La prevalenza dell'asma bronchiale (BA) negli anziani e nell'età senile varia dall'1,8 al 14,5% nella popolazione. Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia durante l’infanzia. In un numero minore di pazienti (4%) i sintomi della malattia compaiono per la prima volta nella seconda metà della vita.
BA in vecchiaia ha caratteristiche importanti flussi associati a cambiamenti involutivi del sistema respiratorio e alle caratteristiche morfologiche della malattia stessa. I pazienti anziani hanno una scarsa qualità di vita, vengono ricoverati in ospedale e muoiono più spesso rispetto ai giovani. Le difficoltà nella diagnosi dell’asma sono dovute alla multimorbilità e alla ridotta percezione dei sintomi della malattia da parte dei pazienti. A questo proposito, è importante eseguire test di funzionalità polmonare con un test di reversibilità dell'ostruzione. La sottodiagnosi dell’asma è una delle ragioni del suo trattamento inadeguato. Nella gestione dei pazienti, un ruolo importante è svolto dalla loro educazione e registrazione malattie concomitanti, interazioni farmacologiche ed effetti collaterali dei farmaci. L'articolo presenta le ragioni della sottodiagnosi dell'asma, le cause più comuni di sintomi respiratori nei pazienti anziani, e discute in dettaglio la diagnosi e il trattamento dell'asma nei pazienti anziani e senili. Particolare attenzione è rivolta ai farmaci combinati che aumentano l'efficacia della terapia per l'asma grave.
Parole chiave: asma bronchiale, età anziana e senile, diagnosi e trattamento dei pazienti.
Per preventivo: Emelyanov A.V. Caratteristiche dell'asma bronchiale negli anziani e nell'età senile // RMZh. 2016. N. 16. pagine 1102–1107.
Per preventivo: Emelyanov A.V. Caratteristiche dell'asma bronchiale negli anziani e nell'età senile // RMZh. 2016. N. 16. pp. 1102-1107
Caratteristiche dell'asma nei pazienti anziani
Emelyanov A.V.
Università medica statale nordoccidentale intitolata a I.I Mechnikov, San Pietroburgo. Pietroburgo
La prevalenza dell'asma bronchiale (BA) nei pazienti anziani e senili varia dall'1,8 al 14,5%. Nella maggior parte dei casi, la manifestazione della malattia si osserva durante l'infanzia. La prima comparsa dei sintomi nella seconda metà della vita si osserva in pochi pazienti (4%),
La BA nei pazienti anziani presenta caratteristiche importanti associate a cambiamenti involutivi del sistema respiratorio e caratteristiche morfologiche della malattia. I pazienti anziani hanno una qualità di vita peggiore, vengono ricoverati in ospedale e muoiono più spesso rispetto ai giovani. Le difficoltà diagnostiche della BA sono causate dalla multimorbilità e dalla diminuzione della percezione dei sintomi. Quindi è importante valutare la funzionalità polmonare con test di reversibilità dell'ostruzione. La sottodiagnosi della BA è una delle ragioni del suo trattamento inadeguato. La gestione del BA comprende parti importanti: insegnamento al paziente, valutazione della comorbidità, interazioni farmacologiche ed effetti collaterali. L'articolo presenta le ragioni della sottodiagnosi della BA, le cause più comuni di sintomi respiratori nei pazienti anziani, la diagnosi e il trattamento della BA nei pazienti anziani. Particolare attenzione è rivolta ai preparati combinati, che aumentano l'efficacia del trattamento delle forme gravi.
Parole chiave: asma bronchiale, pazienti anziani e senili, diagnosi e trattamento dei pazienti.
Per citazione: Emelyanov A.V. Caratteristiche dell'asma nei pazienti anziani // RMJ. 2016. N. 16. P. 1102–1107.
L'articolo evidenzia le caratteristiche del decorso dell'asma bronchiale negli anziani e nell'età senile.
introduzione
In diversi paesi del mondo, circa 300 milioni di persone soffrono di asma bronchiale (BA). La sua prevalenza negli anziani (65-74 anni) e nei senili (75 anni e oltre) varia dall'1,8 al 14,5% nella popolazione. Secondo i nostri dati, a San Pietroburgo, il 4,2% degli uomini e il 7,8% delle donne sopra i 60 anni soffrono di questa malattia. Nella maggior parte dei casi, l’asma inizia nell’infanzia o nella prima età adulta (asma precoce). Le sue manifestazioni possono persistere nelle persone anziane o scomparire. In un numero minore di pazienti, i sintomi della malattia compaiono negli anziani (~3%) e nell'età senile (~1%) (asma a esordio tardivo).
Il rischio di morte è maggiore nei pazienti anziani con asma che nei giovani. Tra i 250mila pazienti che muoiono ogni anno di asma nel mondo, prevalgono le persone di età superiore ai 65 anni. Di norma, la maggior parte dei decessi è causata da un trattamento inadeguato a lungo termine dell'asma e da errori nelle cure di emergenza durante le riacutizzazioni.
Diagnosi di asma bronchiale
La diagnosi di asma che si verifica in età avanzata e senile è spesso difficile. In più della metà dei pazienti questa malattia viene diagnosticata tardi o non viene diagnosticata affatto. Le possibili ragioni di ciò sono riportate nella Tabella 1.
La percezione dei sintomi dell’asma nei pazienti anziani è spesso ridotta. Ciò è probabilmente dovuto a una diminuzione della sensibilità dei loro propriocettori inspiratori (principalmente diaframmatici) ai cambiamenti del volume polmonare, dei chemocettori all'ipossia, nonché a una violazione della sensazione di aumento del carico respiratorio. La mancanza di respiro parossistica, la tosse parossistica, la costrizione toracica e il respiro sibilante sono spesso percepiti dal paziente e dal medico curante come segni di invecchiamento o di altre malattie (Tabella 2). Più del 60% dei pazienti non presenta i classici attacchi di dispnea espiratoria.
È stato dimostrato che quasi il 75% dei pazienti anziani con asma hanno almeno una malattia cronica concomitante. Le più comuni sono la malattia coronarica (CHD), l’ipertensione arteriosa, la cataratta, l’osteoporosi e le infezioni respiratorie. Le malattie concomitanti spesso modificano il quadro clinico dell’asma.
Un'accurata raccolta dell'anamnesi medica e della vita del paziente è di grande importanza per formulare una diagnosi corretta. Dovresti prestare attenzione all'età di insorgenza della malattia, alla causa della comparsa dei suoi primi sintomi, alla natura del decorso, alla storia familiare, alla storia professionale e allergica, al fumo e all'assunzione di farmaci per malattie concomitanti (Tabella 3).
A causa della difficoltà di interpretare i sintomi clinici al momento della diagnosi, i risultati di un esame obiettivo sono di grande importanza, poiché consentono di stabilire la presenza di segni di ostruzione bronchiale, iperinflazione polmonare, malattie concomitanti e valutarne la gravità.
I metodi di ricerca obbligatori includono la spirografia con un test per la reversibilità dell'ostruzione. I segni di ostruzione bronchiale sono una diminuzione del volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
È stato dimostrato che i pazienti anziani, rispetto ai pazienti giovani, presentano spesso un'ostruzione bronchiale più pronunciata, una minore reversibilità dopo l'inalazione di un broncodilatatore e disturbi a livello dei bronchi distali. In alcuni casi, ciò rende difficile la distinzione tra asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
La flussometria di picco viene utilizzata per valutare la variabilità dell'ostruzione bronchiale. A causa della ridotta acuità visiva e dei disturbi della memoria, la sua attuazione da parte dei pazienti anziani e senili può essere difficile.
Oltre alla reversibilità dell'ostruzione bronchiale, ulteriori test per la diagnosi differenziale di BA e BPCO comprendono la determinazione della capacità di diffusione dei polmoni. È stato dimostrato che nei pazienti con BPCO, a differenza dei pazienti con asma, si osserva una diminuzione di questa.
Nei pazienti con sintomi clinici caratteristici e funzione polmonare normale, l'identificazione di un'iperreattività bronchiale aspecifica (alla metacolina, all'istamina, all'attività fisica dosata, ecc.) consente di confermare la diagnosi di asma. Tuttavia, oltre all’elevata sensibilità, questi test hanno una specificità media. È stato dimostrato che l'iperreattività bronchiale si verifica non solo nei pazienti con asma, ma anche negli anziani sani, nei fumatori, nei pazienti con BPCO e rinite allergica. In altre parole, la sua presenza non sempre consente di distinguere tra asma e altre malattie respiratorie.
Uno studio basato sulla popolazione ha dimostrato che la valutazione obiettiva della funzionalità polmonare al momento della diagnosi di asma viene eseguita in meno del 50% dei pazienti anziani. La frequenza del suo utilizzo diminuisce rispettivamente a 42,0, 29,0 e 9,5% nei pazienti di età compresa tra 70 e 79 anni, 80 e 89 e 90 e 99 anni. Tuttavia, diversi studi hanno dimostrato che la stragrande maggioranza dei pazienti anziani, sotto la guida di personale medico esperto, può eseguire manovre di alta qualità e riproducibili per la spirografia e la valutazione della capacità di diffusione polmonare.
Per confermare la diagnosi di asma, in alcuni casi vengono utilizzate l'analisi citologica dell'espettorato e la concentrazione di marcatori non invasivi di infiammazione nell'aria espirata (ossido nitrico, ecc.). È stato riscontrato che l'eosinofilia dell'espettorato (>2%) e il livello di FeNO come marker di infiammazione eosinofila delle vie aeree hanno un'elevata sensibilità, ma una specificità moderata. Il loro aumento può essere osservato non solo nell'asma, ma anche in altre malattie (ad esempio la rinite allergica). Al contrario, valori normali di questi indicatori possono essere osservati nei fumatori, così come nei pazienti con asma non eosinofila.
Pertanto, i risultati degli studi sui marcatori di infiammazione delle vie aeree nella diagnosi di asma devono essere confrontati con i dati clinici.
È stato dimostrato che la gravità dell'iperreattività bronchiale alla metacolina, il livello di FeNO, gli eosinofili e i neutrofili nell'espettorato e nel sangue nei pazienti con asma di età superiore e inferiore a 65 anni non differiscono in modo significativo. I pazienti anziani erano caratterizzati da segni più pronunciati di rimodellamento della parete bronchiale (secondo la tomografia computerizzata) e segni di disfunzione dei bronchi distali (secondo i risultati dell'oscillometria pulsatile e valore FEF 25–75). Si presume che questi cambiamenti siano associati sia all'invecchiamento dei polmoni che ai cambiamenti morfologici causati dall'asma.
I test allergologici sui pazienti sono importanti per valutare il ruolo degli allergeni esogeni nello sviluppo dell'asma. È stato dimostrato che l’asma atopica è meno comune negli anziani che nei giovani. Ciò riflette l’involuzione del sistema immunitario legata all’età.
Tuttavia, è stato dimostrato che il 50-75% dei pazienti di età superiore ai 65 anni presenta un’ipersensibilità ad almeno un allergene. La sensibilizzazione agli allergeni più comune riguarda gli acari della polvere domestica, i peli di gatto, le muffe e gli scarafaggi. Questi dati indicano l'importante ruolo dell'esame allergologico (anamnesi, test cutanei, determinazione dell'immunoglobulina E allergene-specifica nel sangue, test provocatori) dei pazienti anziani per identificare possibili fattori scatenanti delle esacerbazioni dell'asma e la loro eliminazione.
Per diagnosticare malattie concomitanti (vedere Tabella 2), i pazienti anziani e senili devono sottoporsi a un esame del sangue clinico, un esame radiografico degli organi del torace in 2 proiezioni e dei seni paranasali, un elettrocardiogramma (ECG) e, se indicato, un'ecocardiografia.
I principali fattori che complicano la diagnosi di asma in età avanzata e senile sono elencati nella Tabella 4.
Corso di asma bronchiale
La particolarità del decorso dell'asma negli anziani è che è più difficile da controllare. I pazienti cercano aiuto medico più spesso e hanno un rischio maggiore di ricovero ospedaliero rispetto ai pazienti più giovani (2 volte o più). La malattia riduce significativamente la qualità della vita e può causare la morte. È noto che circa il 50% dei decessi dovuti all'asma avviene in pazienti anziani e senili. Uno dei motivi del decorso sfavorevole dell'asma in questo gruppo è la depressione.
