит членов семьи рассказать историю отношений с младенцем, пытается понять их представления о ребенке, семейные убеждения, ритуалы, правила, обычаи. В результате таких встреч семья определяет цели терапевтического вмешательства, которые обсуждаются с терапевтом. Члены семьи активно вовлекаются в процесс разрабатывания плана терапии и прослеживания результатов.

Терапевтические встречи с семьей проводятся еженедельно в течение одного часа в специально организованной и удобной для взрослых и детей игровой комнате с игрушками, ковриком, креслами или диваном и колыбелью. Перед приходом семьи терапевт выбирает игрушки, а во время сеанса обычно садится на пол, что способствует большему игровому взаимодействию родителей с младенцем. Для записи и просмотра эпизодов встречи игровая комната должна быть оборудована видеоаппаратурой.

Последовательность действий во время встреч с семьей обычно постоянна и предсказуема. На ранних этапах терапевтического процесса первые минуты после приглашения и устройства семьи в игровой комнате посвящаются получению и обсуждению информации о том, что произошло в жизни семьи со времени последнего визита, о проблемах и спорных вопросах, о том, как члены семьи чувствуют себя в связи с произошедшим. По мере роста доверия члены семьи начинают спонтанно делиться с терапевтом своими чувствами, говорят о неудачах и разочарованиях или, наоборот, выражают радость и удовлетворение по поводу попыток изменить взаимодействие. Со временем терапевт тратит во время встречи больше времени на выслушивание и разговор. На каждой встрече, когда терапевт посчитает, что члены семьи удовлетворены тем, что их тревоги были услышаны, он приглашает их поиграть с младенцем, как если бы они были дома, и записывает на видеопленку около 6 минут игрового взаимодействия. Проводя видеосъемку или наблюдая за семьей, терапевт обращает особое внимание на положительные стороны поведения и чувствительность родителей. Он также отмечает те виды поведения взаимодействия, которые критически важны и требуют изменения.

После записи игрового взаимодействия видеопленка просматривается членами семьи и терапевтом. Вначале терапевт приглашает родителей прокомментировать увиденное, после чего выделяет примеры положительного родительского поведения и чувствительности, проявленных при чтении и интерпретации поведения младенца. Сосредоточение па таких аспектах, по которым точки зрения семьи и терапевта совпадают, приносит всем удовлетворение и радость, передает искреннее чувство заботы и участия со стороны терапевта. Во время таких случаев семья начинает понимать, что цель терапии по своей природе положительная и что терапевт будет обращаться к выделенным членами семьи проблемам, используя их компетентность и сильные стороны.

Просмотр видеопленки и предоставление обратной связи во время встречи особенно значимы для семьи в начале терапии. По мере того как члены семьи более свободно и спонтанно говорят при терапевте о своих мыслях и тревогах, они рассматривают видеообратную связь как возможность отражения более широкого значения записанного на пленку эпизода. Еще одним преимуществом видеозаписи является то, что она предоставляет семье и терапевту возможность увидеть происходящие от встречи к встрече изменения. В случаях небольших изменений и маленького прогресса ретроспективный просмотр изменений часто может поддержать усилия членов семьи, направленные на продолжение терапии.

После просмотра и обсуждения видеопленки терапевт продолжает беседовать с членами семьи, в то время как они играют с младенцем. Иногда вопросы, поднятые семьей во время просмотра, обсуждаются все оставшееся время встречи. В других случаях разговор переходит на иные аспекты семейной жизни. Терапевт пытается идти за клиентами в их стремлении исследовать области беспокойства или конфликта и сам поднимает вопросы, которые, по его мнению, мешают росту и развитию членов семьи, особенно младенца. Встреча завершается обсуждением прогресса в терапии или его отсутствия, желания родителей включить в расписание визит на следующей неделе. Цель предложения еще одной встречи, а не утверждения постоянно назначенного времени заключается в том, чтобы передать решение об участии в терапии самим членам семьи. Процесс терапевтического вмешательства может длиться от 5 до 12 еженедельных встреч.

При работе с семьями следующий подходу «руководство взаимодействием» терапевт принимает определенные исходные положения, которые способствуют пониманию важности роли членов семьи в жизни младенца, расширению их мышления и поведения:

) примите точку зрения, что родители и другие ухаживающие за ребенком люди ведут себя наилучшим в соответствии с их пониманием образом;

) обращайтесь к области, которая, как полагают родители, является проблемной или вызывает беспокойство;

) спросите у членов семьи, что вы можете сделать, чтобы помочь;

) отвечайте на вопросы, поставленные членами семьи, не уклоняясь; когда просят, предоставьте информацию;

) совместно с родителями определите понятие успеха терапии;

) еженедельно вместе с семьей прослеживайте результаты терапии.

Психодинамическая психотерапия. На развитие психодинамически - ориентированного раннего вмешательства в значительной степени повлияли описания С. Фрайберг воздействия неосознаваемых связанных с прошлым опытом родительских фантазий на психическую жизнь ребенка и развитие патологических защитных механизмов у младенцев в ситуации депривации или опасности. Первая работа положила начало формированию основного теоретического положения психодинамического раннего вмешательства, согласно которому психические репрезентации родителя являются центральной причиной нарушения отношений между родителем и младенцем и значимые терапевтические изменения не могут наблюдаться до тех пор, пока эти репрезентации не изменятся. Вторая открыла наличие у ребенка ранних способностей справляться с болезненными аффектами, связанными с неадекватным социально-эмоциональным окружением, перерабатывать и устранять болезненную информацию из сознания, формировать и проявлять защитные механизмы (избегание, замирание, борьба, трансформация аффектов, обращение агрессии на себя).

Проводимая С. Фрайберг долговременная психотерапевтическая работа с младенцами и их родителями состояла из нескольких компонентов. Предварительная клиническая оценка включала в себя прямые наблюдения за младенцем и родителями во время посещений семьи. За этим следовали планирование, проведение и окончание терапии. В зависимости от случая психотерапия могла быть разделена на фазы с проведением промежуточных оценок ребенка, родителей и их отношений. Последователи С. Фрайберг подчеркивали предпочтительность названия предложенного ею направления как «психотерапия младенца и матери» (в отличие от традиционного «психотерапия матери и младенца») и тем самым избегания всякого «обвинения» матери, которое часто случается при направленности терапевтического вмешательства на прошлое матери и систему ее представлений.

Другой моделью психоаналитического направления раннего вмешательства является кратковременная психотерапия диады «мать-младенец». Анализ процесса кратковременной психодинамической психотерапии показал, что на протяжении одной встречи около двух третей времени разговора занимает мать и одной трети - терапевт, однако последний говорит больше в конце встречи, когда дает долгие интерпретации основных тем матери. В речи терапевта преобладают предложения информационного или описательного характера или вербальные обращения, состоящие из отдельных слов, восклицаний, подтверждений. В целом эти вербализации дают возможность сохранять контакт, обеспечивают эмоциональную поддержку во время диалога, способствуют проявлению любопытства и возникновению вопросов. Типично технические вербализации о виде структурирования, прояснения, сопоставления, объединения и интерпретации занимают около одной пятой части разговора психодинамически ориентированного терапевта. Ре-вербализации в виде переформулирования или повторов сказанного матерью занимают наименьшую часть речи терапевта. Таким образом, в данном подходе недопустима переоценка определенных технических навыков терапевта (например, интерпретаций) в ущерб коммуникационным навыкам и способностям устанавливать и поддерживать межличностный контакт, развивать положительный альянс, сохранять безоценочное и поддерживающее отношение.

Таким образом, психодинамически ориентированное раннее вмешательство направлено на прояснение ядра конфликтных отношений между матерью и ребенком, на ограничение взаимодействия от отрицательных влияний со стороны патологических проекций матери, что неизбежно требует обращения к собственному опыту матери. Основные симптомы изменения поведения ребенка рассматриваются как реакции на вторжение со стороны матери. Терапевт противостоит матери с ее проективными идентификациями, которые искажают восприятие матерью проявлений ребенка. Наблюдаемый конфликт интерпретируется в связи с прошлым матери. Терапевтическое раннее вмешательство может быть кратковременным (менее 12 встреч) с такими техническими аспектами, как быстрое выделение фокуса терапии и высокий уровень вовлеченности терапевта (вербальной, аффективной, когнитивной и даже интерактивной). Младенец также вносит свой вклад в процесс терапии. К примеру, младенец и мать могут во время сессии взаимодействовать таким образом, что воспроизводят основной конфликт и позволяют терапевту в деталях выяснить и проработать его возможные причины.

Оценивание поведения младенца как терапевтическое вмешательство. Результаты значительного числа исследований показывают, что присутствие родителей и их наблюдение за оценкой поведения младенца может привести к улучшению взаимодействия родителя и младенца. Впервые данное направление раннего вмешательства было использовано в клинической работе одного из ведущих исследователей развития младенцев педиатра Т. Б. Бразелтона. Предлагаемый им метод оценки поведения новорожденных проводится в присутствии родителей и помогает им понять способности, темперамент и индивидуальные особенности поведения ребенка. С точки зрения автора, если поведение ребенка используется для привлечения внимания родителей к ребенку и их активного участия в процессе оценивания либо разделения ими своих опасений и вопросов с клиницистом, то это будет иметь влияние на взаимодействие родителей с младенцем и на способность родителей обратиться в будущем за помощью к клиницисту.

Исследования показывают, что такой подход способствует повышению чувствительности родителей к сигналам новорожденных, отзывчивости, вовлеченности в раннее взаимодействие. Простая демонстрация родителям поведения ребенка может, по-видимому, повлиять па поведение родителей в нескольких направлениях. В случае если оценивается поведение младенца из группы риска, это дает возможность родителям увидеть, что ребенок дезорганизован даже в руках «эксперта», и может облегчить проявление у них естественных, связанных с неадекватностью ребенка чувств беспомощности, вины, гнева. Если родители выражают желание продолжать встречи, то повторные тестирования ребенка могут помочь выявить те отрицательные проявления, которые наблюдаются при попытках родителей организовать его поведение. Таким образом, демонстрация поведения ребенка и понимание механизмов, лежащих в основе дезорганизованного поведения, способствуют удовлетворению индивидуальных потребностей младенца и родителей и могут рассматриваться как терапевтическое вмешательство.

Оценивание взаимодействия как терапевтическое вмешательство. Оценивание количественных и качественных характеристик взаимодействия родителя и младенца также может рассматриваться как психотерапевтическое раннее вмешательство. Данное направление интегрировано в наиболее распространенные и требующие специального обучения методы оценки взаимодействия. В некоторых программах диагностическая оценка может занимать от 6 до 8 встреч и включает в себя определение уровня развития и психосоциального статуса младенца, особенностей взаимодействия родителя и ребенка, клиническое интервью с определением особенностей родителей и семьи и истории отношений, а также ответы родителей на структурированный вопросник. По мере прохождения всех этапов оценки родителям помогают быть более чувствительными к проявлениям младенца, структурировать и организовывать его поведение.

С точки зрения педиатра Т. Б. Бразелтона и психоаналитически ориентированного психотерапевта Б. Крамера, в клинической работе объективные наблюдения взаимодействия матери и младенца, включающие в себя оценку синхронности, симметричности, очередности, характера их игры, являются только половиной картины. Необходимо также попытаться понять личное субъективное значение, которое ребенок несет для родителя, поскольку часто именно это является основным фактором нарушения взаимодействия и требует анализа для поддержания здорового развития ребенка.

