Bronchinės astmos (BA) paplitimas vyresnio amžiaus ir senatvėje svyruoja nuo 1,8 iki 14,5% gyventojų. Daugeliu atvejų liga prasideda vaikystėje. Mažesniam pacientų skaičiui (4 proc.) ligos simptomai pirmą kartą pasireiškia antroje gyvenimo pusėje.
AD senatvėje turi svarbių eigos ypatybių, susijusių su involiuciniais kvėpavimo organų pokyčiais ir pačios ligos morfologiniais ypatumais. Vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo kokybė prasta, jie dažniau patenka į ligoninę ir miršta nei jaunesni. Sunkumai diagnozuojant astmą kyla dėl daugialypio susirgimo ir sumažėjusio pacientų suvokimo apie ligos simptomus. Šiuo atžvilgiu svarbus plaučių funkcijos tyrimas su obstrukcijos grįžtamumo testu. Nepakankama AD diagnozė yra viena iš netinkamo jos gydymo priežasčių. Gydant pacientus, svarbus vaidmuo tenka jų išsilavinimui, gretutinių ligų, vaistų sąveikos ir šalutinio vaistų poveikio apskaitai. Straipsnyje pristatomos BA nepakankamo diagnozavimo priežastys, dažniausios kvėpavimo takų simptomų priežastys vyresnio amžiaus pacientams, išsamiai aptariama BA diagnostika ir gydymas senyviems ir senyviems pacientams. Ypatingas dėmesys skiriamas kombinuotiems vaistams, didinantiems sunkios astmos gydymo efektyvumą.
Raktiniai žodžiai: bronchinė astma, senyvas ir senyvas amžius, pacientų diagnostika ir gydymas.
Dėl citatos: Emelyanovas A.V. Bronchinės astmos ypatybės vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje // RMJ. 2016. Nr. 16. S. 1102–1107.
Dėl citatos: Emelyanovas A.V. Bronchinės astmos ypatybės vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje // RMJ. 2016. Nr.16. 1102-1107 p
Astmos ypatybės senyviems pacientams
Emelyanovas A.V.
Šiaurės Vakarų valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I. I. Mechnikovo vardu, Šv. Peterburgas
Bronchinės astmos (BA) paplitimas vyresnio amžiaus ir senyviems pacientams svyruoja nuo 1,8 iki 14,5%. Daugeliu atvejų liga pasireiškia vaikystėje. Pirmieji simptomai antroje gyvenimo pusėje pastebimi keliems pacientams (4 proc.),
Senyvų pacientų BA turi svarbių požymių, susijusių su involiuciniais kvėpavimo sistemos pokyčiais ir ligos morfologiniais ypatumais. Vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo kokybė prastesnė, jie guli į ligoninę ir miršta dažniau nei jauni žmonės. BA diagnostikos sunkumus sukelia multimorbidiškumas ir simptomų suvokimo sumažėjimas. Taigi svarbu įvertinti plaučių funkciją atliekant obstrukcijos grįžtamumo testą. Nepakankama BA diagnozė yra viena iš netinkamo jos gydymo priežasčių. BA valdymas apima svarbias dalis – pacientų mokymą, gretutinių ligų vertinimą, vaistų sąveiką ir šalutinį poveikį. Straipsnyje pateikiamos nepakankamos BA diagnozės priežastys, dažniausios kvėpavimo takų simptomų priežastys vyresnio amžiaus pacientams, BA diagnostika ir gydymas vyresnio amžiaus pacientams. Ypatingas dėmesys skiriamas kombinuotiems preparatams, didinantiems sunkių formų gydymo efektyvumą.
raktiniai žodžiai: bronchinė astma, pagyvenę ir senatviniai pacientai, pacientų diagnostika ir gydymas.
Dėl citatos: Emelyanovas A.V. Astmos ypatybės senyviems pacientams // RMJ. 2016. Nr. 16. P. 1102–1107.
Straipsnyje akcentuojami bronchinės astmos eigos ypatumai vyresnio amžiaus ir senatvėje
Įvadas
Apie 300 milijonų žmonių visame pasaulyje kenčia nuo bronchinės astmos (BA). Jo paplitimas tarp pagyvenusių (65–74 m.) ir senatvinių (75 m. ir vyresnių) amžiaus gyventojų svyruoja nuo 1,8 iki 14,5 proc. Mūsų duomenimis, Sankt Peterburge šia liga serga 4,2% vyrų ir 7,8% vyresnių nei 60 metų moterų. Daugeliu atvejų astma prasideda vaikystėje arba jauname amžiuje (ankstyva astma). Jo apraiškos gali išlikti vyresnio amžiaus žmonėms arba išnykti. Mažesniam skaičiui pacientų ligos simptomai pasireiškia vyresnio amžiaus (~ 3 proc.) ir senatviniame (~ 1 proc.) amžiuje (vėlyva astma).
Senyviems astma sergantiems pacientams mirties rizika yra didesnė nei jaunesniems. Tarp 250 tūkstančių kasmet pasaulyje nuo astmos mirštančių pacientų vyrauja vyresni nei 65 metų žmonės. Paprastai dauguma mirčių įvyksta dėl netinkamo ilgalaikio astmos gydymo ir skubios pagalbos teikimo klaidų, kai išsivysto paūmėjimai.