Circa la metà degli anziani con asma, che di solito hanno una storia di fumo, hanno una concomitante BPCO. Secondo i dati della tomografia computerizzata Petto hanno enfisema polmonare e, a differenza dei pazienti con BPCO isolata, hanno maggiori probabilità (52%) di avere ipersensibilità agli allergeni inalati e un alto livello di FeNO.
Trattamento dell'asma bronchiale
L’obiettivo del trattamento dell’asma negli anziani è raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi, livello normale attività fisica (incluso l’esercizio fisico), test di funzionalità polmonare, prevenzione delle riacutizzazioni, degli effetti collaterali dei farmaci e della mortalità.
L’educazione dei pazienti e delle loro famiglie è di grande importanza. Ogni paziente dovrebbe avere un piano di trattamento scritto. Quando si incontra un paziente, è necessario valutare la gravità dei sintomi della sua malattia, il controllo dell'asma, i farmaci utilizzati e il rispetto delle raccomandazioni per eliminare i fattori scatenanti dell'esacerbazione. Diversi studi hanno dimostrato che gli errori nell’uso degli inalatori aumentano e la percezione dell’uso corretto degli inalatori diminuisce con l’età. A questo proposito, la valutazione della tecnica di inalazione e, se necessario, la sua correzione dovrebbero essere effettuate durante ogni visita dal medico dei pazienti anziani.
La farmacoterapia prevede l'uso di farmaci per il controllo a lungo termine dell'asma e un rapido sollievo dei suoi sintomi. Il trattamento graduale dell’asma negli anziani e nella senilità non differisce da quello dei giovani. Le caratteristiche degli anziani includono comorbilità, la necessità di assumere più farmaci contemporaneamente e una ridotta funzione cognitiva, che riduce l’aderenza al trattamento e aumenta il numero di errori nell’uso degli inalatori.
Nel trattamento di pazienti anziani con asma posto di primo piano assegnato ai glucocorticosteroidi inalatori (ICS), la cui sensibilità non diminuisce con l'età. Questi farmaci sono indicati se il paziente utilizza broncodilatatori ad azione rapida 2 o più volte alla settimana.
Gli ICS riducono la gravità dei sintomi dell'asma, aumentano la qualità della vita dei pazienti, migliorano la pervietà bronchiale e l'iperreattività bronchiale, prevengono lo sviluppo di riacutizzazioni, riducono la frequenza dei ricoveri e della mortalità. Gli effetti collaterali più comuni nei pazienti anziani sono raucedine, candidosi orale e, meno comunemente, candidosi esofagea. Alte dosi di ICS possono contribuire alla progressione dell’osteoporosi in età avanzata. Per prevenzione, il paziente deve sciacquarsi la bocca con acqua e mangiare cibo dopo ogni inalazione.
Lo sviluppo di effetti collaterali viene prevenuto mediante l'uso di distanziatori di grandi volumi e inalatori di polvere. Ai pazienti che ricevono dosi elevate di ICS si raccomanda di assumere integratori di calcio, vitamina D3 e bifosfonati per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi.
Un metodo importante per prevenire gli effetti collaterali è anche l'uso della dose più bassa possibile di ICS. La dose di ICS può essere ridotta associandolo ai β2-agonisti a lunga durata d'azione (LABA): formoterolo, salmeterolo e vilanterolo. L'uso combinato di questi farmaci nei pazienti anziani con asma fornisce un controllo efficace dell'asma, riduce la frequenza dei ricoveri e dei decessi in misura maggiore rispetto alla monoterapia con ciascuno di questi farmaci separatamente. IN l'anno scorso sono state create combinazioni fisse (Tabella 5). Sono più convenienti, migliorano l’aderenza del paziente al trattamento e garantiscono l’uso degli ICS insieme ai broncodilatatori. Studi clinici che hanno incluso pazienti anziani hanno mostrato la possibilità di utilizzare la combinazione di ICS/Formoterolo sia per la terapia di mantenimento (1-2 inalazioni 1-2 volte al giorno) sia per il sollievo al bisogno dei sintomi dell'asma. Questo regime posologico previene lo sviluppo di riacutizzazioni, consente di ridurre la dose totale di ICS e riduce il costo del trattamento.
È richiesta cautela nell'uso dei β2-agonisti nei pazienti anziani e senili con malattie concomitanti del sistema cardiovascolare. Questi farmaci devono essere prescritti sotto monitoraggio della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, dell'ECG (intervallo Q-T) e della concentrazione sierica di potassio, che può diminuire.
Negli ultimi anni sono state ottenute prove convincenti che i LABA (salmeterolo, formoterolo, ecc.) dovrebbero essere utilizzati nei pazienti asmatici solo in combinazione con ICS.
I farmaci anti-leucotrieni (zafirlukast e montelukast) hanno attività antinfiammatoria. In termini di effetto sui sintomi dell’asma, frequenza delle riacutizzazioni e funzionalità polmonare, sono inferiori agli ICS. Alcuni studi hanno dimostrato che l’efficacia terapeutica di zafirlukast diminuisce con l’età.
Gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni, sebbene in misura minore rispetto ai LABA, potenziano l’effetto degli ICS. È stato dimostrato che montelukast, prescritto insieme agli ICS, migliora gli esiti del trattamento nei pazienti anziani con asma. Una caratteristica distintiva dei farmaci antileucotrieni è il loro buon profilo di sicurezza e l’elevata aderenza al trattamento.
L'associazione di ICS/antagonisti dei recettori antileucotrieni può rappresentare un'alternativa agli ICS/LABA nei pazienti anziani con patologie concomitanti del sistema cardiovascolare e ad alto rischio di sviluppare effetti collaterali quando vengono prescritti i LABA (disturbi del ritmo cardiaco, ipokaliemia, prolungamento dell'intervallo QT sul l'ECG, ecc.).
L'unico farmaco anticolinergico a lunga durata d'azione per il trattamento dell'asma grave attualmente registrato nella Federazione Russa è il tiotropio bromuro. È stato dimostrato che la sua somministrazione in aggiunta a ICS/LABA aumenta il tempo alla prima riacutizzazione e ha un moderato effetto broncodilatatore. È stato dimostrato che tiotropio bromuro migliora i test di funzionalità polmonare e riduce la necessità di salbutamolo nei pazienti con BPCO associata ad asma trattati con ICS.
Gli studi clinici di registrazione includevano pazienti di età pari o superiore a 12 anni, compresi pazienti anziani con malattie concomitanti. Il buon profilo di sicurezza del farmaco indica la possibilità del suo utilizzo per il trattamento dell'asma negli anziani.
Omalizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato contro l'immunoglobulina E, registrato per il trattamento dell'asma atopico grave. Prescritto in aggiunta a ICS/LABA e ad altre terapie, questo farmaco riduce la frequenza delle riacutizzazioni, dei ricoveri e delle visite al pronto soccorso e riduce la necessità di ICS e glucocorticoidi orali. L’efficacia e la sicurezza di omalizumab erano simili nelle persone di età inferiore e superiore ai 50 anni, suggerendo che potrebbe essere utilizzato nei pazienti più anziani.
Gli anticorpi monoclonali contro l'interleuchina (IL) 5 (mepolizumab e reslizumab) registrati di recente sono indicati nel trattamento dell'asma eosinofilo grave. L’efficacia e la sicurezza di questi farmaci nei pazienti di età superiore e inferiore a 65 anni erano simili. I dati ottenuti indicano il potenziale del loro utilizzo nei pazienti anziani e senili senza ulteriore aggiustamento della dose.
Tra i farmaci per alleviare i sintomi dell'asma negli anziani, il posto principale è occupato dai broncodilatatori per via inalatoria (β2-agonisti e anticolinergici a breve durata d'azione). L'assunzione di teofilline in compresse e β2-agonisti orali (salbutamolo, ecc.) può portare allo sviluppo di effetti collaterali (Tabella 6). A causa della potenziale tossicità, non devono essere prescritti a pazienti anziani e senili.
Se l'attività broncodilatatrice degli agonisti β 2 -adrenergici (salbutamolo, ecc.) è insufficiente, questi vengono associati agli anticolinergici.
Nei pazienti anziani e senili, la scelta del dispositivo di dosaggio per inalazione è di grande importanza. È stato stabilito che la probabilità di errori nell'uso degli inalatori aumenta con l'età del paziente, con una formazione insufficiente e con la mancata osservanza delle istruzioni per l'uso.
Spesso, a causa di artrite, tremori e altri disturbi neurologici, gli anziani hanno difficoltà a coordinare i movimenti e non sono in grado di utilizzare correttamente gli inalatori di aerosol a dosaggio regolare. In questo caso sono preferibili dispositivi attivati per inspirazione (ad esempio turbuhaler, ecc.). Se il paziente non è in grado di utilizzarli, i nebulizzatori possono essere utilizzati per il trattamento a lungo termine dell'asma e delle sue riacutizzazioni a casa. È importante che il paziente e la sua famiglia sappiano come gestirli correttamente.
Per prevenire le infezioni respiratorie e ridurne la mortalità, si raccomanda la vaccinazione antinfluenzale annuale.
Sfortunatamente, il trattamento improprio dell’asma è un problema comune nei pazienti anziani e senili. Diversi studi hanno dimostrato che il 39% dei pazienti non riceve alcuna terapia e solo il 21-22% utilizza gli ICS. Nella maggior parte dei casi, nel gruppo di pazienti osservati dai medici di base e dai medici di famiglia non venivano prescritti farmaci, a differenza di quelli curati da pneumologi e allergologi. Molti pazienti anziani e senili hanno riferito di problemi di comunicazione con i medici.
Pertanto, l'asma si manifesta spesso nei pazienti anziani e presenta importanti caratteristiche di decorso associate a cambiamenti involutivi del sistema respiratorio e alle caratteristiche morfologiche della malattia stessa. I pazienti anziani hanno una scarsa qualità di vita, vengono ricoverati in ospedale e muoiono più spesso rispetto ai giovani. Le difficoltà nell’identificazione dell’asma sono dovute alla multimorbilità e alla ridotta percezione dei sintomi della malattia da parte dei pazienti. A questo proposito, è importante eseguire test di funzionalità polmonare con un test di reversibilità dell'ostruzione. La sottodiagnosi dell’asma è una delle ragioni del trattamento inadeguato. Nella gestione dei pazienti, la loro educazione, tenendo conto delle malattie concomitanti, delle interazioni farmacologiche e degli effetti collaterali dei farmaci, gioca un ruolo importante.
Letteratura
1. Braman S. Il carico globale dell'asma // Petto. 2006.vol. 130 (Supplemento 1). P. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Schichilone N. Asthmain nell'anziano: una malattia diversa? // Respira 2016. vol. 12. Pag. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. et al. Prevalenza dell'asma tra gli anziani negli Stati Uniti per gruppi di età: l'età conta ancora // J Asma. 2012. vol. 49. P. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Asma sottodiagnosticato negli anziani: un problema sottovalutato // MJA. 2005.vol. 183. S. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. et al. Asma negli anziani: cosa sappiamo e cosa dobbiamo sapere // WAO J. 2014. Vol. 7. Pag. 8.
6. Emelyanov A.V., Fedoseev G.B., Sergeeva G.R. e altri Prevalenza dell'asma bronchiale e della rinite allergica tra la popolazione adulta di San Pietroburgo // Terapeuta. archivio. 2003. T. 75. N. 1. pp. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. et al. Sottodiagnosi e trattamento dell’asma negli anziani. Gruppo di ricerca Cardiovasc Health Study // Petto. 1999.vol. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Asma negli anziani: considerazioni diagnostiche e terapeutiche // Asma difficile / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Asma negli anziani // Clin Exp Allergy. 1998.vol. 28 (Supplemento 5). P.195–202.