В то время как объективные исследования взаимодействия описывают «как», изучение субъективной части взаимодействия показывает «почему». Эти субъективные интерпретации родителями их отношений со своим ребенком названы «воображаемыми взаимодействиями». Считается, что они развиваются из фантазий о себе, близких родственниках, из идеалов и страхов, фантазий, которые берут начало в собственном детстве.

В психоаналитической литературе приписывание смысла, значения рассматривается как проекция, или проективная идентификация. Иными словами, мы переносим на других чувства и образы, которые в действительности принадлежат нам самим. Это не патологическая, а социально адаптивная реакция: путем приписывания другим возникающих в нас чувств и мыслей мы развиваем чувство эмпатии, чувство принадлежности к тому же самому виду. Однако когда проекции массивны, вне зависимости от специфической индивидуальности другого искажение реальности мешает отношениям.

При рассмотрении поведения матери и младенца одновременно с наблюдением характера их взаимодействия необходимо ответить на вопросы о том, какие старые отношения повторяются, кого этот младенец представляет, в воспроизводстве каких сценариев участвует. Если клиницист попытается ответить на эти вопросы, то сам процесс наблюдения может стать терапевтическим процессом, таким, который идет дальше совета и успокоения. Авторы описывают основные условия проведения клинической работы с родителями и младенцами вне зависимости от того, является это обычным коротким тестированием или долговременной психотерапией.

Родители и ребенок должны наблюдаться вместе. Атмосфера встречи должна быть достаточно свободной, чтобы родители вели себя с ребенком как обычно и могли рассказать о своих переживаниях и опыте. Наличие игрушек и игра часто способствуют созданию такой атмосферы. Авторитарное проведение встречи и навязчивые вопросы неизбежно подавляют открытость со стороны родителей. Для последующего ретроспективного анализа взаимодействия родителей и ребенка полезно вести видеозапись встречи.

В дополнение к внимательному наблюдению за взаимодействием требуется тщательная оценка уровня развития ребенка. Результаты объективной оценки не только помогают прийти к правильной диагностике, но, в свою очередь, когда тактично предоставляются родителям, также становятся средствами вмешательства.

Необходимо определение влияющих на поведение и развитие ребенка субъективных репрезентаций родителями ребенка своих отношений с ним и ранних воспоминаний опыта отношений со стороны своих собственных родителей. Нужно создать условия и предоставить родителям возможность рассказать о своих чувствах, мыслях, страхах, надеждах. Когда родители делятся еще не высказанными чувствами и переживаниями, активное слушание постепенно становится активным психотерапевтическим вмешательством.

Необходимо иметь в виду, что при работе с младенцами и детьми раннего возраста клиницист проводит терапевтическое вмешательство прежде всего в области отношений. Вмешательством становятся такие процессы, как установление отношений с новорожденным при его обследовании, понимание и объяснение родителям природы их отношений с ребенком.

Системный подход. В данном подходе, разработанном Д. Штерном и Н. Штерн-Брусчвейлер, отношения в системе «мать - младенец» и направления терапевтического влияния рассматриваются с точки зрения динамического взаимодействия четырех основных компонентов:

) наблюдаемого поведения взаимодействия младенца;

) наблюдаемого поведения взаимодействия матери;

3) репрезентации взаимодействия со стороны матери;

4) репрезентации взаимодействия со стороны младенца.

В процессе терапевтического взаимодействия к этим четырем элементам модели отношений матери и младенца добавляются еще два:

) поведение взаимодействия с матерью и ребенком со стороны терапевта;

) система репрезентаций терапевта, от которой зависят смысл и форма проведения терапевтического вмешательства.

В качестве «центрального пациента» психотерапии рассматривается диада «мать-младенец» или триада «мать-отец-младенец». В последнем случае в систему могут быть добавлены элементы поведения и репрезентации отца. Сравнение предыдущих репрезентаций (например, представления матерью себя как матери наедине с ребенком) и репрезентаций, возникающих в результате терапевтических отношении (представлений себя как матери в процессе терапии), имеет большое терапевтическое значение и может привести к изменению в системе «мать-младенец».

Предлагаемая Н. Штерн-Брусчвейлер и Д. Штерном системная модель включает в себя базовые элементы как бихевиористского подхода (наблюдаемое взаимодействие младенца и матери), так и психоаналитического подхода (репрезентации матери и младенца). Успешное терапевтическое воздействие, которое направлено на изменение любого из этих элементов, в конечном итоге приведет к изменению каждого элемента системы. Авторы считают, что различные терапевтические подходы отличаются друг от друга: 1) источником получения клинической информации;

) локусом терапевтического воздействия на систему; 3) выбором способа терапевтического воздействия из набора, включающего в себя интерпретацию, прояснение, моделирование, подкрепление, обучение, поддержку, совет, перенос.

Системное представление психотерапевтического вмешательства позволяет выделить наряду с известными и перечисленными выше новые подходы. Так, локусом вмешательства терапевта могут быть собственные репрезентации терапевта, который с целью более полного понимания младенца во время пассивного наблюдения за ним фокусирует внимание на субъективном внутреннем опыте своего восприятия младенца. Вероятно, манера наблюдения и эмоционального реагирования терапевта может повлиять на ребенка и мать. В другом случае в присутствии матери вмешательство может быть направлено прямо на репрезентации младенца: вокализируя, используя различные звуки, слова и содержательные, соответствующие состоянию младенца предложения, терапевт устанавливает с ним вербальные коммуникации.

Сравнение разных терапевтических подходов с совершенно различными фокусами вмешательства либо на репрезентации матери (психодинамический подход), либо на ее поведение взаимодействия с младенцем («руководство взаимодействием») показало, что результаты терапии в обоих подходах были аналогичными, а терапевтические изменения значительными. Оба подхода в одинаковой степени изменили как репрезентации матери, так и поведение взаимодействия матери и младенца и симптомы младенца, что подтверждает предположение о существовании системы взаимозависимых и связанных между собой элементов, в которой терапевтическое влияние на один элемент передается и распределяется по всей системе.

Социально-педагогическое раннее вмешательство. Данное направление раннего вмешательства ориентировано на удовлетворение образовательных, социальных, психологических потребностей детей от рождения до трех лет и членов их семей. Предполагается, что организация программ раннего вмешательства уменьшит вероятность отставания в развитии младенцев и детей раннего возраста из групп риска, повысит способность семей удовлетворять их особые потребности, уменьшит вероятность сегрегации детей и их помещения в специальные институты, увеличит возможность их адаптации и последующей самостоятельной жизни в обществе. Считается, что развитие таких программ уменьшит затраты общества на специальное образование детей с особыми потребностями по достижении ими дошкольного и школьного возраста.

Лекотеки. Зарубежные модели служб для детей групп риска - концепция лекотек. В последние двадцать лет в мире наблюдается быстрое распространение библиотек игрушек, среди которых выделяются четыре основных типа: а) общинные библиотеки игрушек; б) лекотеки для детей с особыми потребностями и их семей; в) библиотеки игрушек как культурные, социальные центры и центры отдыха; г) библиотеки игрушек напрокат.

Устав Международной ассоциации библиотек игрушек гласит, что библиотека игрушек является службой, предоставляющей своим потребителям возможность совместной игры и проката игрушек, предлагающей информацию, поддержку и руководство. Пользователями библиотек игрушек могут быть дети, родители, члены семьи, профессионалы, любые другие люди вне зависимости от расы, национальности, пола, возраста, религии, языка, наличия или отсутствия инвалидности, заинтересованные в игре и игрушках. Для полного понимания целей и места библиотек игрушек в обществе необходимы знания систем социальной службы, ухода за детьми, абилитации, особенностей культуры общества. Функционирование библиотеки игрушек находится под влиянием условий, потребностей и уровня развития страны, в которой она организована, политической, экономической и социальной ситуации. Иногда такая библиотека является продуктом региона, района местонахождения или даже творчества отдельных инициативных людей.

Библиотеки игрушек могут различаться по возрасту и уровню развития основной группы обслуживаемых детей, индивидуальному или групповому виду обслуживания, вовлеченности родителей, роли игрушек, квалификации библиотекаря и другого персонала, по источникам фондов, основным целям работы. Общим для всех библиотек игрушек является подчеркивание роли игры в развитии ребенка, поддержка и поощрение игры детей. Поскольку игрушки необходимы для игры, которая стимулирует активность и общение ребенка, то, с точки зрения многих авторов, библиотека игрушек предлагает детям и их семьям куда больше, чем игрушки напрокат. Более того, считается, что через игру библиотеки игрушек содействуют формированию у растущего поколения представлений о ценности общения и сотрудничества. Первая в мире библиотека игрушек появилась в 1930-е гг. в Лос-Анджелесе (США) в рамках программы, позволяющей детям и родителям во времена Великой депрессии брать игрушки напрокат.

Хотя существует международное соглашение, устанавливающее основные цели библиотек игрушек, определение библиотеки игрушек в различных странах отличается. Часто в качестве синонимов используются термины ^библиотека игрушек» и «лекотека». Если общей целью библиотек игрушек является использование игры и игрушек для приобретения людьми опыта совместного переживания и общения, вступления в социальные отношения, то цель лекотек - предоставление детям с особыми потребностями и их семьям места для встречи с профессионалами, возможностей сотрудничества, разработки программ развития. Концепция лекотеки, предполагающая в настоящее время многостороннее обслуживание детей с особыми потребностями от младенческого возраста до двадцати лет и их семей, возникла в скандинавских странах в середине 1960-х гг. По свидетельству одной из основательниц этого движения, К. Стенсланд Юнкер, первая лекотека была создана в Стокгольме инициативной группой заинтересованных родителей и преподавателей. Примерно в то же время открылась лекотека и Норвегии. К 1990 г. лекотек были организованы в 21 стране, в самой Швеции их было около 75.

Большая часть шведских лекотек интегрирована в более крупные абилитационные центры, которые обеспечивают медицинское, образовательное, психологическое и социальное обслуживание семей детей с особыми потребностями. По описанию шведских авторов Е. Бьйорк-Акессон и Д. Бродин, в задачи подразделения лекотеки входят удовлетворение образовательных потребностей и психологическая поддержка ребенка и семьи. Окружающая обстановка, подчеркивание роли игры и игрушек способствуют установлению отношений между родителями и командой абилитации. Ведущий профессионал лекотеки, обычно педагог в области специального образования, проводит оценку уровня развития ребенка, создает и реализует программу вмешательства вместе с родителями и другими членами абилитационной команды - специалистами в области развития движения, речи, организации окружающей среды, педиатрами. Он также занимается вопросами включения детей с особыми потребностями в систему дошкольного образования, курирует обучение и консультации дошкольных преподавателей.

Существуют различные модели лекотек. Как и в скандинавских странах, в лекотеках США специальный преподаватель при оценке уровня развития ребенка и проведении терапевтического вмешательства работает совместно с родителями и другими профессионалами в области раннего детства. В лекотеках для детей с тяжелыми двигательными нарушениями подбираются игрушки, которые не требуют больших физических навыков. Некоторые лекотеки специализируются на программах образования детей с особыми потребностями с использованием компьютеров.

С самого начала основным в концепции лекотек было то, что родители во всем сопровождают ребенка, являются партнерами в процессе абилитации, которая основывается на потребностях семьи и ребенка. Неотъемлемой чертой лекотек является сотрудничество между родителями и профессионалами. Поощряется посещение лекотеки братьями и сестрами, другими членами семьи, подчеркивается важность их участия в игре для детей с особыми потребностями. Отмечается ценность для родителей руководства со стороны персонала, встреч с другими семьями, которые живут в сходных условиях и могут предложить поддержку. В последние годы обсуждается возможность использования в лекотеках особенностей социально-педагогических программ раннего вмешательства, интенсивно разрабатываемых и внедряемых в течение последних десяти лет в США, в частности индивидуального плана обслуживания ребенка и семьи.