Bronchinės astmos diagnozė
Senyvo amžiaus ir senatvės AD diagnozė dažnai yra sunki. Daugiau nei pusei pacientų ši liga diagnozuojama pavėluotai arba visai nediagnozuojama. Galimos to priežastys pateiktos 1 lentelėje.
Senyvų pacientų AD simptomų suvokimas dažnai susilpnėja. Greičiausiai taip yra dėl sumažėjusio jų įkvėpimo (daugiausia diafragminių) proprioreceptorių jautrumo plaučių tūrio pokyčiams, chemoreceptorių – hipoksijai, taip pat padidėjusio kvėpavimo krūvio pojūčio pažeidimo. Paroksizminis dusulys, paroksizminis kosulys, spaudimas krūtinėje, švokštimas pacientas ir gydantis gydytojas dažnai suvokiami kaip senėjimo ar kitų ligų požymiai (2 lentelė). Daugiau nei 60% pacientų nėra klasikinių iškvėpimo uždusimo priepuolių.
Įrodyta, kad beveik 75% vyresnio amžiaus pacientų, sergančių BA, turi bent vieną gretutinę lėtinę ligą. Dažniausios yra išeminė širdies liga (ŠKL), arterinė hipertenzija, katarakta, osteoporozė, kvėpavimo takų infekcijos. Gretutinės ligos dažnai keičia klinikinį astmos vaizdą.
Didelę reikšmę teisingai diagnozei turi kruopščiai surinkta ligos ir paciento gyvenimo anamnezė. Reikia atkreipti dėmesį į ligos pasireiškimo amžių, pirmųjų jos simptomų atsiradimo priežastį, eigos pobūdį, pasunkėjusį paveldimumą, profesinę ir alerginę istoriją, rūkymą, vaistų nuo gretutinių ligų vartojimą (lentelė). 3).
Kadangi diagnozuojant sunku interpretuoti klinikinius simptomus, didelę reikšmę turi objektyvaus tyrimo rezultatai, leidžiantys nustatyti bronchų obstrukcijos, plaučių hiperinfliacijos, gretutinių ligų požymius ir įvertinti jų sunkumą.
Privalomi tyrimo metodai apima spirografiją su obstrukcijos grįžtamumo testu. Bronchų praeinamumo sutrikimo požymiai yra priverstinio iškvėpimo tūrio sumažėjimas per 1 sekundę (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Įrodyta, kad vyresnio amžiaus pacientams, palyginti su jaunais pacientais, dažnai būna ryškesnė bronchų obstrukcija, mažesnė jos grįžtamumas įkvėpus bronchus plečiančio preparato, distalinių bronchų lygio sutrikimai. Kai kuriais atvejais tai apsunkina diferencinę BA ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) diagnozę.
Didžiausio srauto matavimas naudojamas bronchų obstrukcijos kintamumui įvertinti. Dėl sumažėjusio regėjimo aštrumo ir atminties sutrikimo ją įgyvendinti vyresnio amžiaus ir senyviems pacientams gali būti sunku.
Be bronchų obstrukcijos grįžtamumo, papildomi astmos ir LOPL diferencinės diagnostikos tyrimai apima ir plaučių difuzijos pajėgumo nustatymą. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems LOPL, priešingai nei pacientams, sergantiems BA, stebimas jo sumažėjimas.
Pacientams, kuriems būdingi klinikiniai simptomai ir normali plaučių funkcija, nespecifinio bronchų hiperreaktyvumo nustatymas (metacholinui, histaminui, dozuotam fiziniam aktyvumui ir kt.) leidžia patvirtinti astmos diagnozę. Tačiau kartu su dideliu jautrumu šie testai turi vidutinį specifiškumą. Įrodyta, kad bronchų hiperreaktyvumas pasireiškia ne tik sergantiems astma, bet ir sveikiems vyresnio amžiaus žmonėms, rūkantiems, sergantiems LOPL ir alerginiu rinitu. Kitaip tariant, jo buvimas ne visada leidžia atskirti astmą nuo kitų kvėpavimo takų ligų.
Populiacijos tyrimas parodė, kad objektyvus plaučių funkcijos įvertinimas diagnozuojant astmą atliekamas mažiau nei 50% vyresnio amžiaus ir senatvinių pacientų. 70–79, 80–89 ir 90–99 metų pacientams jo vartojimo dažnis sumažinamas iki 42,0, 29,0 ir 9,5 proc. Tačiau keli tyrimai parodė, kad didžioji dauguma pagyvenusių pacientų, vadovaujami patyrusio medicinos personalo, gali atlikti kokybiškus ir atkuriamus spirografijos ir plaučių difuzijos įvertinimo manevrus.