10. Enright P.L. La diagnosi di asma nei pazienti anziani // Exp Lung Res. 2005.vol. 31(Supplemento 1). Pag. 15–21.
11. Slavo R.G. Il paziente asmatico anziano // Allergia Asma Proc. 2004.vol. 25(6). P. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Caratteristiche dell'asma negli anziani // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. P. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. La tendenza ad alterare la percezione della resistenza al flusso d'aria nei soggetti anziani potrebbe essere dovuta principalmente ad una riduzione della propriocezione diaframmatica // Ipotesi Med. 2006.vol. 67(6). P. 1406–1410.
14. Batagov S.Ya., Trofimov V.I., Nemtsov V.I. e altri Caratteristiche delle manifestazioni uniche dell'asma bronchiale in età geriatrica // Pneumologia. 2003. N. 2. pp. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Asma e anziani in medicina generale // MJA. 2005.vol. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Modello di comorbilità nella BPCO e nell'asma di nuova diagnosi nell'assistenza primaria // Torace. 2005.vol. 128. P. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Asma, BPCO e comorbidità negli anziani // J Asma. 2016. vol. 26. P.1–5.
18. Linee guida britanniche sulla gestione dell'asma. Una linea guida clinica nazionale. Revisionato nel 2014. Disponibile su: http://www.brit-thoracic.org.uk. Accesso effettuato il 07/11/2016.
19. Iniziativa globale per l'asma. Rapporto del seminario NHLB/OMS. National Heart Lung Blood Institute, aggiornato al 2016//www.ginasthma.org. Accesso effettuato il 07/11/2016.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. et al. Caratteristiche fisiopatologiche dell'asma negli anziani: uno studio completo // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. vol. 113(5). P.527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Differenze tra asma e BPCO negli anziani // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006.vol. 16(1). P.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Test di funzionalità polmonare nella diagnosi di asma: uno studio di popolazione. Petto 2012. vol. 141. P. 1190–1196.
23. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Controllo di qualità della spirometria nell'anziano. La S.A.R.A. studio. SAlute Respiration nell'Anziano = Salute respiratoria nell'anziano // Am J Respir Crit Care Med 2000; vol. 161. P.1094–1100.
24. Haynes J.M. Qualità dei test di funzionalità polmonare negli anziani: un confronto con gli adulti più giovani // Respir Care. 2014. vol. 59. P. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. et al. Una linea guida ufficiale per la pratica clinica ATS: interpretazione dei livelli di ossido nitrico (FeNO) esalato per applicazioni cliniche // Am J Respir Crit Care Med. 2011. vol. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P. L., Mason P. J. et al. Gravità dell'asma, stato atopico, esposizione agli allergeni e qualità della vita negli anziani // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001.vol. 86. P. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Fenotipizzazione dell'asma negli anziani: profilo di sensibilizzazione allergica e comorbidità delle vie aeree superiori nei pazienti di età superiore a 65 anni // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. vol. 116(3). P.206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Caratteristiche della sensibilizzazione allergica tra gli adulti asmatici di età superiore a 55 anni: risultati del National Health and Nutrition Examination Survey, 2005-2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. vol. 110. P. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Challenges nella gestione dell'asma allergico grave negli anziani // J Asthma and Allergy. 2016. vol. 9. P. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Una prospettiva nazionale sull'asma negli australiani più anziani // MJA. 2005.vol. 183. S. 14–16.
31. Perché l'asma uccide ancora Rapporto d'indagine riservata della National Review of Asthma Deaths (NRAD) (maggio 2014) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, accesso 07/11/2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. et al. Qualità della vita, utilizzo dell'assistenza sanitaria e controllo negli anziani affetti da asma // J Allergy Clin Immunol in pratica. 2013. vol. 1. P. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Caratteristiche dei fenotipi dei pazienti anziani con asma // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204–209.
34. Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. et al. Rilevazione basata su biomarcatori della sindrome da sovrapposizione asma-BPCO nelle popolazioni BPCO // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. vol. 10. P. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Problemi dei pazienti anziani in terapia inalatoria: differenza nel riconoscimento dei problemi tra pazienti e professionisti medici // Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Prevalenza e fattori associati degli effetti collaterali orofaringei negli utilizzatori di corticosteroidi inalatori in un contesto di vita reale // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010.vol. 23. P. 91–95.
37. Corticosteroidi inalatori: impatto sulla morbilità e mortalità per asma // J Allergy Clin Immunol. 2001.vol. 107(6). P.937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Gestione farmacologica per ridurre le riacutizzazioni negli adulti con asma: una revisione sistematica e una meta-analisi // JAMA. 2004.vol. 292(3). P. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Effetti dei corticosteroidi inalatori sulla mortalità e sull'ospedalizzazione nei pazienti anziani con asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva: valutazione delle prove // Invecchiamento dei farmaci. 2005.vol. 22.(9). P.717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. et al. Terapia combinata Budesonide/Formoterolo come farmaco di mantenimento e al bisogno nell'asma // Am J Respir Crit Care Med. 2005.vol. 171(2). P. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Effetto di budesonide in combinazione con formoterolo per la terapia al bisogno nelle riacutizzazioni dell'asma: uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco // Lancet. 2006.vol. 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Confronto del trattamento dell’asma nei pazienti anziani rispetto a quelli più giovani. Respira Med. 2011. vol. 105(6). P.838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Costo-efficacia di budesonide/formoterolo per la terapia di mantenimento e al bisogno rispetto a salmeterolo/fluticasone più salbutamolo nel trattamento dell'asma // Farmacoeconomia. 2006.vol. 24(7). P.695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. et al. Analisi costo-efficacia di budesonide/formoterolo rispetto a fluticasone nell'asma moderato-persistente // Respir Med. 2006.vol. 100(4). R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Superare le lacune nella gestione dell’asma nei pazienti anziani: nuove intuizioni // Invecchiamento dei farmaci. 2005.vol. 22(12). P.1029–1059.
46. Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Effetto dell'età sulla risposta allo zafirlukast in pazienti con asma nell'Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000.vol. 84. P. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Perdita di risposta al trattamento con antagonisti dei recettori dei leucotrieni ma non con corticosteroidi inalati in pazienti di età superiore a 50 anni // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002.vol. 88. P. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Aggiunta ai corticosteroidi inalatori di beta2-agonisti a lunga durata d'azione rispetto agli anti-leucotrieni per l'asma cronico // Database Cochrane Syst Rev. 2014. vol. 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast come terapia aggiuntiva ai corticosteroidi inalatori nel trattamento dell'asma grave nei pazienti anziani // J Asthma. 2012. vol. 49. P. 530–534.
50. Sì Y.M., Kim S.H. et al. Gruppo PRANA. L'aggiunta di montelukast a corticosteroidi inalatori a basso dosaggio porta a un minor numero di riacutizzazioni nei pazienti anziani rispetto alla monoterapia con corticosteroidi inalatori a dosaggio medio // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. vol. 7. P. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Tiotropio nell'asma scarsamente controllato con la terapia di combinazione standard // N Engl J Med. 2012. vol. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Miglioramenti con tiotropio nei pazienti con BPCO con asma concomitante // Respir Med. 2008.vol. 102. P. 50–56.
53. Wise R. A., Anzueto A., Cotton D. et al. L'inalatore di Tiotropio Respimat e il rischio di morte nella BPCO // N Engl J Med. 2013. vol. 369(16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Risposta dei pazienti più anziani con asma IgE-mediata a omalizumab: un'analisi aggregata // J Asma. 2008.vol. 45. P. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Efficacia di omalizumab in pazienti di età pari o superiore a 50 anni con asma allergico grave persistente // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. vol. 105. P. 313–319.
56. Nucala (mepolizumab). Punti salienti delle informazioni sulla prescrizione. Prima approvazione statunitense nel 2015 // www.fda.gov. Accesso effettuato il 07/11/2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Punti salienti delle informazioni sulla prescrizione. Prima approvazione statunitense nel 2016 // www.fda.gov. Accesso effettuato il 07/11/2016.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. et al. Corticosteroidi e rischio di fibrillazione atriale // Arch Inter Med. 2006.vol. 166(9). P. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Distorsione nella prescrizione e fattori associati all'uso improprio degli inalatori // J Aerosol Med. 2006.vol. 19(2). P. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A. J., Chadha D. et al. Asma negli anziani: sottopercepito, sottodiagnosticato e sottotrattato; un sondaggio comunitario // Respir Med. 1998.vol. 92(3). P.573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Sottoutilizzo della terapia steroidea per via inalatoria nei pazienti anziani con asma // Torace. 2001.vol. 119(3). P.720–772.
La ricerca mostra che gli anziani con asma spesso affrontano gravi rischi per la salute. Perché sta succedendo?
L'asma rappresenta un pericolo particolare non solo per i bambini. Anche le persone con più di 65 anni che soffrono di asma spesso affrontano una dura battaglia per la salute.
Capo del Dipartimento di Terapia ed Endocrinologia della DSMA, Dottore in Scienze Mediche, Professoressa Tatyana Pertseva: “Il numero di pazienti affetti da asma bronchiale nel mondo, purtroppo, è in crescita. Oggi ci sono più di 300 milioni di pazienti. La malattia è più comune nei bambini. Si registra anche un aumento dell'incidenza dell'asma tra i pazienti di età compresa tra 65 e 75 anni, a cui in precedenza non veniva prestata attenzione. Anche il numero di pazienti anziani che muoiono di asma bronchiale è in aumento”.
Una ragione particolarmente impegnativa è che l’asma viene spesso diagnosticata erroneamente tra gli adulti. Quando una persona anziana inizia ad avvertire mancanza di respiro, molti spesso attribuiscono questo sintomo all’età, o possono addirittura sospettare anomalie cardiache, ma non asma.
Medico di medicina generale della massima categoria, gastroenterologo della Dobrobut Medical Network: « Nella vecchiaia, molti problemi di salute si “accumulano”, il che influisce negativamente sul decorso dell'asma bronchiale. Prima di tutto, si tratta di malattie del sistema cardiovascolare (ipertensione, aritmie, angina pectoris, ecc.), nonché del tratto digestivo, ecc. Inoltre, molti anni di asma stesso ne aggravano anche il decorso: è necessario adeguarsi Per le dosi dei farmaci si ricorre sempre più spesso all’aiuto di specialisti: terapisti, pneumologi, cardiologi”.
Cause della sindrome pseudoasmatica
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Insufficienza cardiaca
Polmonite
Vasculite sistemica con sindrome polmonare
Complicazioni dopo la terapia farmacologica
Malattia da reflusso gastroesofageo
L'invecchiamento è un processo inevitabile durante il quale iniziano a svilupparsi limitazioni funzionali delle riserve di tutti i sistemi e organi, compreso l'apparato respiratorio. Con l’età si verificano cambiamenti nella struttura muscolo-scheletrica del torace e delle vie aeree. Il riflesso della tosse diminuisce, il che porta ad una ridotta autopulizia delle vie aeree. Tutti questi e molti altri cambiamenti creano precondizioni favorevoli per lo sviluppo di un processo cronico del sistema broncopolmonare.
Il decorso della maggior parte dei casi di asma in età avanzata in assenza di un trattamento tempestivo e corretto è caratterizzato da un rapido deterioramento della condizione e dal frequente sviluppo di complicanze.
Stabilire una diagnosi
Per fare una diagnosi di asma bronchiale nei pazienti anziani, il medico deve prestare particolare attenzione a sintomi quali:
Attacchi di soffocamento
Tosse costante
Respiro sibilante
Sensazione di oppressione al petto
Il medico dovrebbe interrogare il paziente, ottenendo il massimo descrizione completa sintomi e scoprire le possibili ragioni per l'inizio del processo di sviluppo della malattia. Molto spesso, le persone anziane sviluppano l'asma dopo aver sofferto di un'infezione respiratoria acuta, bronchite o polmonite.
Nella diagnosi dell'asma in età avanzata sono importanti gli indicatori del flusso espiratorio e dell'aumento del volume espiratorio forzato. Va tenuto presente che le persone anziane non sono sempre in grado di eseguire correttamente tale test la prima volta e potrebbero essere necessari tentativi ripetuti.
Per confermare la diagnosi, in alcuni casi, viene utilizzata l'analisi citologica dell'espettorato rilasciato spontaneamente o indotto dall'inalazione di una soluzione ipertonica. I test allergologici sono importanti anche per valutare il ruolo degli allergeni esogeni nello sviluppo dell’asma.