2. Программы раннего вмешательства

поведение младенец ранний вмешательство

Принципы организации программ раннего вмешательства. Одними из наиболее важных черт программ раннего вмешательства являются семейно-центрированность и групповой, командный принцип работы ее сотрудников.

Семейно-центрированность. Результаты исследований в области младенчества, взаимодействия младенца и матери, семей младенцев с риском отставания в развитии привели к осознанию необходимости разрабатывать программы, направленные не только на детей, но и на семьи, в которых происходит их развитие, или по крайней мере на диады «мать-младенец». Обобщение множества данных о влиянии качества раннего взаимодействия на формирование привязанности младенца и матери и последующее социально-эмоциональное развитие и формирование личности ребенка привело к созданию семсйно-центрированных программ раннего вмешательства, ориентированных на организацию первичного социального окружения ребенка, на взаимодействие матери и младенца.

В настоящее время общепризнано, что программы обслуживания детей с особыми потребностями должны концентрировать свое внимание не только на ребенке, но и на всей семье, учитывать, что семья является наиболее важным, оказывающим решающее влияние на рост и развитие ребенка окружением. Персонал служб раннего вмешательства работает в партнерстве с людьми, окружающими ребенка не только дома, но и в других местах, а программа направлена на поддержку и поощрение матери или другого ухаживающего за младенцем человека.

Акцентирование внимания на семье привело профессионалов раннего вмешательства к необходимости выработки стратегии и процедур оценки семьи. Цели оценки семьи в пределах программ раннего вмешательства близки тем, которые обычно устанавливаются для оценки ребенка:

определить потребности и сильные стороны семьи;

выявить службы вмешательства, определить направления оценки эффективности программы.

Очевидно, что развитие адекватных стратегий оценки семьи потребует от профессионалов раннего вмешательства знакомства с проблемами развития семьи в такой же степени, как они знакомы с проблемами развития ребенка, введения в состав персонала профессионалов по работе с семьей.

Наиболее эффективными считаются программы раннего вмешательства, которые имеют возможность реализации широкого диапазона семейно-центрированного обслуживания. Наиболее часто обслуживание состоит из следующих элементов:

а) обеспечение информацией;

в) включение в программы образования или обучения;

г) помощь в организации взаимодействия родителя и ребенка;

д) помощь в использовании возможностей других организаций.

Одним из наиболее существенных положений семейно-центрированного подхода к обслуживанию младенцев групп риска является то, что родители и другие члены семьи входят в команду раннего вмешательства, считаются важными членами, становятся центральными фигурами в процессе определения слабых и сильных сторон ребенка и семьи, разработки и последующей реализации индивидуального плана обслуживания. Таким о6разом, содействие развитию младенцев групп риска проводится через поддержку функционирования семьи как первичного окружения ребенка путем включения членов семьи в командную работу профессионалов и их участия на каждом из этапов семейно-центрированного раннего вмешательства.

Командная работа сотрудников. Обычно используются три модели организации групповой, командной работы сотрудников программы раннего вмешательства, описанные в литературе как мультидисциплинарная, междисциплинарная и трансдисциплинарная. Мультидисцпплинарная модель подразумевает, что члены команды представляют различные дисциплины и работают непосредственно с ребенком или семьей независимо друг от друга, исполняя свою роль и обязанности практически без взаимодействия и пересечения профессиональных границ. Слабой стороной такого подхода считается отсутствие совместных наблюдений, недостаточное взаимодействие и, как следствие, неполное использование возможностей профессионалов. Особенно очевидным это становится при необходимости более полной оценки и представления профиля развития ребенка, понимания его сильных и слабых сторон.

В отличие от предыдущей модели работа членов междисциплинарной команды проходит в условиях установленных каналов взаимодействия и характеризуется большей степенью координации и интеграции обслуживания. На этапе оценки уровня развития ребенка они могут проводить как отдельное, каждый в своей области, так и совместное обследование. Интерпретация и интеграция информации, определение диагноза проводятся на совместной встрече и основываются на результатах работы каждого члена команды. В результате группового обсуждения определяют цели и направления работы и разрабатывают план вмешательства, включая рекомендации в каждой из областей развития ребенка. Когда команда, а не отдельный профессионал, ответственна за проведение обследования, формулирование диагноза и разработку плана вмешательства, по крайней мере один из членов команды должен иметь опыт интегрирования результатов обследования в различных областях. В зависимости от потребностей ребенка и семьи члены команды могут выполнять обязанности ведущего групповое обсуждение попеременно.

На этапе проведения раннего вмешательства специалисты работают обычно отдельно друг от друга; координация обслуживания и контакт с семьей поручаются социальному работнику. Наряду с высоким уровнем квалификации в своей области одним из основных требований к члену междисциплинарной команды является отход от позиции узкого видения в рамках одной дисциплины в сторону знакомства с работой в других областях. Приоритетами становятся знакомство с навыками и вкладом в групповую работу других сотрудников, развитие навыков межличностной коммуникации, желание высокого уровня сотрудничества и способность к компромиссу для эффективного функционирования всей команды. Очевидно, что для организации междисциплинарной модели требуется не только подбор по областям и объединение под одной крышей представителей различных дисциплин, не только их активное обучение навыкам групповой работы, не только теоретические знания и индивидуальный опыт переживания взаимоотношений в группе, но и обращение особого внимания на мероприятия но сохранению команды, поддержанию ее в рабочем состоянии, на возможности разрешения внутригрупповых конфликтов.

Отличительной чертой трансдисциплинарной модели является пересечение профессиональных границ, заключающееся во взаимозаменяемости профессионалов в исполнении ролей и обязанностей, возможности обучения друг друга, передачи членами команды информации, знаний и навыков работы одному из своих коллег. В этом случае, в силу расширения функциональных возможностей, каждый профессионал может действовать в качестве лидера команды, проводить оценку уровня развития ребенка в нескольких областях, определять слабые и сильные стороны ребенка и семьи и при соответствии специализации основной потребности ребенка выступать в качестве исполнителя индивидуального плана обслуживания. В случае необходимости остальные члены команды могут консультировать обслуживающего семью профессионала.

Трансдисциплинарная модель командной работы позволяет более гибко встроить терапевтическое вмешательство в жизнь семьи и ребенка, она не исключает индивидуального обслуживания со стороны других специалистов, однако в данном подходе это используется менее часто. Считается, что компетентность членов трансдисциплинарной команды во многих областях позволяет обслуживать больше семей, решать задачи раннего вмешательства меньшим числом люден п что данная модель является более оптимальной по сравнению с мульти- и междисциплинарной организацией работы команд профессионалов. В то же время для организации эффективной трансдисциплинарной работы, обучения профессионалами друг друга, консультирования и обсуждения случаев требуется дополнительное рабочее время.

Программы раннего вмешательства США. В 1986 г. на основании результатов значительного числа исследований в различных областях развития детей Конгресс США пришел к заключению, что для уменьшения вероятности отставания в развитии и повышения способности семей удовлетворять особые потребности детей от рождения до трех лет из групп медицинского, генетического и социального рисков необходимо развивать всестороннюю, скоординированную, многодисциплинарную, межведомственную программу служб раннего вмешательства. Службы раннего вмешательства - это службы развития, действующие при общественном наблюдении, бесплатно для семьи (за исключением некоторых специально оговоренных случаев), созданные для удовлетворения потребностей развития детей. Раннее вмешательство включает в себя такие области, как:

всесторонняя система обнаружения младенца с отставанием или риском отставания в развитии, предполагающая раннюю идентификацию;

скрининг и направление в места обслуживания;

определение уровня развития младенца;

тренинг и консультации семьи, визиты домой;

специальное образование;

речевая патология и аудиология;

адаптация младенца к окружающей среде и организация адекватной потребностям младенца окружающей среды;

развитие движения;

психологическая служба;

социальная работа;

координация всех достижимых источников обслуживания ребенка и семьи;

медицинское обслуживание, которое входит в программы раннего вмешательства только в целях диагностики и оценки младенца;

вспомогательный уход за ребенком.

Основным документом, регулирующим проведение раннего вмешательства, является индивидуальный план обслуживания семьи, разрабатываемый командой профессионалов совместно с родителями. План содержит данные о потребностях ребенка и семьи, включая информацию об уровне развития ребенка в различных областях. В нем приводятся направления обслуживания и для каждого направления конкретные мероприятия, требуемые для удовлетворения отмеченных потребностей. В плане указываются данные о сотрудниках, принимающих участие в реализации программы, выделяется сотрудник, профессиональная направленность которого наиболее соответствует потребностям ребенка и семьи и который координирует выполнение индивидуального плана обслуживания. По согласованию с семьей указываются место (посещение семьей учреждения и/или визиты домой), частота и длительность встреч сотрудников программы и семьи, виды и методы обслуживания, предполагаемая длительность программы. Утверждаются процедуры, критерии и периодичность оценки результата. По мере реализации в план вносятся даты встреч с ребенком и семьей и основные достигнутые результаты.

Центральным этапом реализации программы является проведение мероприятий и процедур раннего вмешательства. В своем большинстве социально-педагогические программы обслуживания ребенка и семьи основаны на использовании специально создаваемых для этих целей руководств (ситси1ит). В каждом руководстве описаны этапы развития и умения, которыми должен овладеть ребенок в младенческом и раннем возрасте. В руководствах приведены цели и задачи, стоящие перед специалистом в области раннего вмешательства, и спланированная последовательность обучающих и способствующих развитию ребенка действий. Большинство из них включают в себя описание развития и программы действия в познавательной, социальной, эмоциональной областях, в области развития языка и речи, крупной и мелкой моторики, самообслуживания. В основном руководства разрабатываются на основании точки зрения, что дети с особыми потребностями проходят те же этапы развития, что и нормально развивающиеся дети. Среди наиболее распространенных можно выделить «Руководство Портейдж» и руководство, созданное в Университете штата Северная Каролина. В то же время созданы руководства для детей определенных групп риска, например с отставанием в двигательном развитии, с синдромом Дауна, сенсорными нарушениями.

По окончании программы раннего вмешательства сотрудники должны предусмотреть организационные, социальные и психологические мероприятия, способствующие более легкому переходу ребенка и семьи в следующую программу. Для большинства детей с особыми потребностями и их родителей смена окружения является стрессовым фактором, успешное преодоление которого возможно при планировании перехода и совместной работе сотрудников раннего вмешательства, членов семьи и персонала следующей программы.

3.Программа раннего вмешательства в дошкольном учреждении на примере системы ДОУ Санкт Петербурга

В системе образования Санкт-Петербурга психолого-педагогическая и социальная работа с младенцами и детьми раннего возраста с отставанием или риском отставания в развитии и членами их семей началась в 1992 г. с открытия первой в России русско-шведской лекотеки, развитой впоследствии в междисциплинарную семейно-центрированную программу ранней помощи (раннего вмешательства).

Модели, использованные для создания программы. Со времени своего образования программа ранней помощи и дошкольном учреждении системы образования прошла этапы, соответствующие следующим моделям раннего вмешательства.