Astmos diagnozei patvirtinti kai kuriais atvejais atliekama skreplių citologinė analizė ir neinvazinių uždegimo žymenų koncentracijos iškvepiamame ore (azoto oksido ir kt.). Nustatyta, kad skreplių eozinofilija (>2%) ir FeNO, kaip eozinofilinio kvėpavimo takų uždegimo žymens, lygis pasižymi dideliu jautrumu, bet vidutiniu specifiškumu. Jų padidėjimas gali būti stebimas ne tik sergant astma, bet ir su kitomis ligomis (pavyzdžiui, sergant alerginiu rinitu). Priešingai, normalios šių rodiklių vertės gali būti stebimos rūkantiems, taip pat pacientams, sergantiems neeozinofiline astma.
Taigi kvėpavimo takų uždegimo žymenų tyrimų rezultatai diagnozuojant astmą turi būti lyginami su klinikiniais duomenimis.
Įrodyta, kad vyresnių ir jaunesnių nei 65 metų pacientų, sergančių BA, bronchų hiperreaktyvumo metacholinui sunkumas, FeNO, eozinofilų ir neutrofilų kiekis skrepliuose ir kraujyje reikšmingai nesiskyrė. Vyresnio amžiaus pacientams buvo būdingi ryškesni bronchų sienelės remodeliacijos požymiai (pagal kompiuterinę tomografiją) ir distalinių bronchų disfunkcijos požymiai (pagal pulso oscilometrijos ir FEF 25–75 rezultatus). Daroma prielaida, kad šie pokyčiai yra susiję ir su plaučių senėjimu, ir su astmos sukeltais morfologiniais sutrikimais.
Norint įvertinti egzogeninių alergenų vaidmenį astmai išsivystyti, svarbus alergologinis pacientų tyrimas. Įrodyta, kad atopinė BA vyresnio amžiaus žmonėms yra rečiau nei jauniems. Tai rodo su amžiumi susijusį imuninės sistemos įsitraukimą.
Tačiau buvo įrodyta, kad 50-75% vyresnių nei 65 metų pacientų yra padidėjęs jautrumas bent vienam alergenui. Labiausiai paplitęs jautrinimas alergenams yra namų dulkių erkės, kačių plaukai, pelėsiniai grybai ir tarakonai. Šie duomenys rodo svarbų vyresnio amžiaus pacientų alerginio tyrimo (anamzės, odos tyrimų, alergenui specifinio imunoglobulino E nustatymo kraujyje, provokuojančių tyrimų) vaidmenį, siekiant nustatyti galimus astmos paūmėjimo veiksnius ir juos pašalinti.
Norint diagnozuoti gretutines ligas (žr. 2 lentelę), senyviems ir senyviems pacientams reikia atlikti klinikinį kraujo tyrimą, krūtinės ertmės organų rentgeno tyrimą 2 projekcijomis ir paranalinius sinusus, elektrokardiogramą (EKG), jei reikia, echokardiografiją. atlikta.
Pagrindiniai veiksniai, apsunkinantys BA diagnozę vyresnio amžiaus ir senatvės amžiuje, pateikti 4 lentelėje.
Bronchinės astmos eiga
Vyresnio amžiaus žmonių astmos eigos ypatumas yra tas, kad ją sunkiau kontroliuoti. Pacientai dažniau kreipiasi į medikus ir turi didesnę hospitalizavimo riziką, palyginti su jaunesniais pacientais (2 ir daugiau kartų). Liga žymiai sumažina gyvenimo kokybę ir gali būti mirtina. Yra žinoma, kad apie 50% astmos mirčių įvyksta vyresnio amžiaus ir senyviems pacientams. Viena iš nepalankios šios grupės BA eigos priežasčių yra depresija.
Maždaug pusė vyresnio amžiaus žmonių, sergančių astma, dažniausiai rūkančiais, kartu serga LOPL. Remiantis krūtinės ląstos kompiuterine tomografija, buvo nustatyta plaučių emfizema ir, skirtingai nei pacientams, sergantiems izoliuota LOPL, dažniau (52 proc.) buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas inhaliuojamiems alergenams ir didelis FeNO kiekis.
Bronchinės astmos gydymas
Senyvų žmonių astmos gydymo tikslas – pasiekti ir palaikyti simptomų kontrolę, normalus lygis aktyvumas (įskaitant mankštą), plaučių funkcijos priemonės, paūmėjimų ir vaistų šalutinio poveikio prevencija bei mirtingumas.
Didelę reikšmę turi pacientų ir jų šeimų švietimas. Kiekvienas pacientas turi turėti rašytinį gydymo planą. Susitinkant su pacientu būtina įvertinti jo ligos simptomų sunkumą, astmos kontrolę, vartojamus vaistus, paūmėjimą sukeliančių veiksnių šalinimo rekomendacijų įgyvendinimą. Keletas tyrimų parodė, kad su amžiumi didėja inhaliatorių klaidų ir mažėja suvokimas apie inhaliatoriaus teisingumą. Atsižvelgiant į tai, kiekvieno vyresnio amžiaus pacientų vizito pas gydytoją metu reikia įvertinti įkvėpimo techniką ir, jei reikia, ją koreguoti.