Trattamento dell'asma bronchiale
A qualsiasi età, se si verificano episodi ricorrenti di difficoltà respiratoria, respiro sibilante o costrizione toracica, è necessario consultare il medico. Ciò è particolarmente importante in età avanzata. Gli obiettivi principali del trattamento dell’asma negli anziani sono il controllo dei sintomi, il mantenimento della normale funzione polmonare e la prevenzione degli effetti collaterali e delle riacutizzazioni dei farmaci.
Il metodo di trattamento dipende dalla gravità della malattia. È importante che i pazienti più anziani ricevano il vaccino antinfluenzale annuale poiché corrono un rischio maggiore a causa dell’età e dell’asma. La terapia dovrebbe essere razionale e quanto più delicata possibile, tenendo conto delle malattie esistenti del paziente, che, di norma, richiedono l'uso di farmaci aggiuntivi.
L'immunoterapia negli anziani è efficace solo nelle fasi iniziali della malattia e talvolta presenta una serie di controindicazioni, la cui probabilità aumenta con l'età.
Alla maggior parte dei pazienti con asma bronchiale viene prescritta una terapia complessa, inclusi broncospasmolitici e farmaci antinfiammatori. Per il controllo a lungo termine della malattia vengono utilizzati agonisti dei recettori adrenergici bb2 per via inalatoria a lunga durata d'azione. I b2-agonisti per via inalatoria a breve durata d'azione vengono utilizzati per eliminare o prevenire i b2-agonisti a breve durata d'azione.
È importante capire che l'asma non è una condanna a morte e che il trattamento corretto e tempestivo della malattia consente di ottenere un buon controllo e una gravità minima dei sintomi in oltre il 70% dei pazienti.
Accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche N.R. Paleev, il professore N.K. Chereyskaya
Istituto clinico di ricerca regionale di Mosca dal nome. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Mosca
Asma bronchiale(BA) può esordire nell'infanzia e nella giovinezza ed accompagnare il paziente per tutta la vita. Meno comunemente, la malattia inizia nella mezza età e nella vecchiaia. Più il paziente è anziano, più difficile è diagnosticare l'asma bronchiale, poiché le manifestazioni cliniche sono offuscate a causa di una serie di caratteristiche inerenti agli anziani e agli anziani (cambiamenti morfologici e funzionali legati all'età nel sistema respiratorio, molteplicità di sindromi patologiche, manifestazioni offuscate e aspecifiche di malattie, difficoltà durante l'esame dei pazienti, esaurimento dei meccanismi di adattamento, compreso il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene).
Il decorso della maggior parte delle malattie in età avanzata è caratterizzato, in assenza di un trattamento tempestivo, da un rapido deterioramento della condizione, dal frequente sviluppo di complicanze causate sia dalla malattia che (spesso) dal trattamento. La scelta dei farmaci per il trattamento dell'asma bronchiale e delle malattie correlate richiede un approccio speciale.
Gli inevitabili processi di invecchiamento umano sono accompagnati da una limitazione delle riserve funzionali di tutti gli organi e sistemi, compreso l'apparato respiratorio esterno. I cambiamenti interessano lo scheletro muscoloscheletrico del torace, delle vie aeree e del parenchima polmonare. Processi involutivi nelle fibre elastiche, atrofia dell'epitelio ciliato, degenerazione delle cellule epiteliali ghiandolari con ispessimento del muco e diminuzione della secrezione, indebolimento della peristalsi bronchiale dovuto all'atrofia dello strato muscolare, diminuzione del riflesso della tosse portano all'interruzione del drenaggio fisiologico e dell'autopulizia dei bronchi. Tutto ciò, unito ai cambiamenti della microcircolazione, crea i presupposti per un decorso cronico. malattie infiammatorie sistema broncopolmonare.
Una diminuzione della capacità di ventilazione dei polmoni e dello scambio gassoso, nonché una discordanza dei rapporti ventilazione-perfusione con un aumento del volume degli alveoli ventilati ma non perfusi contribuiscono alla progressione dell'insufficienza respiratoria.
Nella pratica clinica quotidiana, il medico incontra due gruppi di pazienti anziani con asma bronchiale: quelli che si sospetta abbiano questa malattia per la prima volta e quelli che sono malati da molto tempo. Nel primo caso è necessario decidere, in particolare, se il quadro clinico (tosse, respiro corto, segni fisici di ostruzione bronchiale, ecc.) sia una manifestazione di asma bronchiale. Con una diagnosi precedentemente confermata, sono possibili complicazioni dell'asma bronchiale a lungo termine e le conseguenze della sua terapia, nonché malattie concomitanti che aggravano le condizioni del paziente o il trattamento di queste malattie. Tenendo conto delle caratteristiche di età dei pazienti in entrambi i gruppi, esiste un alto rischio di scompenso rapido di tutti gli organi e sistemi in caso di esacerbazione anche lieve di una delle malattie.
L'asma bronchiale che compare per la prima volta negli anziani è considerata una delle varianti più difficili da diagnosticare, che è associata alla relativa rarità dell'esordio della malattia a questa età, alla vaghezza e alla non specificità delle manifestazioni, a una diminuzione della gravità di sensazioni dei sintomi della malattia e bassi requisiti per la qualità della vita negli anziani. La presenza di malattie concomitanti (principalmente del sistema cardiovascolare), che spesso sono accompagnate da un quadro clinico simile (mancanza di respiro, tosse, ridotta tolleranza all'esercizio), complica anche la diagnosi di asma bronchiale. Può anche essere difficile confermare oggettivamente un'ostruzione bronchiale transitoria negli anziani a causa della difficoltà di eseguire test diagnostici per loro utilizzando la spirometria e la flussometria di picco.
Per stabilire una diagnosi di asma bronchiale nei pazienti anziani, i disturbi (tosse, solitamente parossistica, attacchi di soffocamento e/o respiro sibilante) sono della massima importanza. Il medico dovrebbe interrogare attivamente il paziente, cercando la descrizione più completa della natura di queste manifestazioni e probabili cause il loro verificarsi. Spesso l'asma negli anziani debutta dopo aver subito un'infezione respiratoria acuta o una polmonite.
L'atopia non è decisiva nell'insorgenza dell'asma bronchiale negli anziani. Allo stesso tempo, è necessario chiarire le informazioni su tutte le malattie concomitanti di origine allergica e non allergica - come la dermatite atopica, l'edema di Quincke, l'orticaria ricorrente, l'eczema, la rinosinupatia, la poliposi di varie localizzazioni, la presenza di asma bronchiale nei parenti .
Per escludere un'ostruzione bronchiale indotta da farmaci, è necessario chiarire quali farmaci il paziente ha assunto recentemente.
I segni fisici di ostruzione bronchiale e l'efficacia dei broncospasmolitici sono estremamente importanti, che possono essere valutati direttamente su appuntamento dal medico quando si prescrive un b2-agonista (fenoterolo, salbutamolo) o la sua combinazione con un farmaco anticolinergico (Berodual) sotto forma di inalazione attraverso un nebulizzatore. Successivamente, la presenza di ostruzione bronchiale e il grado della sua variabilità vengono chiariti studiando la funzione della respirazione esterna (spirometria o monitoraggio del picco di flusso espiratorio mediante picco flussometrico). È considerato diagnosticamente significativo un aumento del volume espiratorio forzato in 1 secondo del 12% e un picco del flusso espiratorio del 15% rispetto ai valori iniziali. Va tuttavia sottolineato che i pazienti anziani non sono sempre in grado di eseguire correttamente tali studi la prima volta e che alcuni pazienti non sono affatto in grado di eseguire le manovre respiratorie raccomandate. In questi casi è opportuno valutare l'efficacia della terapia sintomatica a breve termine (broncospasmolitici) e patogenetica a lungo termine (glucocorticosteroidi - GCS) in associazione alla terapia antiasmatica sintomatica.
I risultati dei test cutanei non hanno un grande significato diagnostico, poiché l'insorgenza dell'asma bronchiale negli anziani non è associata a una sensibilizzazione allergica specifica. A causa dell'elevato rischio di complicanze nei pazienti anziani, i test farmacologici provocatori (con obzidan, metacolina) dovrebbero essere evitati.
Va inoltre ricordato che la sindrome broncoostruttiva (cioè una compromessa ostruzione bronchiale) può essere causata da vari motivi: ostruzione meccanica all'interno del bronco; compressione del bronco dall'esterno; compromissione dell'emodinamica polmonare dovuta a insufficienza ventricolare sinistra, tromboembolia nel sistema dell'arteria polmonare (Tabella 1).
Pertanto, l'elenco delle forme e sindromi nosologiche con cui è necessario differenziare l'asma bronchiale di nuova insorgenza negli anziani è piuttosto ampio.
In età avanzata, il confine tra asma bronchiale e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è in gran parte sfumato. In questo caso, viene effettuato un ciclo di trattamento di prova (1-3 settimane) di GCS alla dose di 30-40 mg/die in termini di prednisolone. Con l'asma bronchiale, si osserva un miglioramento significativo del benessere e delle condizioni del paziente, la necessità di broncodilatatori diminuisce e gli indicatori di velocità della spirometria migliorano. Successivamente il paziente viene selezionato per la terapia di base, che dovrebbe essere basata su glucocorticoidi inalatori (ICS).
Alcune difficoltà sorgono quando si effettua una diagnosi differenziale di asma bronchiale con stenosi del tratto respiratorio superiore. La stenosi è caratterizzata da stridore respiratorio, un aumento predominante della resistenza aerodinamica durante la fase di inspirazione e cambiamenti nel ciclo flusso-volume specifici dell'ostruzione extratoracica.
In questo caso non sono presenti segni clinici, laboratoristici e strumentali di vera ostruzione bronchiale. In questi casi è particolarmente importante la consultazione tempestiva con un otorinolaringoiatra.
Una causa comune di tosse parossistica e soffocamento negli anziani può essere la discinesia tracheobronchiale (o stenosi espiratoria funzionale) della trachea - una sindrome caratterizzata da distensibilità patologica e debolezza della parete membranosa della trachea con il suo prolasso nel lume tracheale e parziale o parziale chiusura completa (collasso espiratorio). La tosse e il soffocamento in questa sindrome si verificano spesso con risate o discorsi ad alta voce. La discrepanza tra i disturbi e i dati fisici, la mancanza di effetto durante la terapia di prova con broncospasmolitici e corticosteroidi e la mobilità patologica della parete membranosa della trachea durante la tracheoscopia consentono di chiarire la diagnosi.
Nella serie differenziale, la GERD dovrebbe essere considerata la causa della tosse parossistica e dell'ostruzione bronchiale transitoria, soprattutto negli anziani, poiché questa malattia, come molte altre, è legata all'età. Se si sospetta una connessione tra tosse e broncospasmo ed esofagite da reflusso, è indicato l'esame endoscopico, nonché la pHmetria e la manometria dell'esofago nelle 24 ore, parallelamente al monitoraggio della pervietà bronchiale mediante la flussometria di picco. Un trattamento adeguato del GERD può portare alla completa regressione o ad una significativa riduzione di tutte le sue manifestazioni, comprese quelle broncopolmonari.
Va tenuto presente che in caso di asma bronchiale alcuni farmaci possono influenzare lo stato funzionale dello sfintere esofageo inferiore. Pertanto, uno degli effetti collaterali della teofillina è il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, che aggrava naturalmente il suo fallimento nella GERD. La prescrizione di questi farmaci a pazienti anziani affetti da asma bronchiale, soprattutto di notte, può aumentare i sintomi notturni dell'asma bronchiale. Nella tabella sono presentati altri farmaci e alimenti che causano o aggravano il reflusso gastroesofageo. 2.
È opportuno proporre alcune regole da seguire nel chiarire la diagnosi e la cura dell'anziano: avere più dubbi, esaminare attentamente il paziente nelle fasi iniziali della malattia, sospendere i farmaci con effetti collaterali indesiderati, ottimizzare l'alimentazione se indotto da reflusso si sospetta tosse o broncoostruzione. Secondo le indicazioni, si raccomanda una terapia di prova con diuretici per insufficienza cardiaca congestizia, inibitori della pompa protonica, antiacidi, procinetici, ecc. per GERD, broncospasmolitici e corticosteroidi per probabile asma bronchiale.