Игровое взаимодействие с младенцами групп риска, использование руководств для игрового обучающего развития детей раннего возраста, моделирование игрового взаимодействия для матери и других членов семьи. В качестве моделей были приняты организация работы в шведской лекотеке в ранний период и программы раннего образования детей с особыми потребностями, представленные, например, в руководствах «Каролина» или «Портейдж».

Организация социально-педагогической программы раннего вмешательства с принципом семейно-центрированной работы междисциплинарной команды профессионалов. Моделями служили программы раннего вмешательства США для младенцев и детей раннего возраста и программы работы лекотек последнего времени, в том числе лекотек в составе шведских абилитационных центров. В обеих моделях при обслуживании детей групп риска широко используется принцип семейно-центрированной работы представителей различных дисциплин как единой команды.

Из трех вариантов командной работы для организации службы ранней помощи в дошкольном учреждении был принят междисциплинарный, характеризующийся большой степенью координации и интеграции работы сотрудников на всех этапах обслуживания ребенка и семьи. Наиболее совершенный и широко используемый при комбинировании домашних визитов и обслуживания в учреждении трансдисциплипарпый вид командной работы может быть осуществлен лишь через несколько лет, поскольку требует значительного опыта работы по программе раннего вмешательства, времени и финансовых затрат на подготовку персонала. Организация междисциплинарного варианта требовала не только подбора и объединения представителей различных дисциплин, знакомства с современной информацией о развитии младенцев и раннем вмешательстве, по и активной групповой работы, получения сотрудниками отсутствовавших в базовом образовании теоретических знаний и индивидуального опыта переживания взаимоотношений в группе. Каждый из членов команды (два дошкольных преподавателя, психолог, специалист в области развития движения и педиатр-неонатолог) проходил дополнительное обучение и получил квалификацию как в соответствующей базовому образованию области развития младенцев и детей раннего возраста, так и в области групповой работы.

Как было отмечено выше, наряду с пониманием раннего вмешательства как социально-педагогической программы для детей с отставанием или риском отставания в развитии от рождения до трех лет и их семей существует другое понимание, восходящее к традициям детской психотерапии, а именно как раннего психотерапевтического вмешательства. С пашей точки зрения, может быть плодотворным использование теоретических положений и богатого опыта психотерапевтической работы с детьми раннего возраста с социально-эмоциональным риском для раннего вмешательства, направленного на младенцев с медицинским и биологическим риском отставания в развитии и их родителей. Это становится особенно очевидным, если учитывать данные о нарушении взаимодействия матерей и недоношенных младенцев, матерей и младенцев с медицинскими и генетическими факторами риска. В этих случаях раннее вмешательство может быть ориентировано на работу одновременно с матерью и младенцем, на организацию их социального взаимодействия.

Таким образом, на третьем этапе пришло понимание приоритетов психического здоровья младенцев и детей раннего возраста из групп не только социального, но и медицинского и генетического риска отставания в развитии. Работа команды сконцентрировалась на объединении направлений социально-педагогических и психотерапевтических программ раннего вмешательства, на распространении теории и практики раннего психотерапевтического вмешательства, разработанных в основном для младенцев с социально-эмоциональным риском, на всю группу младенцев с особыми потребностями и членов их семей.

Этапы обслуживания ребенка и семьи. Созданная в Санкт-Петербурге междисциплинарная, семейно-центрированная программа ранней помощи в дошкольном учреждении системы образования направлена на содействие развитию детей от рождения до трех лет:

а) у которых обнаружено критическое отставание в развитии в одной из следующих областей: познавательное развитие, развитие движения, языка и речи, самообслуживания, социальное и эмоциональное развитие;

б) которые живут в физических или психических условиях высокой вероятности задержки в развитии.

В результате проведенной в течение нескольких лет экспериментальной работы по созданию программы междисциплинарная команда сотрудников предлагает следующие этапы обслуживания ребенка и семьи.

Семья младенца с особыми потребностями может получить информацию о программе и направление от городской ассоциации родителей детей с особыми потребностями; от организации или отдельного профессионала; наконец, родители имеют возможность напрямую обратиться в службу.

Сотрудники программы принимают направление, вносят ребенка и родителей в лист ожидания, инициируют контакт с семьей.

На следующем этапе один из сотрудников - неонатолог, встречается с родителями (чаще всего с матерью) и с их слов, а также по выпискам из медицинских освидетельствований выясняет причину обращения в службу и собирает первичные данные об истории беременности и родов, развитии ребенка до момента обращения, выясняет условия жизни ребенка и семьи, отношения в семье, определяет ближайшее социальное окружение ребенка и семьи. В результате беседы заполняется индивидуальная карта ребенка и семьи. Проведение первой встречи педиатром-неонатологом вполне обоснованно, поскольку, во-первых, по опыту посещения медицинских учреждений матери традиционно ожидают, что вопросы о беременности, родах и состоянии ребенка обычно выясняют медицинские работники. Во-вторых, ориентированный на последующее междисциплинарное рассмотрение проблемы неонатолог уже при первой встрече пытается определить не только медицинские, но и социальные факторы риска в развитии ребенка. В конце первой встречи может быть выдано направление на оценку функционирования сенсорных систем ребенка, на заполнение шкал развития младенца или ребенка раннего возраста. Определяется дата формализованной процедуры оценки взаимодействия матери и младенца, выдаются бланки и опросники для определения потребностей семьи, индивидуальных психологических особенностей матери.

Выясняются качество отношения и характеристик взаимодействия матери и ребенка, особенности поддержки матери членами семьи, потребности семьи. С помощью психологических методов определяются индивидуальные психологические особенности матери.

Информация о результатах предыдущих встреч с ребенком и семьей сообщается педиатром-неонатологом всем сотрудникам программы. Междисциплинарная команда встречается с родителями и ребенком, проводится междисциплинарная оценка основных потребностей, сильных и слабых сторон ребенка и семьи. В результате работы в этой области были освоены стадии данного процесса: формирование терапевтического союза с родителями и ребенком, сбор данных о ребенке и семье, неформальное наблюдение, проведение формального тестирования, формулирование сильных и слабых сторон ребенка и семьи, обратная связь и обсуждение.

Члены междисциплинарной команды обсуждают результаты наблюдений и оценки ребенка и семьи, определяют возможные направления и стратегии раннего вмешательства, частоту встреч, длительность программы, выделяют основного для работы с ребенком и семьей сотрудника. При обсуждении длительности программы рассматриваются три варианта - однократная, кратковременная или долговременная программа раннего вмешательства. В первом случае после встречи с неонатологом и участия в формализованной процедуре оценки взаимодействия матери и младенца родителям и ребенку бывает достаточно одной встречи с командой сотрудников программы, процедура междисциплинарной оценки может рассматриваться в том числе и как метод группового терапевтического вмешательства. В кратковременной программе (и на этапах долговременной программы) могут быть использованы описанные выше модели кратковременного психотерапевтического вмешательства, в некоторых случаях в сочетании со специальными программами для удовлетворения потребностей развития ребенка в основных областях. Долговременная программа раннего вмешательства необходима для младенцев со значительным отставанием в развитии и требует разработки индивидуального плана обслуживания ребенка и семьи.

В качестве основного для дальнейшего проведения раннего вмешательства выделяется сотрудник, профессиональная ориентация которого соответствует ведущей потребности ребенка и семьи и главному направлению вмешательства. Так, дошкольный преподаватель может проводить образовательную программу (отдельно для ребенка, отдельно для матери, для каждого из них в присутствии другого, для двоих отдельно или в группе из нескольких матерей и детей) и использовать для этого, например, модель игрового взаимодействия. В соответствии с базовым образованием специалист в области развития движения или специальный преподаватель может быть нацелен на организацию индивидуального окружения и специальное обучение ребенка, предоставление нового опыта в процессе сенситивного взаимодействия с одновременным обучением матери и других членов семьи. Психолог (психотерапевт) может быть направлен на организацию взаимодействия матери и младенца, используя различные направления психотерапевтического взаимодействия с ребенком и родителями. В случае междисциплинарного подхода не только на этапе оценки семьи и младенца с особыми потребностями, но и на этапе выбора оптимального направления и реализации программы представители различных профессий (а иногда и школ подхода) могут проводить различные варианты раннего терапевтического вмешательства. По необходимости остальные члены команды консультируют выделенного сотрудника, а в некоторых случаях присоединяются к работе. С нашей точки зрения, такая модель работы команды сотрудников, различная профессиональная ориентация которых необходима для удовлетворения множественных потребностей младенцев из групп риска отставания в развитии и их семей, соответствует теоретическим представлениям об изменении функционирования системы через различные точки приложения вмешательства - наблюдаемое поведение матери и младенца, взаимодействие между ними, представления матери и младенца.

Последним этапом является окончание программы раннего вмешательства и, в некоторых случаях, перевод ребенка и семьи в другую программу (например, в группу детского сада).

В предлагаемой программе осуществляется переход к трехступенчатой системе оценки уровня функционирования младенца, сильных и слабых сторон ребенка и семьи. В случае когда после междисциплинарной оценки возникает необходимость в дополнительной встрече и наблюдении за функцнонированием ребенка, система оценки может доходить до требуемых в современных программах раннего вмешательства 4-5 ступеней. Собирается информация, позволяющая прояснить относительное влияние конституциональных характеристик ребенка, истории его развития, особенностей взаимодействия матери и ребенка, семейных отношений, условий жизни и др. на актуальный уровень развития ребенка и особенности функционирования.

Анализ истории становления программ раннего вмешательства и его различных видов показывает, что семейно-центрированность и изменение взаимодействия матери и ребенка рассматривается не только как неотъемлемая иель раннего вмешательства, но и как показатель ее эффективности. Для анализа результатов терапевтического вмешательства в рамках такого подхода сравнивались характеристики взаимодействия на первоначальном этапе определения потребностей ребенка и семьи и через несколько месяцев после начала программы. Было выявлено, что после проведения раннего вмешательства характеристики состояния, социального поведения и взаимодействия матерей и детей из группы риска отставания в развитии не отличаются от таковых в контрольной группе матерей и здоровых детей. Наблюдалось улучшение социально-эмоционального функционирования, и после раннего вмешательства дети с особыми потребностями могут быть переведены в группы детского сада для продолжения социализации вместе с нормально развивающимися сверстниками.

На основании опыта организации программы был разработан проект положения о службе ранней помощи для младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями как подразделения при дошкольном образовательном учреждении, с описанием целей, задач и содержания работы службы, определением критериев создания и условий финансирования, штатных единиц и порядка руководства. Положение включает в себя описание используемых пособии, перечень и должностные инструкции специалистов, список документов, необходимых для организации службы. Обслуживание проводится бесплатно для семьи, за исключением некоторых специально оговоренных случаев. Законодательной основой предлагаемой модели является статья 18 п. 5 Закона Российской Федерации об образовании и Программа развития образовательной системы Санкт-Петербурга в 1996-2000 гг., проект «Город - малышам». С нашей точки зрения, организация подразделений для семейно-центрированного обслуживания младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями в дошкольных учреждениях системы образования перспективна, поскольку: а) персонал детских садов направлен на создание условий не столько для лечения, сколько для развития ребенка (в то же время в каждом детском саду есть подразделение медицинского обслуживания детей); б) обычно родители приводят ребенка в детский сад ежедневно, кроме выходных дней, т. е. для родителей младенцев с особыми потребностями естественно приходить с ребенком в такое учреждение несколько раз в неделю; в) подразделение семейно-центрированной, междисциплинарной ранней помощи может стать моделью для преобразования ясельных групп детского сада; г) сеть дошкольных учреждений системы образования развита и распространена, детские сады есть в каждом районе города и обычно расположены близко к месту проживания семьи; д) по окончании программы раннего вмешательства существует возможность включения детей с особыми потребностями в обычные группы детского сада.