Farmakoterapija apima vaistų, skirtų ilgalaikei astmos kontrolei ir greitam jos simptomų palengvinimui, vartojimą. Laipsniškas BA gydymas vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams nesiskiria nuo jaunų žmonių. Vyresnio amžiaus žmonių bruožas yra gretutinės ligos, poreikis vienu metu vartoti kelis vaistus ir pažinimo nuosmukis, dėl kurio sumažėja gydymo laikymasis ir padidėja klaidų naudojant inhaliatorius skaičius.
Gydant vyresnio amžiaus pacientus, sergančius BA, pirmaujanti vieta tenka inhaliuojamiesiems gliukokortikosteroidams (IGKS), kurių jautrumas su amžiumi nemažėja. Šie vaistai skirti, jei pacientas 2 ir daugiau kartų per savaitę vartoja greito veikimo bronchus plečiančius vaistus.
Inhaliuojami kortikosteroidai mažina astmos simptomų sunkumą, gerina pacientų gyvenimo kokybę, gerina bronchų praeinamumą ir bronchų hiperreaktyvumą, neleidžia vystytis paūmėjimams, mažina hospitalizacijų dažnumą ir mirtingumą. Dažniausias šalutinis poveikis vyresnio amžiaus pacientams yra užkimimas, burnos ertmės, rečiau - stemplės kandidozė. Didelės ICS dozės gali prisidėti prie vyresnio amžiaus žmonių osteoporozės progresavimo. Profilaktikai pacientas turi praskalauti burną vandeniu ir valgyti po kiekvieno įkvėpimo.
Naudojant didelio tūrio tarpiklius ir miltelių inhaliatorius, išvengiama šalutinio poveikio išsivystymo. Pacientams, vartojantiems dideles IKS dozes, osteoporozės profilaktikai ir gydymui rekomenduojama vartoti kalcio papildus, vitaminą D3 ir bisfosfonatus.
Svarbus šalutinio poveikio prevencijos metodas taip pat yra mažiausios įmanomos ICS dozės naudojimas. Sumažinti ICS dozę galima derinti su ilgai veikiančiais β2 agonistais (LABA): formoteroliu, salmeteroliu ir vilanteroliu. Kombinuotas šių vaistų vartojimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems astma, efektyviai kontroliuoja astmą, sumažina hospitalizacijų ir mirčių dažnumą labiau nei monoterapija su kiekvienu iš šių vaistų atskirai. Pastaraisiais metais buvo sukurti fiksuoti deriniai (5 lentelė). Jie yra patogesni, gerina paciento laikosi gydymą, garantuoja IKS vartojimą kartu su bronchus plečiančiais vaistais. Klinikiniuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo vyresnio amžiaus pacientai, buvo parodyta galimybė naudoti ICS / Formoterol derinį tiek palaikomajam gydymui (1-2 inhaliacijos 1-2 kartus per dieną), tiek astmos simptomams palengvinti pagal poreikį. Šis dozavimo režimas neleidžia vystytis paūmėjimams, sumažina bendrą inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozę ir sumažina gydymo išlaidas.
Atsargiai reikia vartoti β2 agonistus senyviems ir senyviems pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Šie vaistai turi būti skiriami kontroliuojant kraujospūdį, pulso dažnį, EKG (QT intervalą) ir kalio koncentraciją serume, kuri gali sumažėti.
Pastaraisiais metais buvo gauta įtikinamų įrodymų, kad LABA (salmeterolis, formoterolis ir kt.) pacientams, sergantiems BA, reikia vartoti tik kartu su IKS.
Antileukotrieniniai vaistai (zafirlukastas ir montelukastas) turi priešuždegiminį poveikį. Savo poveikiu astmos simptomams, paūmėjimo dažnumu ir plaučių funkcija jie yra prastesni už inhaliuojamuosius kortikosteroidus. Kai kurie tyrimai parodė, kad terapinis zafirlukasto veiksmingumas mažėja su amžiumi.
Leukotrieno receptorių antagonistai, nors ir mažesniu mastu nei LABA, sustiprina ICS poveikį. Įrodyta, kad montelukastas, vartojamas kartu su IKS, pagerina vyresnio amžiaus žmonių, sergančių astma, gydymo rezultatus. Išskirtinis antileukotrieninių vaistų bruožas yra geras saugumas ir geras gydymo laikymasis.
ICS/leukotrieno receptorių antagonistų derinys gali būti ICS/LABA alternatyva senyviems pacientams, sergantiems gretutinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis ir didele šalutinio poveikio rizika skiriant LABA (širdies aritmija, hipokalemija, QT intervalo pailgėjimas EKG). ir tt).
Tiotropio bromidas yra vienintelis šiuo metu Rusijos Federacijoje registruotas ilgai veikiantis anticholinerginis vaistas, skirtas sunkiai astmai gydyti. Įrodyta, kad jo skyrimas kartu su ICS/LABA padidina laiką iki pirmojo paūmėjimo ir turi vidutinį bronchus plečiantį poveikį. Įrodyta, kad tiotropio bromidas pagerina plaučių funkciją ir sumažina salbutamolio poreikį pacientams, sergantiems LOPL kartu su astma ir vartojantiems inhaliuojamųjų kortikosteroidų.