Negli ultimi anni, il numero di pazienti con una combinazione di malattie croniche organi respiratori e malattia coronarica. Nel decorso tipico dell'IHD, i dati dell'anamnesi, l'esame obiettivo in combinazione con i risultati degli studi strumentali (ECG, ecocardiografia - EchoCG, monitoraggio Holter, ecc.) consentono di diagnosticare l'IHD in oltre il 75% dei casi, sebbene sia riconosciuto che nei pazienti con asma bronchiale e BPCO, più spesso che nella popolazione generale (66,7 e 35-40%, rispettivamente), ha un decorso atipico, cioè senza angina. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con asma bronchiale grave e BPCO, quando i sintomi della malattia broncopolmonare e le loro complicanze determinano il quadro clinico, lasciando nell'ombra la malattia coronarica. Secondo i nostri dati, con una patologia così combinata nell'85,4% dei pazienti, la malattia coronarica si verifica senza angina pectoris.
L'obiettivo del trattamento dell'asma bronchiale, indipendentemente dall'età del paziente, dovrebbe essere la completa eliminazione o la significativa riduzione dei sintomi, raggiungendo i migliori indicatori della funzione respiratoria esterna, riducendo il numero e la gravità delle riacutizzazioni, ottimizzando il trattamento della malattia stessa e le sue complicanze, nonché le malattie concomitanti e l'uso razionale dei farmaci.
Per ottenere il miglior controllo sul decorso dell'asma bronchiale negli anziani, è importante fornire non solo al paziente, ma anche (e questo è particolarmente importante) ai suoi parenti e ai suoi cari le informazioni necessarie sulla malattia, sui metodi di controllo a casa e regole per l'uso dei farmaci, in particolare degli inalatori. Va notato che l’efficacia dei programmi educativi nelle scuole per l’asma per anziani è inferiore rispetto a quella per i pazienti giovani e di mezza età, a causa delle caratteristiche psico-emotive e comportamentali. Potrebbero esserci difficoltà nel frequentare regolarmente le lezioni (se il paziente non è in ospedale), ecc. Pertanto, viene data priorità alle lezioni individuali svolte sia da un medico che da personale infermieristico (se necessario, a domicilio). Un paziente anziano necessita di un monitoraggio sistematico e più attento. Per gli anziani e gli anziani è necessario redigere istruzioni dettagliate sul regime e sul dosaggio dei farmaci, monitorare la corretta attuazione della tecnica di inalazione e valutare gli indicatori di velocità di inalazione. Per gli anziani è particolarmente importante l’uso del distanziatore.
L'immunoterapia (iposensibilizzazione specifica) non viene praticamente eseguita negli anziani e negli anziani, poiché è più efficace nelle prime fasi della malattia e presenta alcune controindicazioni, la cui probabilità aumenta con l'età.
Alla maggior parte dei pazienti anziani con asma bronchiale viene prescritta una terapia farmacologica di base complessa, selezionata individualmente, compresi farmaci antinfiammatori e broncospasmolitici. Gli ICS dovrebbero essere preferiti come farmaci per il controllo a lungo termine dell’asma bronchiale. Gli agonisti dei recettori adrenergici bb2 a lunga durata d'azione per via inalatoria possono essere aggiunti alla terapia di base in caso di elevata necessità, nonostante le dosi ottimali di ICG, di broncospasmolitici a breve durata d'azione.
Le teofilline ad azione prolungata, tenendo conto degli effetti collaterali noti (aritmogeni, gastrointestinali, ecc.), hanno un uso limitato negli anziani. La loro prescrizione è giustificata in caso di terapia insufficiente, di intolleranza ai b2-agonisti, nonché nei pazienti che preferiscono assumere farmaci per via orale (in assenza di GERD).
I b2-agonisti per via inalatoria a breve durata d'azione sono utilizzati per alleviare o prevenire episodi di difficoltà respiratoria, soffocamento o tosse parossistica negli anziani. Se si verificano effetti indesiderati (stimolazione del sistema cardiovascolare, tremore dei muscoli scheletrici, ecc.), la loro dose può essere ridotta combinandoli con farmaci anticolinergici, riconosciuti come broncodilatatori alternativi per alleviare gli attacchi di asma negli anziani. Durante il periodo di esacerbazione dell'asma bronchiale, è preferibile trasferire i pazienti anziani all'uso di broncospasmolitici attraverso un nebulizzatore.
La terapia dell'asma bronchiale negli anziani dovrebbe essere razionale (riducendo al minimo il numero di farmaci senza ridurre l'efficacia del trattamento) e quanto più delicata possibile (escludendo i farmaci che possono causare Influenza negativa nel decorso dell'asma bronchiale) tenendo conto delle malattie concomitanti, che di solito richiedono farmaci aggiuntivi. Principi generali gestione degli anziani affetti da asma sono presentati nella tabella. 3.
Quando si prescrive una terapia antinfiammatoria topica agli anziani, si dovrebbe tenere conto del fatto che tutti gli IGC conosciuti e più comunemente usati hanno un'attività antinfiammatoria sufficiente per un effetto clinico. Il successo del trattamento è determinato principalmente dal rispetto da parte del paziente delle raccomandazioni del medico, dalla via ottimale di somministrazione del farmaco (inalatore, distanziatore) e dalla tecnica di inalazione, che dovrebbe essere comoda e non gravosa per il paziente.
Il numero di pazienti che seguono rigorosamente le raccomandazioni del medico varia ampiamente (dal 20 al 73%). Quando si utilizzano gli inalatori aerosol predosati convenzionali (MDI), circa il 50% dei pazienti (ancora di più tra gli anziani) non è in grado di sincronizzare l'inalazione con l'attivazione della cartuccia dell'inalatore, con conseguente riduzione dell'efficacia del trattamento. L'uso inefficace dell'inalatore crea le condizioni in cui gli ICS vengono utilizzati in dosi incontrollate, spesso subottimali, causando effetti collaterali sistemici associati principalmente ad un aumento della frazione orofaringea del farmaco e aumenta anche il costo del trattamento.
È noto che il volume della frazione respirabile influisce sia sull'efficacia che sulla sicurezza del trattamento; a sua volta, la distribuzione del farmaco nelle vie respiratorie dipende in gran parte dal dispositivo di inalazione. Utilizzo di pMDI attivati dal respiro (Beclazon Eco Respiro facile®), non richiede la sincronizzazione dell'inalazione del paziente e l'attivazione dell'inalatore. In uno studio di J. Lenney et al. È stato dimostrato che il 91% dei pazienti esegue correttamente la tecnica inalatoria utilizzando un pMDI attivato dall'inalazione di Easy Breathing®.
Naturalmente, la semplice tecnica di inalazione per il paziente che utilizza MDI Easy Breathing® attivato dall'inalazione aiuta ad aumentare la comprensione reciproca tra medico e paziente, l'attuazione delle raccomandazioni del medico sul regime di trattamento e, di conseguenza, un trattamento più efficace dei pazienti con asma bronchiale, soprattutto anziani. La frequenza inspiratoria quando si utilizza un MDI attivato dall'inalazione (Beclazon Eco Easy Breathing® o Salamol Eco Easy Breathing®) può essere minima (10 - 25 l/min), il che è fattibile per la maggior parte dei pazienti anche con asma bronchiale grave e garantisce la somministrazione del farmaco nelle vie respiratorie, migliorando significativamente la qualità della terapia inalatoria.
Non c'è dubbio che i mezzi più efficaci e patogeneticamente comprovati per il trattamento dell'asma bronchiale siano i GCS e alla maggior parte dei pazienti si consiglia di utilizzarli per molti anni. La frequenza delle complicanze della terapia a lungo termine con GCS (Tabella 4) è diminuita negli ultimi anni a causa della via di somministrazione prevalentemente inalatoria. Allo stesso tempo, nel nostro Paese il numero di pazienti anziani con asma bronchiale che assumono corticosteroidi sistemici da lungo tempo è ancora piuttosto elevato. Particolarmente rilevante a questo proposito è il problema dell'osteoporosi - indotta da steroidi in combinazione con senile. Il trasferimento tempestivo dei pazienti alla terapia con ICS, il monitoraggio dinamico delle condizioni del tessuto osseo (densitometria), la prevenzione farmacologica e il trattamento dell'osteoporosi migliorano significativamente la qualità della vita dei pazienti.
La patologia più comune nella vecchiaia è la patologia del sistema cardiovascolare, principalmente la cardiopatia ischemica e l'ipertensione. Medici di medicina generale, cardiologi e pneumologi sono spesso costretti a decidere come trattare queste condizioni nei pazienti con asma bronchiale. Le difficoltà con la patologia combinata sono dovute al crescente rischio di effetti iatrogeni. L'importanza del problema è sottolineata dal fatto che alcuni farmaci prescritti per la cardiopatia ischemica e l'ipertensione sono indesiderabili o controindicati nei pazienti con asma bronchiale. Al contrario, i farmaci per il trattamento dell’asma bronchiale possono avere un effetto negativo sul sistema cardiovascolare. La letteratura fornisce dati contrastanti sull’effetto dei b2-agonisti sul miocardio nella BPCO isolata, nonché in caso di malattia coronarica. In pratica si privilegiano i farmaci con maggiore selettività, in particolare l'albuterolo (Salamol Eco Easy Breathing®, Ventolin, ecc.).
Secondo la maggior parte dei ricercatori, la selettività dei b2-agonisti è dose-dipendente.
All’aumentare della dose del farmaco vengono stimolati anche i recettori b1 del cuore. Questo, a sua volta, è accompagnato da un aumento della forza e della frequenza delle contrazioni cardiache, dei minuti e del volume sistolico. Allo stesso tempo, i b2-agonisti sono riconosciuti come i broncospasmolitici più potenti, i farmaci più importanti per il trattamento della BPCO; con il corretto regime posologico non provocano effetti aritmogeni e non aggravano i disturbi del ritmo cardiaco già esistenti.
Un certo gruppo di farmaci può indurre tosse in pazienti che non soffrono di BPCO o causare un'esacerbazione dell'asma bronchiale o della BPCO. Stiamo parlando di farmaci che vengono spesso utilizzati nei pazienti anziani. I beta-bloccanti e gli ACE inibitori vengono utilizzati con successo nel trattamento della malattia coronarica, dell’ipertensione e dell’insufficienza cardiaca.
Negli ultimi anni i beta-bloccanti hanno assunto una posizione di primo piano nel trattamento dell’ipertensione. Tuttavia, a causa del blocco dei recettori b2-adrenergici, esiste un'alta probabilità di un effetto collaterale sotto forma di broncospasmo, che può rappresentare un pericolo immediato per la vita, soprattutto con la sindrome da ostruzione bronchiale esistente, anche nei pazienti con asma bronchiale. Quando si prescrivono b-bloccanti cardioselettivi, come betoprololo, atenololo, bisoprololo, carvedilolo, la probabilità di un effetto collaterale così pericoloso è molto più bassa. Tuttavia, è meglio non prescrivere farmaci di questo sottogruppo in assenza di indicazioni particolari (intolleranza o inefficacia di altri farmaci).
Uno degli effetti collaterali più comuni (fino al 30%) durante il trattamento con ACE inibitori è una tosse secca persistente che si manifesta in periodi diversi (!) dall'inizio del trattamento. Il meccanismo di sviluppo della tosse è associato all'effetto dei farmaci di questo gruppo sulla sintesi delle prostaglandine, a seguito della quale aumenta l'attività del sistema bradichinina. Di norma, dopo la sospensione degli ACE inibitori, la tosse scompare. Questi farmaci non sono controindicati nei pazienti con asma bronchiale, ma in circa il 4% dei pazienti possono causare un'esacerbazione della malattia. È necessario un attento monitoraggio durante l'assunzione di farmaci di questo gruppo e la loro sospensione se compare o peggiora la tosse. In alcuni pazienti, la tosse non si verifica in risposta a tutti i farmaci di questo gruppo, quindi in alcuni casi è possibile sostituire un farmaco con un altro dello stesso gruppo. Negli ultimi anni è apparsa una nuova generazione di farmaci antipertensivi: gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, che sono privi di tali effetti collaterali.