Направления дальнейшего развития программы. На протяжении всего времени организация программы ранней помощи в дошкольном учреждении системы образования сталкивалась с объективными трудностями в виде, например, практически полного отсутствия социальной работы и поддержки семей детей с особыми потребностями. Возникает вопрос о том, что произойдет с семьей и ребенком по достижении им трех - четырехлетнего возраста и окончании программы. Результатом жизни в неразвитой и ригидной системе социального обслуживания может быть то, что даже после нескольких лет сохранения сильно отстающего в развитии ребенка в семье родители все же будут вынуждены передать его в институты сегрегации.

К середине 1990-х гг. в системе дошкольного образования Санкт-Петербурга у детей с особыми потребностями появилась возможность посещать специально организованные для них группы «Особый ребенок». Другим направлением продолжения программы развития детей групп риска может быть создание на базе широко распространенной сети дошкольных учреждений, в частности в имеющихся в каждом районе детских садах, объединенных групп для здоровых детей и детей с особыми потребностями. Существуют различные подходы к организации этих групп - интеграция, включение, объединение с основным потоком детей. Такое направление может быть наиболее перспективным, если программа раннего вмешательства также создана в дошкольном учреждении. В этом случае возможна организация плавного перевода ребенка в группу того же детского сада, что обеспечивает детям и родителям безопасность перехода от программы к программе, смягчает прохождение адаптации к новым условиям, обеспечивает преемственность отношении и социального опыта.

К настоящему временя командой сотрудников дошкольного образовательного учреждения создана возможность перевода и включения детей, в течение нескольких лет посещавших службу ранней помощи и нуждающихся в продолжении обслуживания после превышения 3-4-летнего возраста, в группы того же детского сада. Организованы группы совместного пребывания здоровых детей и детей из групп риска отставания в развитии. Предлагается модель дошкольного образовательного учреждения, осуществляющего поэтапное и преемственное междисциплинарное семейно-центрированное обслуживание детей младенческого, раннего и дошкольного возраста и состоящего из двух подразделений: 1) службы ранней помощи для младенцев и детей раннего возраста с особыми потребностями; 2) подразделения включения детей, прошедших раннее вмешательство, в группы сверстников дошкольного возраста.

Поддержка родителей детей с особыми потребностями

Вне зависимости от уровня развития и медицинского диагноза основной психологической потребностью каждого ребенка младенческого возраста является взаимодействие с постоянным, социально-отзывчивым взрослым. Впитывая и проживая все многообразие материнского поведения, ребенок откладывает в копилку представлений о себе те нити и краски отношений, из которых создается образ себя, достойного или недостойного любви.

Когда в семье рождается ребенок с особыми потребностями - тот, кого обычно раньше называли инвалидом, благополучие взаимодействия с ним близких взрослых подвергается серьезному испытанию, хотя со временем между ребенком и родителями развиваются отношения любви привязанности. Первоначально нарушение развития у ребенка вызывает у членов семьи шок, переживание горя амбивалентное отношение к малышу, отвержение. Боль и чувство вины, гнев и разочарование, временная потеря контроля над реальностью зачастую в буквальном смысле держат всю семью в плену: многие семьи переживают изоляцию, остаются наедине со своим горем, никому не показывают слез, в самих себе ищут силы справиться с кризисом.

Диагноз или нарушение развития ребенка является источником стресса не только для семьи, но и для самого малыша. Ребенок оказывается в заложниках, ожидая преданности и отзывчивости от родительского поведения, которое в случае рождения ребенка с особыми потребностями пронизано полярными чувствами заботы и гнева, любви и разочарования. У многих детей с нарушениями развития погружение в водоворот эмоционального стресса родителей проходит на фоне массивного медицинского лечения, что делает положение ребенка еще более уязвимым. Его реагирование на эти травмирующие факторы может выражаться регрессией до состояния очень глубокой задержки развития, подавлением способностей.

Психологические процессы, сопровождающие адаптацию родителей к особым потребностям их ребенка, являются фокусом социально-психологической работы с семьей в программах ранней помощи.

Заключение

Программы раннего вмешательства - одно из эффективных направлений профилактики детской инвалидности и социального сиротства, получившее широкое распространение в мире.

В настоящее время благодаря совместным усилиям органов государственной власти создана и функционирует уникальная система служб раннего вмешательства для детей в возрасте от 0 до 3 лет, входящих в группу биологического и социального риска, и детей-инвалидов.

Деятельность служб направлена на развитие максимально возможных функциональных способностей ребенка, а также на обеспечение его психического и физического благополучия при непосредственном участии в реабилитационном процессе его родителей.

Программы раннего вмешательства (абилитации) начинаются с момента обнаружения у ребенка нарушения или задержки в развитии, а также наличия факторов социального риска, приводящих к задержке в развитии или трудностям в социализации и дальнейшей жизни ребенка, и осуществляется путем скоординированных действий различных служб, включающих в себя:

раннее выявление отставания либо отклонения в развитии у детей в возрасте от рождения до 3 лет;

междисциплинарную оценку, определяющую уровень развития ребенка в различных областях (познавательной, социально-эмоциональной, двигательной и др.);

сопровождение ребенка и семьи в соответствии с разработанной программой, а также социальный патронаж и домашнее сопровождение;

обучение членов семьи умениям и навыкам проведения абилитационных программ в домашних условиях;

отслеживание эффективности ранней помощи, при необходимости внесение дополнений и изменений в разработанную программу и др.

Отработанная модель показала свою состоятельность
и является наиболее эффективной формой профилактики детской инвалидности и социального сиротства.

Литература и источники

1.Авдеева Н.Н. Раннее вмешательство и эмоционально-личностные нарушения в раннем возрасте [Электронный ресурс] // Психологическая наука и образование psyedu.ru. 2010. №5. URL: #"justify">.Боулби Дж. Привязанность. - М., 2003.

Раннее вмешательство – залог успешного развития детей

Куклина Наталья Вячеславовна – педагог-психолог ГБОУ Республики Марий Эл «ЦЛПДО с.Русские Шои»

На современном этапе развития одним из актуальных направлений психологии и педагогики во многих странах мира является контроль за психическим здоровьем детей с самого раннего возраста, который осуществляется специальными государственными службами.

Ранний возраст (с рождения и до 3 лет) в жизни ребенка является наиболее ответственным периодом, когда развиваются моторные функции, ориентировочно-познавательная деятельность, речь, а также формируется личность.

Пластичность мозга ребенка раннего возраста, сензитивные периоды формирования эмоций, интеллекта, речи и личности определяют большие потенциальные возможности коррекционной помощи. Ранняя и адекватная помощь ребенку позволяет более эффективно компенсировать нарушения в его психофизическом развитии и тем самым смягчить, а возможно, и предупредить вторичные отклонения.

Ранняя коррекция недостатков развития ребенка становится все более актуальной проблемой специальной педагогики в России, как и во всем мире. В значительной мере это связано с тем, что более поздние периоды жизни ребенка - дошкольный и школьный - уже, можно сказать, педагогически освоены, созданы системы дошкольного и школьного воспитания и обучения детей с разными типами нарушений развития. Что же касается периода от рождения до 3 лет, он остается, в основном, в ведении медиков. А их занимает прежде всего здоровье детей, их физическое, соматическое благополучие, но не сенсорное, умственное и эмоциональное развитие.

Предполагается, что раннее воспитание - дело родителей, однако педагогическая неграмотность большинства родителей никак не способствует успешному воспитанию ребенка с отклонениями в развитии в домашних условиях. Чтобы успешно делать это, необходимо располагать определенными специальными знаниями. Но родителям негде получить такие знания, некуда обратиться за советом: в стране до сих пор нет системы психолого-медико-педагогических консультаций, куда можно было бы прийти с ребенком и получить квалифицированные рекомендации от специалистов.

Важнейшей причиной актуальности проблемы ранней коррекции нарушений развития является то обстоятельство, что во всех странах число новорожденных детей с недостатками развития неуклонно увеличивается. По мнению американских специалистов, они составляют около 40% всех рождающихся детей. Наши педиатры считают, что число детей с недостатками развития и неблагополучным состоянием здоровья достигает 85 % новорожденных.

Выдающиеся педагоги и психологи (Л.С. Выготский, А.В. Запорожец, Д.Б. Эльконин, М. Монтессори и др.) давно показали важность раннего возраста, охватывающего сензитивные периоды целого ряда функций в психическом развитии ребенка, т. е. те периоды, когда данная функция особенно чувствительна к внешним воздействиям и особенно бурно развивается под их влиянием.

При обсуждении проблемы раннего воспитания и ранней коррекции часто говорят о важности и необходимости использования сензитивных периодов в развитии различных функций. При этом обычно принято считать, что сензитивные периоды в развитии психофизиологических функций и психических процессов у детей с недостатками физического и умственного развития и у нормально развивающихся совпадают по их отнесенности к возрасту ребенка.

Хорошо известно, что и среди нормально развивающихся детей существует некоторый разброс показателей времени созревания нервных структур.

Поэтому очень важно не упустить сензитивный период развития той или иной функции.

Помните сказку про Машеньку и трех медведей? Машенька пошла погулять в лес вопреки предостережениям родителей. Заблудившись, она увидела в лесу домик и вошла в него. На столу стояли три чашки с кашей. Усталая и голодная Машенька попробовала ее. В первой чашке каша была слишком холодной. Во второй- слишком горячая. А в третьей- в самый раз. Потом Машенька прошла в комнату и попробовала посидеть на каждом из стоявших там трех стульев. Первый стул был слишком жестким, второй- слишком мягким, зато третий – в самый раз. И, наконец, в спальне тоже третья кровать оказалась «в самый раз». Мы, как педагоги и родители должны создать среду, в которой все для ребенка было «в самый раз».

Все: мебель, учебные занятия, социальные отношения. Одежда. Распорядок, ритуалы, -все должно быть в самый раз, чтобы каждый ребенок смог полностью реализовать свой потенциал. Никто не знает, что побудило Машеньку отправиться в лес. То, что побуждает детей познавать мир, Монтессори называла «сенситивными периодами». Каждый из них побуждает ребенка искать в окружающей среде предметы, явления, отношения, которые помогут развить его уникальные задатки.

Каждый ребенок может стать «Моцартом» или «Пикассо», если, конечно все в среде, окружающей ребенка, будет «как раз».

У Монтессори-педагогов есть три мощных средства, позволяющих все сделать «как раз». Первое- знание сенситивных периодов. Второе- знание о том, как создать среду, способную удовлетворить каждый сенситивный период. Третье- умение наблюдать.

Сензитивными периодами называют периоды особой восприимчивости детей к тем или иным способам и видам деятельности; к способам эмоционального реагирования, поведения вообще –вплоть до того, что каждая черта характера наиболее интенсивно развивается на основе внутреннего импульса в течении некоторого узкого промежутка времени.

Человеку никогда более так легко не удается овладеть определенными знаниями, так радостно учиться, как в соответствующий сенситивный период.

Сенситивные периоды длятся определенное время и проходят безвозвратно – независимо от того, удалось ли ребенку полностью воспользоваться их условиями для развития каких-либо своих способностей или нет.