Registracijos klinikiniuose tyrimuose dalyvavo 12 metų ir vyresni pacientai, įskaitant vyresnio amžiaus žmones, sergančius gretutinėmis ligomis. Geras vaisto saugumo profilis rodo, kad jis gali būti naudojamas vyresnio amžiaus žmonių astmai gydyti.
Omalizumabas yra humanizuotas monokloninis anti-imunoglobulinas E antikūnas, registruotas sunkios atopinės AD gydymui. Kartu su ICS/LABA ir kitais gydymo būdais šis vaistas sumažina paūmėjimų, hospitalizacijų ir apsilankymų greitosios pagalbos skyriuje dažnumą, sumažina ICS ir geriamųjų gliukokortikoidų poreikį. Omalizumabo veiksmingumas ir saugumas jaunesniems nei 50 metų žmonėms buvo vienodi, o tai rodo jo vartojimo galimybę vyresnio amžiaus pacientams.
Neseniai užregistruoti monokloniniai antikūnai prieš interleukiną (IL) 5 (mepolizumabą ir reslizumabą) yra skirti sunkiam eozinofiliniam AD gydymui. Šių vaistų veiksmingumas ir saugumas vyresniems ir jaunesniems nei 65 metų pacientams buvo panašus. Gauti duomenys rodo galimą jų vartojimo senyviems ir senyviems pacientams galimybę be papildomo dozės koregavimo.
Tarp vaistų, skirtų astmos simptomams palengvinti vyresnio amžiaus žmonėms, pagrindinę vietą užima inhaliuojami bronchus plečiantys vaistai (β2 agonistai ir trumpo veikimo anticholinerginiai vaistai). Teofilinų tablečių ir geriamųjų β2 agonistų (salbutamolio ir kt.) vartojimas gali sukelti šalutinį poveikį (6 lentelė). Dėl galimo toksiškumo jų negalima skirti senyviems ir senyviems pacientams.
Esant nepakankamam greito veikimo β 2 -adrenomimetikų (salbutamolio ir kt.) bronchus plečiančiam aktyvumui, jie derinami su anticholinerginiais vaistais.
Senyviems ir senyviems pacientams didelę reikšmę turi inhaliacinio dozavimo prietaiso pasirinkimas. Nustatyta, kad klaidų tikimybė naudojant inhaliatorius didėja su paciento amžiumi, nepakankamai lavinant ir nesilaikant naudojimo instrukcijų.
Dažnai dėl artrito, drebulio ir kitų neurologinių sutrikimų pagyvenusiems žmonėms sutrinka judesių koordinacija, jie negali teisingai naudoti įprastų dozuotų aerozolių inhaliatorių. Tokiu atveju pirmenybė teikiama kvėpuojantiems prietaisams (pvz., turbuhaleriui ir kt.). Jei pacientas negali jų naudoti, galima naudoti purkštuvus ilgalaikiam astmos ir jos paūmėjimų gydymui namuose. Svarbu, kad pacientas ir jo šeimos nariai žinotų, kaip teisingai su jais elgtis.
Norint išvengti kvėpavimo takų infekcijų ir sumažinti mirtingumą nuo jų, rekomenduojama kasmet skiepytis nuo gripo.
Deja, netinkamas astmos gydymas yra dažna vyresnio amžiaus ir senyvų pacientų problema. Keletas tyrimų parodė, kad 39% pacientų negydo ir tik 21–22% naudoja ICS. Dažniausiai vaistai nebuvo skirti pacientų grupei, kurią stebėjo bendrosios praktikos ir šeimos gydytojai, priešingai nei gydė pulmonologai ir alergologai. Daugelis pagyvenusių ir senyvo amžiaus pacientų pranešė apie bendravimo su gydytojais problemas.
Taigi astma dažnai nustatoma vyresnio amžiaus pacientams ir turi svarbių eigos ypatybių, susijusių su involiuciniais kvėpavimo organų pokyčiais ir pačios ligos morfologiniais ypatumais. Vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo kokybė prasta, jie dažniau patenka į ligoninę ir miršta nei jaunesni. Sunkumai nustatant astmą kyla dėl daugialypio susirgimo ir sumažėjusio pacientų suvokimo apie ligos simptomus. Šiuo atžvilgiu svarbus plaučių funkcijos tyrimas su obstrukcijos grįžtamumo testu. Nepakankama AD diagnozė yra viena iš netinkamo gydymo priežasčių. Gydant pacientus, svarbus vaidmuo tenka jų išsilavinimui, gretutinių ligų, vaistų sąveikos ir šalutinio vaistų poveikio apskaitai.
Literatūra
1. Braman S. Pasaulinė astmos našta // Krūtinė. 2006 t. 130 (1 priedas). P. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Scichilone N. Senyvo amžiaus žmonių astma: kita liga? // Kvėpuokite 2016. T. 12. P. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. ir kt. Astmos paplitimas tarp JAV pagyvenusių žmonių pagal amžiaus grupes: amžius vis dar svarbus // J Astma. 2012. T. 49. P. 593–599.
4. Wilsonas D., Appleton S.L., Adamsas R.J., Ruffin R.E. Nepakankamai diagnozuota vyresnio amžiaus žmonių astma: neįvertinta problema // MJA. 2005 t. 183. S. 20–22.