Va tenuto presente che l'intolleranza ai beta-bloccanti e agli ACE inibitori può verificarsi in pazienti che li hanno assunti per un lungo periodo, durante o subito dopo una malattia respiratoria acuta o una polmonite.
Attualmente, su 7 gruppi di farmaci antipertensivi (betabloccanti, diuretici, calcioantagonisti, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, betabloccanti, simpotolitici centrali) per il trattamento dell'ipertensione nei pazienti anziani con asma bronchiale, sono riconosciuti i calcioantagonisti come farmaci di prima linea.
La maggior parte delle persone anziane e anziane ha malattie del sistema muscolo-scheletrico, in cui l'artralgia diventa la causa principale e il trattamento principale sono i FANS. Nei pazienti con asma indotta da aspirina, questi farmaci possono portare a una grave esacerbazione della malattia, fino alla morte. In tutti gli altri casi, quando si prescrivono questi farmaci ai pazienti, è necessario un attento monitoraggio.
Un approccio individuale al trattamento dell’ipertensione e della malattia coronarica nei pazienti con asma bronchiale prevede:
1. esclusione di alcuni farmaci (b-bloccanti non selettivi);
2. attento monitoraggio della tollerabilità di tutti i farmaci, in particolare dei beta-bloccanti selettivi (in caso di particolari indicazioni al loro impiego), degli ACE inibitori, dei FANS;
3. inclusione sequenziale di farmaci nel regime terapeutico per indicazioni alla terapia di combinazione.
Pertanto, la gestione dei pazienti anziani con asma bronchiale richiede la conoscenza da parte del medico di un’ampia gamma di discipline di medicina interna e il trattamento richiede un approccio integrato, tenendo conto di tutte le malattie concomitanti. Letteratura
1. Belenkov Yu.N. Metodi non invasivi per la diagnosi della malattia coronarica // Cardiologia. - 1996. - N. 1. - P.4-11.
2. Strategia globale per il trattamento e la prevenzione dell'asma bronchiale // Ed. Chuchalina A.G. - M.: Atmosfera. - 2002. - 160 pag.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Tosse durante il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina // Professionista. - 1997. - N. 11(4). - Pag. 12.
4. Matveeva S.A. Bronchite cronica e cardiopatia ischemica nell'anziano // Materiali del 4° Congresso Nazionale sulle Malattie Respiratorie. - 1994. - Pag. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushchishina T.B. Farmacoterapia razionale dell'ipertensione arteriosa // Cancro al seno. - 2001. - T. 9. - N. 15 (134). - P.615-621.
6. Paleev N.R., Chereyskaya N.K., Afonasyeva I.A., Fedorova S.I. Diagnosi precoce IHD in pazienti con malattie polmonari croniche ostruttive // Ter. archivio. - 1999. - N. 9. - P. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereyskaya N.K., Raspopina N.A. Diagnosi differenziale dell'ostruzione delle vie aeree extrapolmonari // RMJ. - 1999. - N. 5. - P.13-17.
8. Chereyskaya N.K., Afonasyeva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Caratteristiche della clinica e diagnosi della malattia coronarica negli anziani affetti da malattie polmonari croniche ostruttive // Sab. abstract della conferenza scientifica e pratica regionale di Mosca Problemi attuali gerontologia e geriatria. - 1999. - P.54-56.
9. Chuchalin A.G. Asma bronchiale grave // Cancro al seno. - 2000. - Volume 8. - N. 12 (113). - pp. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I.R. Tosse associata a captopril ed enalapril //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. -R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effetto della bradichinina intradermica dopo l'inibizione dell'enzima di conversione dell'angiotensina // Brit. Med.J. - 1987. -Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effetto del salbutamolo nebulizzato sulle aritmie cardiache in soggetti con grave ostruzione cronica del flusso aereo - uno studio controllato. //Sono. Rev. di Respira. Dis. - 1990. -Vol. 141. - N. 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et al. BPCO negli anziani. Una causa reversibile di compromissione funzionale // Torace. - 1995. -Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Sintomi di bronchite cronica e rischio di malattia coronarica // Lancet. - 1996. -Vol. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Uso inappropriato dell'inalatore: valutazione dell'uso e della preferenza del paziente di sette dispositivi inalatori // Resp. Med. -2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R., Print C.G., et al. Trattamento regolare con beta-agonisti per via inalatoria nell'asma bronchiale // Lancet. - 1990. -Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Tosse secca persistente con enalapril: l'incidente dipende dal metodo // J. Human Hypertens. - 1990. -Vol.4. - P. 517-520.
Asma bronchiale - caratteristiche dell'insorgenza di manifestazioni cliniche, caratteristiche del decorso negli anziani e nelle persone senili.
Negli ultimi anni l’incidenza di malattie come l’asma bronchiale nelle persone anziane è aumentata notevolmente. Ciò può essere attribuito a tre fattori principali. Innanzitutto è aumentata la reattività allergica. In secondo luogo, a causa dello sviluppo dell'industria chimica, dell'inquinamento ambientale e di altre circostanze, il contatto con gli allergeni è in aumento. In terzo luogo, le malattie respiratorie croniche stanno diventando più frequenti, creando i presupposti per lo sviluppo dell'asma bronchiale. Anche la struttura per età della malattia è cambiata. Oggi gli anziani e le persone senili costituiscono il 44% del numero totale di pazienti affetti da questa malattia.
Cause
Nell'età anziana e senile, si manifesta prevalentemente la forma infettiva-allergica della malattia. L'asma bronchiale negli anziani si verifica più spesso a causa di malattie infiammatorie dell'apparato respiratorio (polmonite cronica, bronchite cronica, ecc.). Da questo focus infettivo, il corpo viene sensibilizzato dai prodotti di decomposizione dei suoi stessi tessuti, batteri e tossine. L'asma bronchiale negli anziani può iniziare contemporaneamente a un processo infiammatorio nei polmoni, più spesso con bronchite, bronchiolite e polmonite.
Clinica
Nella maggior parte dei casi, l'asma bronchiale negli anziani ha un decorso cronico ed è caratterizzata da costante difficoltà di respiro sibilante e mancanza di respiro, che peggiora con l'attività fisica (a causa dello sviluppo di enfisema polmonare ostruttivo). Le riacutizzazioni periodiche si manifestano con il verificarsi di attacchi di soffocamento. C'è una tosse con il rilascio di una piccola quantità di espettorato leggero, denso e mucoso. Molto spesso, i processi infettivi e infiammatori nel sistema respiratorio (infezioni virali respiratorie acute, esacerbazioni di bronchite cronica) svolgono un ruolo dominante nel verificarsi degli attacchi di soffocamento e di esacerbazione della malattia.
Un attacco di asma bronchiale inizia solitamente di notte o al mattino presto. Ciò è dovuto, prima di tutto, all'accumulo di secrezione nei bronchi durante il sonno, che irrita la mucosa, i recettori e porta ad un attacco. Un certo ruolo gioca un aumento del tono del nervo vago. Oltre al broncospasmo, che è il principale disturbo funzionale nell'asma a qualsiasi età, negli anziani e negli anziani il suo decorso è complicato dall'enfisema polmonare legato all'età. Di conseguenza, all’insufficienza polmonare si aggiunge rapidamente l’insufficienza cardiaca.
Una volta che si verifica in giovane età, può persistere nelle persone anziane. In questo caso gli attacchi sono meno acuti. A causa della durata della malattia, si osservano cambiamenti pronunciati nei polmoni (enfisema ostruttivo, bronchite cronica, pneumosclerosi) e nel sistema cardiovascolare (cor polmonare - cuore polmonare).
Durante un attacco acuto, il paziente avverte respiro sibilante, mancanza di respiro, tosse e cianosi. Il paziente si siede sporgendosi in avanti, appoggiandosi sulle mani. Tutti i muscoli coinvolti nell'atto della respirazione sono tesi. A differenza dei giovani, durante un attacco si osserva una respirazione rapida a causa della grave ipossia. Durante la percussione, viene rilevato un suono squadrato, si sente un gran numero di ronzii sonori, sibili e si possono anche rilevare rantoli umidi. All'inizio dell'attacco la tosse è secca, spesso dolorosa. Dopo la fine dell'attacco di tosse, viene rilasciata una piccola quantità di espettorato mucoso viscoso. Reazione ai broncodilatatori (ad esempio teofillina, isadrina) durante un attacco negli anziani fascia di età lento, incompleto.
I suoni cardiaci sono ovattati, si nota tachicardia. Al culmine dell'attacco, può verificarsi un'insufficienza cardiaca acuta a causa dello spasmo riflesso dei vasi coronarici, dell'aumento della pressione nel sistema dell'arteria polmonare, della ridotta contrattilità miocardica e di malattie concomitanti del sistema cardiovascolare (ipertensione, cardiosclerosi aterosclerotica). .
Asma bronchiale - caratteristiche dell'insorgenza di manifestazioni cliniche, caratteristiche del decorso negli anziani e nelle persone senili. - concetto e tipologie. Classificazione e caratteristiche della categoria "Asma bronchiale - caratteristiche della comparsa di manifestazioni cliniche, caratteristiche del decorso negli anziani e senili". 2017, 2018.
Accademico dell'Accademia russa delle scienze mediche N.R. Paleev, il professore N.K. ChereyskayaIstituto clinico di ricerca regionale di Mosca dal nome. M.F.Vladimirsky (MONIKI), Mosca
L'asma bronchiale (BA) può esordire nell'infanzia e nella giovane età e accompagnare il paziente per tutta la vita. Meno comunemente, la malattia inizia nella mezza età e nella vecchiaia. Più il paziente è anziano, più difficile è diagnosticare l'asma bronchiale, poiché le manifestazioni cliniche sono offuscate a causa di una serie di caratteristiche inerenti agli anziani e agli anziani (cambiamenti morfologici e funzionali legati all'età nel sistema respiratorio, molteplicità di sindromi patologiche, manifestazioni offuscate e aspecifiche di malattie, difficoltà durante l'esame dei pazienti, esaurimento dei meccanismi di adattamento, compreso il sistema ipotalamo-ipofisi-surrene).
Il decorso della maggior parte delle malattie in età avanzata è caratterizzato, in assenza di un trattamento tempestivo, da un rapido deterioramento della condizione, dal frequente sviluppo di complicanze causate sia dalla malattia che (spesso) dal trattamento. La scelta dei farmaci per il trattamento dell'asma bronchiale e delle malattie correlate richiede un approccio speciale.
Gli inevitabili processi di invecchiamento umano sono accompagnati da una limitazione delle riserve funzionali di tutti gli organi e sistemi, compreso l'apparato respiratorio esterno. I cambiamenti interessano lo scheletro muscoloscheletrico del torace, delle vie aeree e del parenchima polmonare. Processi involutivi nelle fibre elastiche, atrofia dell'epitelio ciliato, degenerazione delle cellule epiteliali ghiandolari con ispessimento del muco e diminuzione della secrezione, indebolimento della peristalsi bronchiale dovuto all'atrofia dello strato muscolare, diminuzione del riflesso della tosse portano all'interruzione del drenaggio fisiologico e dell'autopulizia dei bronchi. Tutto ciò, unito ai cambiamenti della microcircolazione, crea i presupposti per il decorso cronico delle malattie infiammatorie del sistema broncopolmonare. Una diminuzione della capacità di ventilazione dei polmoni e dello scambio gassoso, nonché una discordanza dei rapporti ventilazione-perfusione con un aumento del volume degli alveoli ventilati ma non perfusi contribuiscono alla progressione dell'insufficienza respiratoria.
Nella pratica clinica quotidiana, il medico incontra due gruppi di pazienti anziani con asma bronchiale: quelli che si sospetta abbiano questa malattia per la prima volta e quelli che sono malati da molto tempo. Nel primo caso è necessario decidere, in particolare, se il quadro clinico (tosse, respiro corto, segni fisici di ostruzione bronchiale, ecc.) sia una manifestazione di asma bronchiale. Con una diagnosi precedentemente confermata, sono possibili complicazioni dell'asma bronchiale a lungo termine e le conseguenze della sua terapia, nonché malattie concomitanti che aggravano le condizioni del paziente o il trattamento di queste malattie. Tenendo conto delle caratteristiche di età dei pazienti in entrambi i gruppi, esiste un alto rischio di scompenso rapido di tutti gli organi e sistemi in caso di esacerbazione anche lieve di una delle malattie.