Взрослый извне не может повлиять на время возникновения и длительность сенситивных периодов, но имеет, по крайней мере, следующие возможности:

1. знать эти периоды, их особенности наблюдать проявления, характерные для наиболее интенсивных этапов протекания определенного сенситивного периода, что необходимо для точной оценки уровня развития ребенка в настоящий момент;
   
2. предвидеть наступление следующего сенситивного периода и подготовить соответствующую окружающую среду, чтобы у ребенка было то, в чем он особенно нуждается в данный момент.
   

Отсюда следует необходимость динамической диагностики развития детей, определения индивидуальных особенностей развития ребенка в определенный период времени.

Протекание каждого сенситивного периода характеризуется более или менее медленным началом, которое довольно трудно заметить, если не предполагать возможность его наступления и не работать с ребенком в «зоне его ближайшего развития»; затем наступает этап наибольшей интенсивности, который наблюдать довольно просто; и более или менее медленный спад интенсивности.

Некоторые сензитивные периоды протекают примерно в одно и тоже время у разных детей, но имеют наивысшую интенсивность в разные моменты.

От рождения до шести лет

Ребенок от рождения до трех лет (Мария Монтессори характеризовала его как «духовный эмбрион») представляет собой, образно говоря, сверхчувствительный резонатор эмоций родителей – в основном матери. Его «впитывающее сознание», как губка, вбирает в себя способы эмоционального реагирования взрослых по отношению к событиям, которые происходят в их мире.

В обычной, житейской ситуации этот процесс, к сожалению, часто пускается взрослыми на самотек, хотя им предоставлена уникальная возможность целенаправленно воспользоваться знаниями о нем.

И если необходимость «подготовки ребенка к школе» в целом понятна для родителей, воспитателей и учителей, то важно осознать, что столь же важная задача есть и на период «подготовки ребенка к детскому саду». Речь здесь ни в коем случае не идет о каких-либо знаниях, которыми надо «напичкать» ребенка перед детсадом. Важно знать и учитывать законы его развития и не нарушать их.

В возрасте от трех до шести лет ребенок, согласно Марии Монтессори, является «строителем самого себя». Именно на это время выпадают периоды максимальной интенсивности сенситивных периодов в его развитии – речевого, сенсорного, социального, двигательного. При благоприятных условиях развитие органов чувств по степени и уровню способности к различению может достигнуть предела человеческих возможностей. То есть ближе к концу этого периода с помощью своих органов чувств ребенок может познавать окружающий мир намного тоньше, чем взрослый (если ребенку предоставить необходимые упражнения для органов чувств.

Сензитивный период развития речи

Длится в среднем от рождения до шести лет, начинаясь до появления ребенка на свет.

В возрасте около года сознательно выговаривает первое слово.

С данного возраста и примерно до 2-2,5 лет происходит лавинообразное нарастание словаря ребенка.

Поэтому в этом возрасте важно постоянно разговаривать с ребенком, читать ему. При этом речь взрослого должна быть грамотной, ясной, четкой. Речь взрослого – это образец речи для детей. Ребенок должен знать, к чему нужно стремиться. Поэтому ни в коем случае нельзя допускать в общении с ребенком «сюсюканье», придумывание упрощенного «детского» языка.

Около 1,5 лет ребенок начинает выражать свои чувства, желания. Он непосредственно, без обиняков, говорит о том, чего хочет и чего не желает.

В возрасте 3,5-4 лет ребенок начинает употреблять речь целенаправленно и осознанно.

Наконец, в возрасте 5 лет ребенок без принуждения и самостоятельно учится читать: к этому ведет его логика речевого развития.

Основная мысль Марии Монтессори состоит в том, что если детям приходится делать что-то вне рамок соответствующего сенситивного периода, т.е. под принуждением (учится читать, писать и т.д.), то к результату они приходят позже или не приходят совсем.

Сензитивный период восприятия порядка

Длится от рождения до трех лет, наивысшей интенсивности достигает около 2-2,5 лет. Монтессори говорит: «для ребенка порядок есть то же самое, что для нас пол, по которому мы ходим, а для рыбы – вода, в которой она плавает. В раннем детском возрасте человеческий дух берет из окружающего мира ориентирующие элементы, которые нужны для последующего овладения окружающим миром».

Помочь ребенку разобраться в хаосе мира может, прежде всего, внешний порядок. На его основе ребенок в этом возрасте строит внутренний порядок в себе.

В возрасте 2-2,5 лет он испытывает настоящую страсть к соблюдению привычного для него порядка, который необходим ему в трех сферах: в окружающей его среде (помещении), во времени, в отношениях со взрослыми*.

Сензитивный период сенсорного развития

Длится от рождения до 5,5 лет. Высокий уровень развития органов чувств возможны лишь при специальной тренировке.

В это время проходят более короткие периоды, когда актуальным для ребенка становится развитие отдельных сторон того или иного органа чувств. И он в разное время становится более восприимчив к цвету, форме, размерам предметов.

Сензитивный период восприятия маленьких предметов

От 1,5 до 5,5 лет этот период часто доставляет взрослым немало волнений: ребенок смело манипулирует пуговицами, горошинами и т.п. А на само деле ребенка интересует проблема целого и части, он получает удовольствие от того, что на его глазах фарфоровая чашка при ударе об пол распадается на несколько частей. Таким образом, он ощущает, что мир делим и состоит из все более мелких частей.

Взрослые могут придать позитивный характер этому процессу, предоставив ребенку, например, упражнения в нанизывании на нитку бобов, плодов каштана с проделанными отверстиями, проталкивании бусин в отверстие в крышке баночки и т.п.

Сензитивный период развития движений и действий

Длится в среднем до 4 лет и важность его для общего развития ребенка трудно переоценить.

Еще в утробе матери ребенок начинает двигаться. После рождения он приобретает целый ряд двигательных умений и навыков: удерживает голову, удерживает игрушку, учится ползать, затем ходить и т.д. И каждый этап ребенок должен пройти – это заложено природой, и так или иначе скажется на его дальнейшем развитии. /беседа о ходунках/. В связи с этим дети не ползают, и как следствие – плохо говорят, так как ребенком не были освоены рецепрокные движения. В итоге даже в более позднем возрасте необходимо научить ребенка ползать – пассивно. (стулья – игрушка)

Именно благодаря движению и сопровождающей его усиленной вентиляции легких ребенка происходит насыщение крови кислородом, достаточное для снабжения им тех клеток головного мозга, которые участвуют в развитии всех психических функций. Таким образом, все методы образования, которые ограничивают свободу движения ребенка в этом возрасте, являются препятствующими его естественному развитию. Отсюда и вывод о вреде для него и малоактивного образа жизни.

Сензитивный период развития социальных навыков

В возрасте 2,5-6 лет ребенок начинает активно интересоваться формами вежливого поведения. Овладение иными способами поведения происходит само собой, поскольку существует двор, надписи на домах и в подъездах и ребята, которые открыто курят на остановках. Ребенок подражает тому, что он видел и пережил дома, на улице и воспроизводит это бессознательно в своем поведении.

Это время, когда ребенку необходимо помочь научиться культурным формам обращения, чтобы он чувствовал себя адаптированным и уверенным, находясь в обществе самых разных людей. Ребенок в этом возрасте быстро усваивает формы общения и хочет их применять. Он желает знать, как вежливо попросить другого не мешать, как представиться незнакомому человеку, как поздороваться, попрощаться, попросить о помощи, и т.д.

На XX Международном психологическом конгрессе в Токио в 1972 г. подлинный фурор произвел доклад «Чтение до говорения». В нем были представлены материалы эксперимента, в ходе которого детям, начиная с первого года жизни, многократно демонстрировались буквы алфавита, что сопровождалось звучанием соответствующих фонем. Крупные изображения букв, кроме того, развешивались в кроватке ребенка и над ней. В результате такой подготовки дети начинали читать слова сразу же, как только овладевали их значением и произношением.

В своей знаменитой книге "Метод научной педагогики, применяемой к детскому воспитанию в домах ребенка" М Монтессори отмечает, что, начиная развивать какую-либо функциональную систему ребенка с опозданием, т. е. частично или полностью упустив сензитивный период, мы рискуем вообще никогда не добиться того уровня ее развития, который может быть достигнут при условии своевременной работы. Если же соответствующие воздействия применяются до начала сензитивного периода, они не вызывают интереса и активности ребенка и не приведут к ожидаемому эффекту. Напротив, они могут создать отрицательное отношение к занятиям.

Завершая обсуждение вопроса о психолого-педагогическом использовании сензитивных периодов, следует, очевидно, признать, что наиболее важным фактором развития в раннем возрасте при разных нарушениях развития является возможно более частая, сильная (в пределах оптимума) и длительная (но не истощающая) стимуляция функций, а также возможно более постоянное и полное подкрепление реакций детей на внешнюю стимуляцию.

Особое внимание должно быть обращено на помощь детям в возрасте 1 -2 лет, которая должна оказываться преимущественно в условиях семьи.

ЧТО ТАКОЕ РАННЕЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Раннее вмешательство строится на замечательных научных открытиях о формировании мозга и психики. Оказалось, что уже у новорожденного действуют сложные программы общения с другими людьми, а также программы наблюдения и исследования среды. С помощью этих программ ребенок получает и организует информацию. У него формируются понятия и правила, касающиеся как внешнего мира, так и собственного поведения. Создается и начинает использоваться язык.

Обнаружено также, что связи между нейронами высших отделов мозга, реализующих обработку информации, генетически заданы. Они создаются в период бурного роста мозга, который начинается у ребенка примерно в двухмесячном возрасте. Но для сохранения и укрепления этих связей необходимо поступление соответствующей информации. Иначе эти связи быстро разрушаются. Таким образом, и структура, и объем мозга, и интеллект ребенка

критически зависят от жизненного опыта, получаемого им в период первых трех лет жизни.

Понятно, что для общения необходим партнер. Таким партнером и является обычно мать ребенка. Она же определяет характер и разнообразие среды, в которой живет ребенок. Получается, что материнское поведение имеет решающее значение для раннего психического (интеллектуального, речевого, социального) развития ребенка. А само материнское поведение зависит от взглядов и знаний матери, от ее чувств к ребенку, от условий существования семьи и т.д.

Значит, - рассудили американские политики, - помощь детям надо начинать с раннего возраста, тогда она будет наиболее эффективной главным элементом ее должна стать оптимизация материнского поведения. Так возник Закон о раннем вмешательстве, Р199-457, принятый Конгрессом США в 1986 г.

Интерес к раннему вмешательству существует сейчас во всех развитых странах. На это есть две причины:

Современные технологии требуют от работника достаточно высокого интеллекта;

Число детей, которым грозит умственная отсталость или нарушения слуха, зрения, движений, высоко и продолжает расти.

Это, в большой мере, связано с тем, что медики научились теперь спасать те категории новорожденных, которые раньше погибали.

Специалисты в США считают, что наилучшим решением было бы применение такого подхода, который позволил бы оценивать развитие всех детей. Такой подход, в принципе, существует, основан он на том, что оценка развития базируется на информации, собираемой не психологом, а родителями ребенка. Родители отвечают на подробный вопросник относительно умений ребенка, наблюдая за его поведением в естественных домашних условиях.

Использование этого подхода в США тормозится тем, что он не может использоваться для опроса родителей с низким культурным уровнем, например, для тех, кто вообще не умеет читать.

Каждому ребенку требуется обычно помощь нескольких специалистов. Наилучшим подходом считается такой, когда специалисты объединены в одну команду (трансдисциплинарная модель раннего вмешательства), и все они вместе, с участием матери, обсуждают ребенка и вырабатывают индивидуальный план услуг семье.