5. Yanezas A., Cho S-H., Soriano J.B. ir kt. Astma vyresnio amžiaus žmonėms: ką mes žinome ir ką turime žinoti // WAO J. 2014. Vol. 7. P. 8.
6. Emelyanovas A.V., Fedosejevas G.B., Sergejeva G.R. ir kt.. Bronchinės astmos ir alerginio rinito paplitimas tarp suaugusių Sankt Peterburgo gyventojų // Terapeutas. archyvas. 2003. V. 75. Nr. 1. S. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. ir kt. Nepakankama astmos diagnozė ir gydymas vyresnio amžiaus žmonėms. Širdies ir kraujagyslių sveikatos tyrimų grupė // Krūtinė. 1999 t. 116. P. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Astma vyresnio amžiaus žmonėms: diagnostikos ir gydymo aspektai // Sunki astma / Ed Holgate S., Boushley H.A., Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Astma vyresnio amžiaus žmonėms // Clin Exp Allergy. 1998 t. 28 (5 priedas). P. 195–202.
10 Teisingai P.L. Astmos diagnozė vyresnio amžiaus pacientams // Exp Lung Res. 2005 t. 31 (1 priedas). P. 15–21.
11. Slavinas R.G. Senyvas astma sergantis pacientas // Allergy Asthma Proc. 2004 t. 25 straipsnio 6 dalį. P. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. ir kt. Pagyvenusių žmonių astmos charakteristikos // Eur Respir J. 1998. T. 12. P. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Tendencija keisti oro srauto pasipriešinimo suvokimą vyresniems asmenims gali būti daugiausia dėl to, kad sumažėjo diafragminė propriocepcija // Med Hypothesis. 2006 t. 67 straipsnio 6 dalį. P. 1406–1410.
14. Batagovas S.Y., Trofimovas V.I., Nemcovas V.I. Bronchinės astmos apraiškų originalumo ypatumai senyvame amžiuje // Pulmonologija. 2003. Nr. 2. S. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Astma ir vyresnio amžiaus žmonės bendrojoje praktikoje // MJA. 2005 t. 183. S41–43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. ir kt. Naujai diagnozuotos LOPL ir astmos gretutinių ligų modelis pirminės sveikatos priežiūros srityje // Krūtinė. 2005 t. 128. P. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Astma, LOPL ir gretutinės ligos vyresnio amžiaus žmonėms // J Astma. 2016. T. 26. P.1–5.
18. Britanijos astmos valdymo gairės. Nacionalinės klinikinės gairės. Peržiūrėta 2014 m. Galima rasti adresu: http://www.brit-thoracic.org.uk. Žiūrėta 2016-07-11.
19. Pasaulinė astmos iniciatyva. NHLB/PSO seminaro ataskaita. Nacionalinis širdies plaučių kraujo institutas, atnaujintas 2016 m.//www.ginasthma.org. Žiūrėta 2016-07-11.
20. Inoue H., Niimi A., Takeda T. ir kt. Pagyvenusių žmonių astmos patofiziologinės charakteristikos: išsamus tyrimas // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. T. 113 straipsnio 5 dalį. P. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. ir kt. Skirtumai tarp astmos ir LOPL vyresnio amžiaus žmonėms // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006 t. 16 straipsnio 1 dalį. P.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. ir kt. Plaučių funkcijos tyrimas diagnozuojant astmą: gyventojų tyrimas. Krūtinė 2012. T. 141. P. 1190-1196.
23 Bellia V, Pistelli R, Catalano F ir kt. Vyresnio amžiaus žmonių spirometrijos kokybės kontrolė. SA.R.A. studijuoti. SAlute Respiration nell'Anziano = Respiratory Health in the Olderly// Am J Respir Crit Care Med 2000; t. 161. P.1094–1100.
24. Haynesas J.M. Pagyvenusių žmonių plaučių funkcijos tyrimo kokybė: palyginimas su jaunesniais suaugusiaisiais // Respir Care. 2014. T. 59. P. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. ir kt. Oficialios ATS klinikinės praktikos gairės: iškvepiamo azoto oksido (FeNO) lygio aiškinimas klinikiniam naudojimui // Am J Respir Crit Care Med. 2011 t. 184. P. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J ir kt. Astmos sunkumas, atopinė būklė, alergenų poveikis ir vyresnio amžiaus žmonių gyvenimo kokybė // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 t. 86. P. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. ir kt. Astmos fenotipų nustatymas vyresnio amžiaus žmonėms: alerginio jautrumo profilis ir viršutinių kvėpavimo takų gretutinė liga vyresniems nei 65 metų pacientams // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. T. 116 straipsnio 3 dalį. P. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Vyresnių nei 55 metų astma sergančių suaugusiųjų alerginio jautrumo charakteristikos: Nacionalinio sveikatos ir mitybos tyrimo tyrimo rezultatai, 2005–2006 // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. T. 110. P. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Sunkios alerginės astmos valdymo iššūkiai vyresnio amžiaus žmonėms // J Astma ir alergija. 2016. T. 9. P. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Nacionalinis požiūris į astmą vyresnio amžiaus žmonėms // MJA. 2005 t. 183. S. 14–16.