L'asma bronchiale che compare per la prima volta negli anziani è considerata una delle varianti più difficili da diagnosticare, che è associata alla relativa rarità dell'esordio della malattia a questa età, alla vaghezza e alla non specificità delle manifestazioni, a una diminuzione della gravità di sensazioni dei sintomi della malattia e bassi requisiti per la qualità della vita negli anziani. La presenza di malattie concomitanti (principalmente del sistema cardiovascolare), che spesso sono accompagnate da un quadro clinico simile (mancanza di respiro, tosse, ridotta tolleranza all'esercizio), complica anche la diagnosi di asma bronchiale. Può anche essere difficile confermare oggettivamente un'ostruzione bronchiale transitoria negli anziani a causa della difficoltà di eseguire test diagnostici per loro utilizzando la spirometria e la flussometria di picco.
Per stabilire una diagnosi di asma bronchiale nei pazienti anziani, i disturbi (tosse, solitamente parossistica, attacchi di soffocamento e/o respiro sibilante) sono della massima importanza. Il medico dovrebbe interrogare attivamente il paziente, cercando la descrizione più completa della natura di queste manifestazioni e delle probabili cause del loro verificarsi. Spesso l'asma negli anziani debutta dopo aver subito un'infezione respiratoria acuta o una polmonite.
L'atopia non è decisiva nell'insorgenza dell'asma bronchiale negli anziani. Allo stesso tempo, è necessario chiarire le informazioni su tutte le malattie concomitanti di origine allergica e non allergica - come la dermatite atopica, l'edema di Quincke, l'orticaria ricorrente, l'eczema, la rinosinupatia, la poliposi di varie localizzazioni, la presenza di asma bronchiale nei parenti .
Per escludere un'ostruzione bronchiale indotta da farmaci, è necessario chiarire quali farmaci il paziente ha assunto recentemente.
I segni fisici di ostruzione bronchiale e l'efficacia dei broncospasmolitici sono estremamente importanti, che possono essere valutati direttamente su appuntamento dal medico quando si prescrive un b2-agonista (fenoterolo, salbutamolo) o la sua combinazione con un farmaco anticolinergico (Berodual) sotto forma di inalazione attraverso un nebulizzatore. Successivamente, la presenza di ostruzione bronchiale e il grado della sua variabilità vengono chiariti studiando la funzione della respirazione esterna (spirometria o monitoraggio del picco di flusso espiratorio mediante picco flussometrico). È considerato diagnosticamente significativo un aumento del volume espiratorio forzato in 1 secondo del 12% e un picco del flusso espiratorio del 15% rispetto ai valori iniziali. Va tuttavia sottolineato che i pazienti anziani non sono sempre in grado di eseguire correttamente tali studi la prima volta e che alcuni pazienti non sono affatto in grado di eseguire le manovre respiratorie raccomandate. In questi casi è opportuno valutare l'efficacia della terapia sintomatica a breve termine (broncospasmolitici) e patogenetica a lungo termine (glucocorticosteroidi - GCS) in associazione alla terapia antiasmatica sintomatica.
I risultati dei test cutanei non hanno un grande significato diagnostico, poiché l'insorgenza dell'asma bronchiale negli anziani non è associata a una sensibilizzazione allergica specifica. A causa dell'elevato rischio di complicanze nei pazienti anziani, i test farmacologici provocatori (con obzidan, metacolina) dovrebbero essere evitati.
Va inoltre ricordato che la sindrome broncoostruttiva (cioè una compromessa ostruzione bronchiale) può essere causata da vari motivi: ostruzione meccanica all'interno del bronco; compressione del bronco dall'esterno; compromissione dell'emodinamica polmonare dovuta a insufficienza ventricolare sinistra, tromboembolia nel sistema dell'arteria polmonare (Tabella 1).
Pertanto, l'elenco delle forme e sindromi nosologiche con cui è necessario differenziare l'asma bronchiale di nuova insorgenza negli anziani è piuttosto ampio.
In età avanzata, il confine tra asma bronchiale e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è in gran parte sfumato. In questo caso, viene effettuato un ciclo di trattamento di prova (1-3 settimane) di GCS alla dose di 30-40 mg/die in termini di prednisolone. Con l'asma bronchiale, si osserva un miglioramento significativo del benessere e delle condizioni del paziente, la necessità di broncodilatatori diminuisce e gli indicatori di velocità della spirometria migliorano. Successivamente il paziente viene selezionato per la terapia di base, che dovrebbe essere basata su glucocorticoidi inalatori (ICS).
Alcune difficoltà sorgono quando si effettua una diagnosi differenziale di asma bronchiale con stenosi del tratto respiratorio superiore. La stenosi è caratterizzata da stridore respiratorio, un aumento predominante della resistenza aerodinamica durante la fase di inspirazione e cambiamenti nel ciclo flusso-volume specifici dell'ostruzione extratoracica. In questo caso non sono presenti segni clinici, laboratoristici e strumentali di vera ostruzione bronchiale. In questi casi è particolarmente importante la consultazione tempestiva con un otorinolaringoiatra.
Una causa comune di tosse parossistica e soffocamento negli anziani può essere la discinesia tracheobronchiale (o stenosi espiratoria funzionale) della trachea - una sindrome caratterizzata da distensibilità patologica e debolezza della parete membranosa della trachea con il suo prolasso nel lume tracheale e parziale o parziale chiusura completa (collasso espiratorio). La tosse e il soffocamento in questa sindrome si verificano spesso con risate o discorsi ad alta voce. La discrepanza tra i disturbi e i dati fisici, la mancanza di effetto durante la terapia di prova con broncospasmolitici e corticosteroidi e la mobilità patologica della parete membranosa della trachea durante la tracheoscopia consentono di chiarire la diagnosi.
Nella serie differenziale, la GERD dovrebbe essere considerata la causa della tosse parossistica e dell'ostruzione bronchiale transitoria, soprattutto negli anziani, poiché questa malattia, come molte altre, è legata all'età. Se si sospetta una connessione tra tosse e broncospasmo ed esofagite da reflusso, un esame endoscopico, nonché pHmetria quotidiana E manometria esofagea in parallelo con il monitoraggio della pervietà bronchiale utilizzando la flussometria di picco. Un trattamento adeguato del GERD può portare alla completa regressione o ad una significativa riduzione di tutte le sue manifestazioni, comprese quelle broncopolmonari.
Va tenuto presente che in caso di asma bronchiale alcuni farmaci possono influenzare lo stato funzionale dello sfintere esofageo inferiore. Pertanto, uno degli effetti collaterali della teofillina è il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore, che aggrava naturalmente il suo fallimento nella GERD. La prescrizione di questi farmaci a pazienti anziani affetti da asma bronchiale, soprattutto di notte, può aumentare i sintomi notturni dell'asma bronchiale. Nella tabella sono presentati altri farmaci e alimenti che causano o aggravano il reflusso gastroesofageo. 2.
È opportuno proporre alcune regole da seguire nel chiarire la diagnosi e la cura dell'anziano: avere più dubbi, esaminare attentamente il paziente nelle fasi iniziali della malattia, sospendere i farmaci con effetti collaterali indesiderati, ottimizzare l'alimentazione se indotto da reflusso si sospetta tosse o broncoostruzione. Secondo le indicazioni, si raccomanda una terapia di prova con diuretici per insufficienza cardiaca congestizia, inibitori della pompa protonica, antiacidi, procinetici, ecc. per GERD, broncospasmolitici e corticosteroidi per probabile asma bronchiale.
Negli ultimi anni, il numero di pazienti con una combinazione di malattie respiratorie croniche e malattia coronarica è aumentato. Nel decorso tipico dell'IHD, i dati dell'anamnesi, l'esame obiettivo in combinazione con i risultati degli studi strumentali (ECG, ecocardiografia - EchoCG, monitoraggio Holter, ecc.) consentono di diagnosticare l'IHD in oltre il 75% dei casi, sebbene sia riconosciuto che nei pazienti con asma bronchiale e BPCO, più spesso che nella popolazione generale (66,7 e 35-40%, rispettivamente), ha un decorso atipico, cioè senza angina. Ciò è particolarmente vero per i pazienti con asma bronchiale grave e BPCO, quando i sintomi della malattia broncopolmonare e le loro complicanze determinano il quadro clinico, lasciando nell'ombra la malattia coronarica. Secondo i nostri dati, con una patologia così combinata nell'85,4% dei pazienti, la malattia coronarica si verifica senza angina pectoris.
L'obiettivo del trattamento dell'asma bronchiale, indipendentemente dall'età del paziente, dovrebbe essere la completa eliminazione o la significativa riduzione dei sintomi, raggiungendo i migliori indicatori della funzione respiratoria esterna, riducendo il numero e la gravità delle riacutizzazioni, ottimizzando il trattamento della malattia stessa e le sue complicanze, nonché le malattie concomitanti e l'uso razionale dei farmaci.
Per ottenere il miglior controllo sul decorso dell'asma bronchiale negli anziani, è importante fornire non solo al paziente, ma anche (e questo è particolarmente importante) ai suoi parenti e ai suoi cari le informazioni necessarie sulla malattia, sui metodi di controllo a casa e regole per l'uso dei farmaci, in particolare degli inalatori. Va notato che l’efficacia dei programmi educativi nelle scuole per l’asma per anziani è inferiore rispetto a quella per i pazienti giovani e di mezza età, a causa delle caratteristiche psico-emotive e comportamentali. Potrebbero esserci difficoltà nel frequentare regolarmente le lezioni (se il paziente non è in ospedale), ecc. Pertanto, viene data priorità alle lezioni individuali svolte sia da un medico che da personale infermieristico (se necessario, a domicilio). Un paziente anziano necessita di un monitoraggio sistematico e più attento. Per gli anziani e gli anziani è necessario redigere istruzioni dettagliate sul regime e sul dosaggio dei farmaci, monitorare la corretta attuazione della tecnica di inalazione e valutare gli indicatori di velocità di inalazione. Per gli anziani è particolarmente importante l’uso del distanziatore.
L'immunoterapia (iposensibilizzazione specifica) non viene praticamente eseguita negli anziani e negli anziani, poiché è più efficace nelle prime fasi della malattia e presenta alcune controindicazioni, la cui probabilità aumenta con l'età.
Alla maggior parte dei pazienti anziani con asma bronchiale viene prescritta una terapia farmacologica di base complessa, selezionata individualmente, compresi farmaci antinfiammatori e broncospasmolitici. Gli ICS dovrebbero essere preferiti come farmaci per il controllo a lungo termine dell’asma bronchiale. Gli agonisti dei recettori adrenergici bb2 a lunga durata d'azione per via inalatoria possono essere aggiunti alla terapia di base in caso di elevata necessità, nonostante le dosi ottimali di ICG, di broncospasmolitici a breve durata d'azione.
Le teofilline ad azione prolungata, tenendo conto degli effetti collaterali noti (aritmogeni, gastrointestinali, ecc.), hanno un uso limitato negli anziani. La loro prescrizione è giustificata in caso di terapia insufficiente, di intolleranza ai b2-agonisti, nonché nei pazienti che preferiscono assumere farmaci per via orale (in assenza di GERD).
I b2-agonisti per via inalatoria a breve durata d'azione sono utilizzati per alleviare o prevenire episodi di difficoltà respiratoria, soffocamento o tosse parossistica negli anziani. Se si verificano effetti indesiderati (stimolazione del sistema cardiovascolare, tremore dei muscoli scheletrici, ecc.), la loro dose può essere ridotta combinandoli con farmaci anticolinergici, riconosciuti come broncodilatatori alternativi per alleviare gli attacchi di asma negli anziani. Durante il periodo di esacerbazione dell'asma bronchiale, è preferibile trasferire i pazienti anziani all'uso di broncospasmolitici attraverso un nebulizzatore.