Считается, что такой подход позволит обеспечить наиболее быстрое формирование нового типа специалистов - специалистов по детскому развитию, владеющих знаниями и навыками во всех областях развития ребенка. Совершенно очевидно, что такие специалисты срочно необходимы. Обязательное требование к ним: уметь вовлекать в работу родителей.

"Раннее вмешательство" -

поддерживая семьи и развитие ребенка

В ближайшие дни Правительством РФ будет принят Проект распоряжения "Об утверждении Концепции развития ранней помощи в Российской Федерации на период до 2020 года".

Проект разработан Фондом поддержки детей в трудной жизненной ситуации на основе технологии Раннего вмешательства, принятой ЮНИСЕФ, Минздравом, Минобрнауки, экспертным сообществом.

В связи с принятием Концепции, как сообщает "Известия", в каждом регионе России будет создана своя система раннего вмешательства, будут приняты новые стандарты оказания услуг раннего вмешательства и разработаны новые правила межведомственного взаимодействия в рамках новой Концепции. Также каждый регион определит департамент или ведомство, которое будет создавать службы Раннего вмешательства и поддерживать их работу.

Что такое технология "Раннего вмешательства" (early intervention), или ранней помощи, и какую опасность для целостности традиционной российской семьи представляет собой технология "Раннего вмешательства"?

Технологии Раннего вмешательства относятся к стратегиям профилактики, получившим широкое распространение на Западе в последние две десятилетия. Стратегии профилактики имеют общие качества - отличаются размытость критериев, оценок рисков безопасности, бездоказательностью и высокой инвазивностью по отношению к личной жизни и личному пространству индивидуумов.

Как же определяется "Ранее вмешательство"? К примеру, Европейская Ассоциация Раннего вмешательства Eurlyaid (1993), а также негосударственный международный центр дают такое определение:

«Раннее вмешательство - это все виды мероприятий, ориентированных на развитие ребенка, а также на сопровождение родителей, которые осуществляются непосредственно и незамедлительно после определения состояния и уровня развития ребенка. Раннее вмешательство направлено как на ребенка, так и на родителей, семью и его социальное окружение».

Главный лоббист в России технологии Раннего вмешательства - Фонд поддержки детей в трудной жизненной ситуации - в качестве публичного фасада этой технологии выставляет профилактику отставания детей в развитии и/или инвалидизации ребенка.

Как сообщается в "Ранее вмешательство: ключевые аспекты и международный опыт", новаторская концепция Раннего вмешательства была разработана в США в 60-ых гг 20 века и прежде всего получила развитие в Германии в начале 70-ых годов как вид услуг "социальной педиатрии".

Именно в те годы в Западной Европе вновь начали массово применяться социальные технологии, основанные на мальтузианстве, неомарксистской идеологии. И если присмотреться к концепции Раннего вмешательства внимательнее, то очевидно, что она глубоко затрагивает суверенитет семьи.

В англоязычной технология Раннего вмешательства

"Раннее вмешательство является системой поддержки и обучающей системой для очень маленьких детей от 0 до 3 лет, которые стали жертвами, или которые имеют высокий риск жестокого обращения с детьми и/или пренебрежения, а также детей с задержками и нарушениями развития.

В некоторых государствах и регионах предпочли направить эти услуги на детей с отклонениями в развитии или задержкой развития, но раннее вмешательство не ограничивается детьми с этими нарушениями."

То есть очевидно, что технология "Раннего вмешательства" является очередной социальной технологией сопровождения семьи, ничего не имеющая с реальным врачебным предупреждением инвалидности ребенка.

"В фокусе внимания специалистов раннего вмешательства находится не столько ребенок, сколько его семья. "

Из Фонда поддержки детей, стр.8

В брошюре Фонда поддержки детей в трудной жизненной ситуации, лоббирующего технологии Раннего вмешательства, разъясняется, что технологии Раннего вмешательства могут применяться к семьt и ребенку в том числе и при отсутствии медицинского диагноза , то есть - только на основании чьих-либо предположений о том, что ребенок отстает в своем развитии.

Поэтому вместо квалифицированной врачебной помощи семье на добровольно-принудительной основе предложат работу "межведомственной команды" с сомнительным уровнем знаний и квалификаций.

Под предлогом развития ребенка - крайне субъективной категории, учитывая, что каждый ребенок развивается индивидуально - "межведомственная команда" проведет серьезные вмешательства в жизнь семьи и "научит жить правильно".

Ключевой аспект технологии - выявление с рождения у ребенка "отставания в развитии" и дальнейшее сопровождение некими специалистами его и его семьи.

В брошюре Фонда поддержки детей допускается, что отставание в развитии может быть проведено в том числе на дородовой стадии.

Работа служб Раннего вмешательства предполагает, что сообщить о своих подозрениях, о возможном отставании в развитии ребенка или возможных проблемах с его здоровьем может любой - работники роддомов, яслей и детсадов, медработники, сами родители, члены семьи "и частные лица".

Выявлять отставания в развитии у ребенка, в соответствии с Концепцией Раннего вмешательства, будут не только среди тех детей, у кого есть видимые проблемы со здоровьем.

Целевой группой являются также дети, у которых МОГУТ РАЗВИТЬСЯ стойкие нарушения здоровья и дети из семей в социально опасном положении.

По опыту других стран, описанных в брошюре ЮНИСЕФ, можно описать дальнейшую процедуру после выявления у ребенка "отставания в развитии" происходит следующее:

1. После выявления ребенка с неким отставанием в развитии, его данные направляют в службу Раннего вмешательства, семья ставится на учет, ребенку и его семье назначается КООРДИНАТОР УСЛУГ.

Из брошюры Фонда

2. Экспертами службы Раннего вмешательства ребенку и его семье проводится СКРИНИНГ.

"Скрининг (от англ. «to screen» - просеивать) - быстрый, доступный, приблизительный метод обследования с целью выявления нуждающихся в более точной диагностике или помощи."

"Скрининг уровня развития ребенка должен осуществляться с помощью нормативных шкал. Данные шкалы обязательно должны пройти процедуры стандартизации и валидизации. Поскольку скрининг должен быть быстрой, простой и дешевой процедурой, это могут быть либо специальные скрининговые шкалы (например, Денверская шкала), либо шкалы, основанные на вопросниках для родителей."

Брошюра Фонда поддержки детей, стр.5

3. Не позднее 45 дней после выявления, семье назначается обязательный для выполнения Индивидуальный план, предусматривающий частое посещение семьи и работу экспертов службы в семье.

"Особенностью программ раннего вмешательства является то, что они носят длительный характер. Это означает, что если семья попала в программу, то специалисты будут сопровождать семью на протяжении достаточно продол- жительного времени."

Брошюра Фонда поддержки детей, стр.9

Опыт западных стран демонстрирует, что невыполнение такого Плана квалифицируется как невыполнение родительских обязанностей и ведет к насильственному помещению ребенка в сиротское учреждение или фостерную семью.

Нельзя не отметить, что раздутый бюджет Фонда поддержки детей, получающего баснословные бюджетные средства, с созданием по всей России служб Раннего вмешательства потребует еще большего увеличения.

Создание и работа служб Раннего вмешательства, которые зачем-то должны дублировать работу настоящих детских поликлиник, логопедов, хирургов, педиатров, неврологов и физиологов - это дорогостоящее дело.

К примеру, в 2011 году в США из федерального бюджета на работу служб Раннего вмешательства было выделено 438.5 млн долларов - в пересчете на наши деньги это больше 28 миллиардов рублей в год.

Работой служб Раннего вмешательства в 2011 году было охвачено 337 000 детей в США. Учитывая, что службы Раннего вмешательства нацелены на группу детей самого младшего возраста, то это каждый 6-7 малолетний американский ребенок.

В материалах ЮНИСЕФ особо говорится о том, что стойкой проблемой технологий Раннего вмешательства являетсяотсутствие или недостаток квалифицированных специалистов, недостаток научно-обоснованных программ, что в целом позволяет сделать вывод об откровенно шарлатанском, профанирующем характере данных социальных служб Раннего вмешательства , подменяющих собой квалифицированную неонатальную и педиатрическую помощь лженаучными услугами "социальной педиатрии".

К примеру, даже в Москве крайне мало врачей, работающих с детьми, имеющими расстройства аутического спектра. Это заболевание сложно диагностируется и не диагностируется вообще в раннем возрасте.

Однако все это не мешает службам Раннего вмешательства даже в слабо развитых регионах выявлять таких детей и брать их семьи на сопровождение: Фонд поддержки детей в трудной жизненной ситуации уже сейчас распределил гранты на продвижение технологий Раннего вмешательства в 20 регионах России в качестве пилотных.

Получили эти гранты и отработали обычные региональные муниципальные соцслужбы и социально ориентированные НКО, отнюдь не имеющие специалистов по аутизму. Тем не менее именно их опыт будет представлен как обоснование эффективности работы служб Раннего вмешательства при принятии Правительством Концепции ранней помощи.

Можно допустить, что кому-то сотрудники служб Раннего вмешательства обязательно помогут, учитывая факт, что у нас в стране стабильно 2% детей являются инвалидами. Но вспомним, что идеология служб Раннего вмешательства нацелена совсем не на детей-инвалидов, а на очередную профилактику - профилактику инвалидности. Поэтому, без особых умствований, можно заключить, что с принятием Концепции желание шарлатанов выявлять по методичкам среди всех семей и детей будущих жертв своей профилактики только усилится, а количество этих шарлатанов, желающих долго и навязчиво "сопровождать" семьи законодательно увеличится.

В первой части статьи представлена работа Санкт-Петербургского института раннего вмешательства. Вторая часть включает программы помощи семье в кризисной ситуации, которые реализуются в рамках проекта «Дорога домой» с целью профилактики отказа от новорожденных, а также возвращения детей из дома ребенка в семью.

1. Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства

Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства был организован в 1992 г. на базе временного творческого коллектива под руководством Л. А. Чистович в связи с реализацией городской приоритетной социальной программы «Абилитация младенцев» (выявление, коррекция и компенсация нарушения слуха, зрения, движения, речи и интеллекта у детей раннего возраста). Практическая, научно-исследовательская, теоретическая работа института строится на основе зарубежных и отечественных концепций развития. Директором института в настоящее время является Е. Кожевникова. Научное руководство междисциплинарной семейно-центрированной службой ранней помощи в системе образования осуществляет доктор психологических наук, профессор факультета психологии СПбГу Р. Ж. Мухамедрахимов.

Теоретической основой многоаспектной деятельности института являются детский психоанализ (Р. Шпиц), теория привязанности (Дж. Боулби, М. Эйнсворт, П. Криттенден), системный подход к изучению психического развития в раннем возрасте (Д. Стерн), концепция онтогенеза общения (М. И. Лисина и ее сотрудники), концепция ранней социализации (Ф. Дольто), психолого-педагогический опыт воспитания детей, лишенных попечительства, в «Лоцци» (Э. Пиклер).

Программы раннего вмешательства представляют собой систему помощи семьям с детьми с функциональными нарушениями развития с целью максимальной интеграции их в общество. Институт организует практическую помощь в специализированных центрах, дошкольных учреждениях, на дому.

Принципы раннего вмешательства, ориентирующие работу института

Жизнь ребенка в семье. Постоянные эмоциональные отношения с близкими людьми позволяют ребенку самостоятельно войти в мир. Без таких отношений, которые существуют только в семье, полноценное развитие невозможно.