31. Kodėl astma vis dar žudo The National Review of Asthma Deaths (NRAD) Confidential Inquiry report (2014 m. gegužės mėn.) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, žiūrėta 2016-11-07.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. ir kt. Vyresnio amžiaus žmonių, sergančių astma, gyvenimo kokybė, sveikatos priežiūros naudojimas ir kontrolė // J Allergy Clin Immunol praktikoje. 2013. T. 1. P. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. ir kt. Senyvų astma sergančių pacientų fenotipų charakteristikos // Allergology International 2016. Vol. 65. P. 204–209.
34 Tamada T., Sugiura H., Takahashi T. ir kt. Biomarkeriu pagrįstas astmos ir LOPL sutapimo sindromo aptikimas LOPL populiacijose // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. T. 10. P. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. ir kt. Inhaliacinės terapijos vyresnio amžiaus pacientų problemos: pacientų ir medicinos specialistų problemų atpažinimo skirtumas// Allergology International. 2016 m. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Orofaringinio šalutinio poveikio paplitimas ir susiję veiksniai inhaliuojamųjų kortikosteroidų vartotojams realiame gyvenime // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 t. 23. P. 91–95.
37. Inhaliuojami kortikosteroidai: įtaka sergamumui ir mirštamumui nuo astma // J Allergy Clin Immunol. 2001 t. 107 straipsnio 6 dalį. P. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. ir kt. Farmakologinis valdymas, siekiant sumažinti astma sergančių suaugusiųjų paūmėjimą: sisteminė apžvalga ir metaanalizės // JAMA. 2004 t. 292 straipsnio 3 dalį. P. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Inhaliuojamųjų kortikosteroidų poveikis vyresnio amžiaus astma ir lėtine obstrukcine plaučių liga sergančių pacientų mirtingumui ir hospitalizavimui: įrodymų vertinimas // Narkotikų senėjimas. 2005 t. 22.(9). P. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaardas H., Godardas P.P. ir kt. Budezonido ir formoterolio derinys kaip palaikomasis ir raminantis vaistas nuo astmos // Am J Respir Crit Care Med. 2005 t. 171 straipsnio 2 dalį. P. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. ir kt. Budezonido kartu su formoteroliu poveikis astmos paūmėjimų gydymui: atsitiktinių imčių kontroliuojamas dvigubai aklas tyrimas // Lancet. 2006 t. 368. P. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. ir kt. Palyginti astmos gydymą pagyvenusiems žmonėms ir jaunesniems pacientams. Respir Med. 2011 t. 105 straipsnio 6 dalį. P. 838–845.
43. Johansson G., Andresson E.B., Larsson P.E., Vogelmeier C.F. Budezonido / formoterolio ekonominis efektyvumas palaikomajam ir palengvinamam gydymui, palyginti su salmeteroliu / flutikazonu ir salbutamoliu gydant astmą // Farmakoekonomika. 2006 t. 24 straipsnio 7 dalį. P. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. ir kt. Budezonido / formoterolio ekonominio efektyvumo analizė, palyginti su flutikazonu sergant vidutinio sunkumo nuolatine astma // Respir Med. 2006 t. 100 straipsnio 4 dalį. R. 586–594.
45. Barua P., O'Mahony M.S. Vyresnio amžiaus pacientų astmos valdymo spragų įveikimas: naujos įžvalgos // Narkotikų senėjimas. 2005 t. 22 straipsnio 12 dalį. P.1029–1059.
46. Korenblat P.E., Kemp J.P., Scherger J.E., Minkwitz M.C., Mezzanotte W. Amžiaus poveikis atsakui į zafirlukastą pacientams, sergantiems astma Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma. 2000 t. 84. P. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Atsako į gydymą leukotrieno receptorių antagonistais, bet ne inhaliaciniais kortikosteroidais praradimas vyresniems nei 50 metų pacientams // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 t. 88. P. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Ilgai veikiančių beta2 agonistų, palyginti su anti-leukotrienais, pridėjimas prie inhaliuojamųjų kortikosteroidų lėtinės astmos gydymui // Cochrane Database Syst Rev. 2014. T. 1: CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukastas kaip papildomas gydymas inhaliuojamaisiais kortikosteroidais gydant senyvų pacientų sunkią astmą // J Astma. 2012. T. 49. P. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. ir kt. PRANA grupė. Montelukasto pridėjimas prie mažų inhaliuojamųjų kortikosteroidų dozių sukelia mažiau paūmėjimų vyresnio amžiaus pacientams nei vidutinių dozių inhaliuojamųjų kortikosteroidų monoterapija // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. T. 7. P. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. ir kt. Tiotropiumas sergant astma, blogai kontroliuojamas standartine kombinuota terapija // N Engl J Med. 2012. T. 367(13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. ir kt. Tiotropiumo pagerėjimas LOPL sergantiems pacientams, sergantiems astma // Respir Med. 2008 t. 102. P. 50–56.