La terapia per l'asma bronchiale negli anziani dovrebbe essere razionale (riducendo al minimo il numero di farmaci senza ridurre l'efficacia del trattamento) e il più delicata possibile (escludendo i farmaci che possono avere un effetto negativo sul decorso dell'asma bronchiale), tenendo conto delle malattie concomitanti , che di solito richiedono farmaci aggiuntivi. I principi generali per la gestione dei pazienti anziani con asma sono presentati nella Tabella. 3.
Quando si prescrive una terapia antinfiammatoria topica agli anziani, si dovrebbe tenere conto del fatto che tutti gli IGC conosciuti e più comunemente usati hanno un'attività antinfiammatoria sufficiente per un effetto clinico. Il successo del trattamento è determinato principalmente dal rispetto da parte del paziente delle raccomandazioni del medico, dalla via ottimale di somministrazione del farmaco (inalatore, distanziatore) e dalla tecnica di inalazione, che dovrebbe essere comoda e non gravosa per il paziente.
Il numero di pazienti che seguono rigorosamente le raccomandazioni del medico varia ampiamente (dal 20 al 73%). Quando si utilizzano gli inalatori aerosol predosati convenzionali (MDI), circa il 50% dei pazienti (ancora di più tra gli anziani) non è in grado di sincronizzare l'inalazione con l'attivazione della cartuccia dell'inalatore, con conseguente riduzione dell'efficacia del trattamento. L'uso inefficace dell'inalatore crea le condizioni in cui gli ICS vengono utilizzati in dosi incontrollate, spesso subottimali, causando effetti collaterali sistemici associati principalmente ad un aumento della frazione orofaringea del farmaco e aumenta anche il costo del trattamento.
È noto che il volume della frazione respirabile influisce sia sull'efficacia che sulla sicurezza del trattamento; a sua volta, la distribuzione del farmaco nelle vie respiratorie dipende in gran parte dal dispositivo di inalazione. L'uso di MDI attivati dal respiro (Beclazon Eco Easy Breathing®) non richiede la sincronizzazione dell'inalazione del paziente e l'attivazione dell'inalatore. In uno studio di J. Lenney et al. È stato dimostrato che il 91% dei pazienti esegue correttamente la tecnica inalatoria utilizzando un pMDI attivato dall'inalazione di Easy Breathing®.
Naturalmente, la semplice tecnica di inalazione per il paziente che utilizza MDI Easy Breathing® attivato dall'inalazione aiuta ad aumentare la comprensione reciproca tra medico e paziente, l'attuazione delle raccomandazioni del medico sul regime di trattamento e, di conseguenza, un trattamento più efficace dei pazienti con asma bronchiale, soprattutto anziani. La frequenza inspiratoria quando si utilizza un MDI attivato dall'inalazione (Beclazon Eco Easy Breathing® o Salamol Eco Easy Breathing®) può essere minima (10 - 25 l/min), il che è fattibile per la maggior parte dei pazienti anche con asma bronchiale grave e garantisce la somministrazione del farmaco nelle vie respiratorie, migliorando significativamente la qualità della terapia inalatoria.
Non c'è dubbio che i mezzi più efficaci e patogeneticamente comprovati per il trattamento dell'asma bronchiale siano i GCS e alla maggior parte dei pazienti si consiglia di utilizzarli per molti anni. La frequenza delle complicanze della terapia a lungo termine con GCS (Tabella 4) è diminuita negli ultimi anni a causa della via di somministrazione prevalentemente inalatoria. Allo stesso tempo, nel nostro Paese il numero di pazienti anziani con asma bronchiale che assumono corticosteroidi sistemici da lungo tempo è ancora piuttosto elevato. Particolarmente rilevante a questo proposito è il problema dell'osteoporosi - indotta da steroidi in combinazione con senile. Il trasferimento tempestivo dei pazienti alla terapia con ICS, il monitoraggio dinamico delle condizioni del tessuto osseo (densitometria), la prevenzione farmacologica e il trattamento dell'osteoporosi migliorano significativamente la qualità della vita dei pazienti.
La patologia più comune nella vecchiaia è la patologia del sistema cardiovascolare, principalmente la cardiopatia ischemica e l'ipertensione. Medici di medicina generale, cardiologi e pneumologi sono spesso costretti a decidere come trattare queste condizioni nei pazienti con asma bronchiale. Le difficoltà con la patologia combinata sono dovute al crescente rischio di effetti iatrogeni. L'importanza del problema è sottolineata dal fatto che alcuni farmaci prescritti per la cardiopatia ischemica e l'ipertensione sono indesiderabili o controindicati nei pazienti con asma bronchiale. Al contrario, i farmaci per il trattamento dell’asma bronchiale possono avere un effetto negativo sul sistema cardiovascolare. La letteratura fornisce dati contrastanti sull’effetto dei b2-agonisti sul miocardio nella BPCO isolata, nonché in caso di malattia coronarica. In pratica si privilegiano i farmaci con maggiore selettività, in particolare l'albuterolo (Salamol Eco Easy Breathing®, Ventolin, ecc.).
Secondo la maggior parte dei ricercatori, la selettività dei b2-agonisti è dose-dipendente. All’aumentare della dose del farmaco vengono stimolati anche i recettori b1 del cuore. Questo, a sua volta, è accompagnato da un aumento della forza e della frequenza delle contrazioni cardiache, dei minuti e del volume sistolico. Allo stesso tempo, i b2-agonisti sono riconosciuti come i broncospasmolitici più potenti, i farmaci più importanti per il trattamento della BPCO; con il corretto regime posologico non provocano effetti aritmogeni e non aggravano i disturbi del ritmo cardiaco già esistenti.
Un certo gruppo di farmaci può indurre tosse in pazienti che non soffrono di BPCO o causare un'esacerbazione dell'asma bronchiale o della BPCO. Stiamo parlando di farmaci che vengono spesso utilizzati nei pazienti anziani. I beta-bloccanti e gli ACE inibitori vengono utilizzati con successo nel trattamento della malattia coronarica, dell’ipertensione e dell’insufficienza cardiaca.
Negli ultimi anni i beta-bloccanti hanno assunto una posizione di primo piano nel trattamento dell’ipertensione. Tuttavia, a causa del blocco dei recettori b2-adrenergici, esiste un'alta probabilità di un effetto collaterale sotto forma di broncospasmo, che può rappresentare un pericolo immediato per la vita, soprattutto con la sindrome da ostruzione bronchiale esistente, anche nei pazienti con asma bronchiale. Quando si prescrivono b-bloccanti cardioselettivi, come betoprololo, atenololo, bisoprololo, carvedilolo, la probabilità di un effetto collaterale così pericoloso è molto più bassa. Tuttavia, è meglio non prescrivere farmaci di questo sottogruppo in assenza di indicazioni particolari (intolleranza o inefficacia di altri farmaci).
Uno degli effetti collaterali più comuni (fino al 30%) durante il trattamento con ACE inibitori è una tosse secca persistente che si manifesta in periodi diversi (!) dall'inizio del trattamento. Il meccanismo di sviluppo della tosse è associato all'effetto dei farmaci di questo gruppo sulla sintesi delle prostaglandine, a seguito della quale aumenta l'attività del sistema bradichinina. Di norma, dopo la sospensione degli ACE inibitori, la tosse scompare. Questi farmaci non sono controindicati nei pazienti con asma bronchiale, ma in circa il 4% dei pazienti possono causare un'esacerbazione della malattia. È necessario un attento monitoraggio durante l'assunzione di farmaci di questo gruppo e la loro sospensione se compare o peggiora la tosse. In alcuni pazienti, la tosse non si verifica in risposta a tutti i farmaci di questo gruppo, quindi in alcuni casi è possibile sostituire un farmaco con un altro dello stesso gruppo. Negli ultimi anni è apparsa una nuova generazione di farmaci antipertensivi: gli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, che sono privi di tali effetti collaterali.
Va tenuto presente che l'intolleranza ai beta-bloccanti e agli ACE inibitori può verificarsi in pazienti che li hanno assunti per un lungo periodo, durante o subito dopo una malattia respiratoria acuta o una polmonite.
Attualmente, su 7 gruppi di farmaci antipertensivi (betabloccanti, diuretici, calcioantagonisti, ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, betabloccanti, simpotolitici centrali) per il trattamento dell'ipertensione nei pazienti anziani con asma bronchiale, sono riconosciuti i calcioantagonisti come farmaci di prima linea.
La maggior parte delle persone anziane e anziane ha malattie del sistema muscolo-scheletrico, in cui l'artralgia diventa la causa principale e il trattamento principale sono i FANS. Nei pazienti con asma indotta da aspirina, questi farmaci possono portare a una grave esacerbazione della malattia, fino alla morte. In tutti gli altri casi, quando si prescrivono questi farmaci ai pazienti, è necessario un attento monitoraggio.
Un approccio individuale al trattamento dell’ipertensione e della malattia coronarica nei pazienti con asma bronchiale prevede:
1. esclusione di alcuni farmaci (b-bloccanti non selettivi);
2. attento monitoraggio della tollerabilità di tutti i farmaci, in particolare dei beta-bloccanti selettivi (in caso di particolari indicazioni al loro impiego), degli ACE inibitori, dei FANS;
3. inclusione sequenziale di farmaci nel regime terapeutico per indicazioni alla terapia di combinazione.
Pertanto, la gestione dei pazienti anziani con asma bronchiale richiede la conoscenza da parte del medico di un’ampia gamma di discipline di medicina interna e il trattamento richiede un approccio integrato, tenendo conto di tutte le malattie concomitanti.
Letteratura
1. Belenkov Yu.N. Metodi non invasivi per la diagnosi della malattia coronarica // Cardiologia. - 1996. - N. 1. - P.4-11.
2. Strategia globale per il trattamento e la prevenzione dell'asma bronchiale // Ed. Chuchalina A.G. - M.: Atmosfera. - 2002. - 160 pag.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Tosse durante il trattamento con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina // Professionista. - 1997. - N. 11(4). - Pag. 12.
4. Matveeva S.A. Bronchite cronica e cardiopatia ischemica nell'anziano // Materiali del 4° Congresso Nazionale sulle Malattie Respiratorie. - 1994. - Pag. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushchishina T.B. Farmacoterapia razionale dell'ipertensione arteriosa // Cancro al seno. - 2001. - T. 9. - N. 15 (134). - P.615-621.
6. Paleev N.R., Chereyskaya N.K., Afonasyeva I.A., Fedorova S.I. Diagnosi precoce della malattia coronarica in pazienti con malattie polmonari croniche ostruttive // Ter. archivio. - 1999. - N. 9. - P. 52-56.
7. Paleev N.R., Chereyskaya N.K., Raspopina N.A. Diagnosi differenziale dell'ostruzione delle vie aeree extrapolmonari // RMJ. - 1999. - N. 5. - P.13-17.
8. Chereyskaya N.K., Afonasyeva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Caratteristiche della clinica e diagnosi della malattia coronarica negli anziani affetti da malattie polmonari croniche ostruttive // Sab. abstract della conferenza scientifica e pratica regionale di Mosca Problemi attuali di gerontologia e geriatria. - 1999. - P.54-56.
9. Chuchalin A.G. Asma bronchiale grave // Cancro al seno. - 2000. - Volume 8. - N. 12 (113). - pp. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I.R. Tosse associata a captopril ed enalapril //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. -R.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effetto della bradichinina intradermica dopo l'inibizione dell'enzima di conversione dell'angiotensina // Brit. Med.J. - 1987. -Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effetto del salbutamolo nebulizzato sulle aritmie cardiache in soggetti con grave ostruzione cronica del flusso aereo - uno studio controllato. //Sono. Rev. di Respira. Dis. - 1990. -Vol. 141. - N. 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et al. BPCO negli anziani. Una causa reversibile di compromissione funzionale // Torace. - 1995. -Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Sintomi di bronchite cronica e rischio di malattia coronarica // Lancet. - 1996. -Vol. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Uso inappropriato dell'inalatore: valutazione dell'uso e della preferenza del paziente di sette dispositivi inalatori // Resp. Med. -2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R., Print C.G., et al. Trattamento regolare con beta-agonisti per via inalatoria nell'asma bronchiale // Lancet. - 1990. -Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Tosse secca persistente con enalapril: l'incidente dipende dal metodo // J. Human Hypertens. - 1990. -Vol.4. - P. 517-520.