Раннее выявление. Раннее выявление нарушений развития является условием ранней помощи, предупреждающей появление вторичных осложнений. Необходимо своевременно найти детей, нуждающихся в программах раннего вмешательства. В настоящее время отлажен механизм попадания детей в программы Санкт-Петербургского института раннего вмешательства. Рано выявляются дети с синдромом Дауна (информация от генетиков в роддоме) и глубоко недоношенные дети (информация от врачей из отделений интенсивной терапии в ДГБ № 1 и 17). Родители этих детей обращаются в институт в первые недели после выписки из роддома или больницы.

Динамическая оценка. Традиционная диагностика направлена на выявление отклонений развития от нормы и фокусируется на «дефектах». Задача динамической оценки – выявить фактические ресурсы ребенка и возможности его развития. Оценка имеет «неокончательный» характер, она является гипотезой о возможностях развития ребенка, которая постоянно дополняется и корректируется в процессе работы.

Интенсивность, регулярность и продолжительность программ. Эти факторы наряду с ранним возрастом начала программ влияют на успешность и эффективность программ. Частота встреч со специалистами и состав группы специалистов определяются с точки зрения потребностей ребенка и родителей. Интенсивность встреч определяется сугубо индивидуально в каждом отдельном случае и может сильно варьироваться в зависимости от ситуации в семье, но даже при редких встречах родители должны обладать уверенностью, что в любой момент они могут обратиться в службу и их не заставят стоять в очереди. В раннем возрасте каждый день имеет значение в развитии ребенка.

Доступность по месторасположению . Соблюдение этого принципа, т. е. обеспечение доступности службы раннего вмешательства дает ответ на вопрос: может ли семья добраться до центра раннего вмешательства? Лучше всего, чтобы служба была рядом с домом, где живет семья. Кроме того, необходимо предусмотреть домашние визиты, чтобы не исключить часто болеющих детей, а также детей с серьезными нарушениями развития, которых родители не могут привезти в центр.

Финансовая доступность . Бесплатность или малая цена – один из принципов раннего вмешательства, позволяющих добиться, чтобы все нуждающиеся в нем семьи могли его получить. Надо иметь в виду, что дети до трех лет – это самые бедные граждане РФ (исследование детской бедности ЮНИСЕФ). А у семей с детьми-инвалидами – самый высокий риск бедности.

Оценка эффективности. Оценивать эффективность работы службы по количеству приемов нельзя. Большое количество специалистов и процедур негативно сказываются на развитии ребенка, на его социально-эмоциональном благополучии. Нужно оценивать эффективность программ с точки зрения развития ребенка, его социально-эмоционального благополучия и благополучия семьи – что есть нормализация жизни ребенка и семьи.

Междисциплинарный подход. Традиционно ребенок с функциональными нарушениями является объектом воздействия различных специалистов, чьи действия часто плохо скоординированы между собой. В системе раннего вмешательства работа междисциплинарной команды направлена на совместную разработку индивидуальных планов развития, ориентированных на потребности и возможности каждого конкретного ребенка и его семьи. Остановимся специально на данном принципе деятельности Института раннего вмешательства.

Программы помощи проводятся междисциплинарной командой профессионалов, владеющих знаниями в собственных областях, и междисциплинарными знаниями. Их работа строится в сотрудничестве с семьей.

В команду входят:

• доктора (педиатры, неврологи);
• педагоги, логопеды;
• психологи;
• физические терапевты, эрготерапевты;
• социальные работники;
• специалисты по оценке слуха и зрения;
• родители.

Программы имеют в своей основе иерархическую философию, философию сотрудничества между специалистами. Отношения между профессионалами различных специальностей, строятся на основе равноправия. Работа команды основывается на обмене знаниями между профессионалами на разных этапах проведения программ помощи ребенку и семье. Эффективная командная работа специалистов возможна при соблюдении определенных условий, а именно:

• единые идеологические подходы у всех членов команды;
• использование общего языка между представителями различных специальностей и родителей;
• совместимость времени и структуры в рабочем графике специалистов;
• учет целей, поставленных другими членами команды, при проведении программы вмешательства;
• возможность совместных обсуждений в ходе планирования и реализации программы;
• по итогам командного обсуждения результатов оценки и интервью с семьей специалистами разрабатывается индивидуальная программа для семьи с учетом ее потребностей, выбирается ведущий специалист, определяется последовательность действий и исполнители.

Родители рассматриваются как члены рабочей группы и должны вносить свой вклад в работу с ребенком, чтобы она была успешной. В чем же заключается особая роль родителей в раннем вмешательстве?

Родители активно участвуют в программе помощи ребенку, начиная с запроса и первоначальной оценки, реализуют этапы программы в повседневной жизни семьи, а затем принимают участие в оценке эффективности программы и в ее изменении. Задача специалистов совместно с родителями – найти гармонично вписывающуюся в образ жизни семьи программу помощи ребенку и семье в целом. При этом основной акцент делается не на ограничения ребенка и семьи, а на выявление их ресурсов и возможностей.

В частности, большое значение имеет естественное повседневное общение взрослых с ребенком. Естественная коммуникация и взаимодействие с любящими родителями – наиболее благоприятные условия для развития маленького ребенка. Ребенок развивается в процессе общения со взрослыми. Поддержка и развитие средств общения, коммуникативных навыков является важной целью и одновременно средством программы раннего вмешательства.

Активному участию родителей в программе помощи ребенку способствует установка специалистов на создание позитивного образа ребенка и родителей. Важно такое обращение специалистов с ребенком, которое позволит ему «увидеть себя через других» и почувствовать радость от успеха и уверенность в себе, а родителям почувствовать себя хорошими родителями .

В качестве примера программы раннего вмешательства выступает проект «Дорога домой», разработанный совместно Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства и некоммерческим фондом EveryChild (Великобритания). Данный проект направлен на поддержку российских семей, оказавшихся в кризисной ситуации и вынужденных в силу обстоятельств поместить ребенка в закрытое детское учреждение (дом ребенка).

2. Проект «Дорога домой»

Согласно статистическим данным в Российской Федерации на 1 января 2005 г. зарегистрировано 722,3 тысячи детей-сирот и детей, лишившихся родительского попечения. Это число постоянно увеличивается. Для сравнения: после окончания Великой Отечественной войны детей, оставшихся без попечения родителей, было меньше – 620 тысяч на весь Советский Союз . По данным, приведенным в отчете Всемирного банка «Положение детей в РФ: Итоги социальной политики 1990-х годов и перспективы», число детей, лишенных родительской заботы, за период с 1990 по 2000 г. увеличилось на 40,3 %.

По состоянию на январь 2005 г.:

545 тысяч детей (68 %) состоит на воспитании в семьях граждан (375 тысяч – под опекой (попечительством); 11 тысяч – в приемных семьях; 159 тысяч усыновлены);

оставшиеся 32 % (более 260 тысяч детей) воспитываются в различных учреждениях для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей .

При этом подавляющее большинство детей, находящихся под опекой государства, являются социальными сиротами и имеют живых родителей.

Возникает вопрос: можно ли те средства, которые государство тратит на содержание ребенка в детском доме или доме ребенка, направить на оказание помощи семье, переживающей сложную жизненную ситуацию, чтобы ребенок оставался в семье, либо на создание и поддержание альтернативных форм семейного воспитания?

Современные научные исследования показывают критическое значение первых лет жизни в развитии ребенка, роль семьи, отношений с матерью, раннего опыта и социального окружения в формировании личности ребенка, его социально-эмоциональном развитии.

На сегодняшний день в России преобладающей формой поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, является помещение их в детские дома или дома ребенка. Это зачастую происходит по причине отсутствия альтернативных средств поддержки семей, переживающих сложную жизненную ситуацию (например, отсутствие жилья, работы, прописки, социальных пособий). Такая поддержка сделала бы возможной сохранение ребенка в семье или организацию для него альтернативной формы семейного воспитания. Некоторые специалисты рассматривают государственные воспитательные учреждения как приемлемую альтернативу воспитанию в семье. Однако такая система воспитания, даже если в ней работают очень хорошие люди, не позволяет удовлетворять индивидуальные потребности детей. Пребывание в закрытом детском учреждении фактически является препятствием для развития ребенка (М. И. Лисина, Р. Ж. Мухамедрахимов, Н Н. Авдеева и др.).

Негативный опыт отсутствия близких отношений, который ребенок получает в детском доме или доме ребенка, отрицательно сказывается на его последующей жизни. Исследования показывают, что выпускники детских домов значительно чаще, чем их сверстники, выросшие в семьях, страдают психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. Они чаще вовлекаются в криминальную среду, имеют серьезные трудности в установлении социальных связей, устройстве на работу, социальной адаптации, испытывают большие трудности в воспитании собственных детей.

Проект «Дорога домой», разработанный совместно Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства и Благотворительным фондом EveryChild (Великобритания), направлен на поддержку семьи в кризисной ситуации, с целью профилактики отказов от новорожденного и возвращения ребенка из дома ребенка в семью .

В последнее время наблюдается тенденция увеличения количества изъятий детей из семьи и лишения родительских прав. В то же время органы, на которые возложена защита прав ребенка, в большей степени осуществляют «карательные» меры по отношению к родителям, не выполняющим должным образом свои родительские обязанности.

Авторы проекта «Дорога домой» полагают, что для сокращения числа детей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, необходимы глобальные изменения в социальной политике в целом и в практике работы специалистов социальной сферы. Эти изменения должны быть направлены на помощь ребенку в своей семье. Специалистам важно определить приемлемый уровень риска, а также понятие «адекватной родительской заботы». В качестве практической меры, считают авторы проекта, необходимо создавать и развивать сеть социальных услуг, которые могут быть предоставлены семьям в кризисных жизненных ситуациях.

Главной идеей проекта является создание документального фильма, снятого при участии консультантов Института раннего вмешательства Святослава Довбни и Татьяны Морозовой и при поддержке сотрудников филиала Благотворительной компании EveryChild в РФ и британской организации HealthProm в рамках проекта «Детям нужна семья». Этот фильм о сложных жизненных ситуациях матерей, решившихся на отказ от собственного ребенка, и о том, как можно помочь ребенку остаться в своей семье, и насколько способствуют развитию малыша стабильные эмоциональные отношения с близкими людьми. В фильме «Дорога домой» съемочная группа около года следила за историями нескольких младенцев из дома ребенка и за тем, как специалисты оказывали помощь их семьям, находящимся в кризисной ситуации. В результате удалось вернуть каждого ребенка в семью, оказать поддержку в налаживании доверительных отношений, общения и взаимодействия между матерью и ребенком, решить проблемы семьи.

Авторы проекта определили направления работы по профилактике социального сиротства и снижению числа детей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах. Прежде всего, это создание службы по профилактике отказов от новорожденных. В нее должны входить квалифицированные специалисты, которые могут оказать психологическую помощь матери в родильном доме, поддержать ее, понять причину отказа от ребенка и реально оказать помощь в решении тех трудностей и проблем, которые стали причиной отказа. Важную роль в профилактике социального сиротства могут сыграть и службы сопровождения семей в трудной жизненной ситуации. Специалисты совместно с родителями должны искать пути решения проблем, возникающих перед семьей. Это помощь в решении вопросов, связанных с оформлением различных документов, поиски работы, получение жилья, устройство ребенка в дошкольное учреждение. Центральной проблемой сопровождения семьи в трудной ситуации остается поддержка родительских чувств, укрепление привязанности родителей к детям, создание возможностей их позитивного взаимодействия .