53. Wise R.A., Anzueto A., Cotton D. ir kt. Tiotropium Respimat inhaliatorius ir mirties rizika sergant LOPL // N Engl J Med. 2013. T. 369(16). P. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Vyresnio amžiaus pacientų, sergančių IgE sukelta astma, atsakas į omalizumabą: jungtinė analizė // J Astma. 2008 t. 45. P. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K. ir kt. Omalizumabo veiksmingumas 50 metų ir vyresniems pacientams, sergantiems sunkia nuolatine alergine astma // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. P. 313–319.
56 Nucala (mepolizumabas). Recepto informacijos akcentai. Pirminis JAV patvirtinimas 2015 m.// www.fda.gov. Žiūrėta 2016-07-11.
57. CINQAIR (reslizumabas) Svarbiausi informacija apie receptą. Pirminis JAV patvirtinimas 2016 m. // www.fda.gov. Žiūrėta 2016-07-11.
58. Van der Hooft C.S., Heeringa J., Brusselie G.G. ir kt. Kortikosteroidai ir prieširdžių virpėjimo rizika // Arch Inter Med. 2006 t. 166 straipsnio 9 dalį. P. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. ir kt. Receptų šališkumas ir veiksniai, susiję su netinkamu inhaliatorių naudojimu // J Aerosol Med. 2006 t. 19 straipsnio 2 dalį. P. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. ir kt. Pagyvenusių žmonių astma: nepakankamai suvokiama, nepakankamai diagnozuota ir nepakankamai gydoma; bendruomenės apklausa // Respir Med. 1998 t. 92 straipsnio 3 dalį. P. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Nepakankamas inhaliuojamųjų steroidų terapijos vartojimas senyviems astma sergantiems pacientams // Krūtinė. 2001 t. 119 straipsnio 3 dalį. P. 720–772.
Tyrimai rodo, kad vyresnio amžiaus žmonės, sergantys astma, dažnai susiduria su rimta rizika sveikatai. Kodėl tai vyksta?
Astma yra ypatingas pavojus ne tik vaikams. Vyresni nei 65 metų žmonės, sergantys astma, taip pat dažnai susiduria su kova dėl sveikatos.
DSMA Fakultetinės terapijos ir endokrinologijos katedros vedėja, medicinos mokslų daktarė, profesorė Tatjana Pertseva: „Sergančiųjų bronchine astma pasaulyje, deja, daugėja. Šiandien yra daugiau nei 300 milijonų pacientų. Liga dažniausiai pasireiškia vaikams. Taip pat didėja sergamumas astma tarp 65–75 metų amžiaus pacientų, į kuriuos anksčiau buvo neatsižvelgta. Daugėja ir vyresnio amžiaus pacientų, kurie miršta nuo bronchinės astmos.
Viena iš ypatingų sunkumų priežasčių yra ta, kad suaugusiesiems astma dažnai diagnozuojama klaidingai. Kai vyresnio amžiaus žmogus pradeda jausti dusulį, daugelis simptomą dažnai sieja su amžiumi arba netgi gali įtarti širdies sutrikimus, bet ne astmą.
Aukščiausios kategorijos terapeutas, Dobrobut medicinos tinklo gastroenterologas: « Senatvėje „susikaupia“ daug sveikatos problemų, kurios neigiamai veikia bronchinės astmos eigą. Visų pirma, tai širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (hipertenzija, aritmijos, krūtinės angina ir kt.), taip pat virškinamojo trakto ir kt. padedami specialistų: terapeutų, pulmonologų, kardiologų.
Pseudoastminio sindromo priežastys
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
Širdies nepakankamumas
Plaučių uždegimas
Sisteminis vaskulitas su plaučių sindromu
Komplikacijos po gydymo vaistais
Gastroezofaginio refliukso liga
Senėjimas yra neišvengiamas procesas, kurio metu pradeda formuotis visų sistemų ir organų, įskaitant kvėpavimo aparatą, rezervų funkciniai apribojimai. Su amžiumi atsiranda pakitimų krūtinės ląstos raumenų ir kaulų rėme, kvėpavimo takuose. Sumažėja kosulio refleksas, o tai sukelia kvėpavimo takų savaiminio valymosi pažeidimą. Visi šie ir daugelis kitų pokyčių sukuria palankias sąlygas vystytis lėtiniam bronchopulmoninės sistemos procesui.
Daugumos senyvo amžiaus žmonių astmos atvejų, nesant laiku ir tinkamo gydymo, eigai būdingas greitas būklės pablogėjimas, dažnas komplikacijų vystymasis.
Diagnozė
Siekdamas nustatyti „bronchinės astmos“ diagnozę vyresnio amžiaus pacientams, gydytojas turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į tokius simptomus kaip:
Uždusimas
Nuolatinis kosulys
švokštimas
Suspaudimo pojūtis krūtinėje
Gydytojas turėtų paklausti paciento, pasiekęs išsamiausią simptomų aprašymą ir išsiaiškinti galimas priežastis, dėl kurių prasideda ligos vystymosi procesas. Labai dažnai vyresnio amžiaus žmonėms astma išsivysto po ūminės kvėpavimo takų infekcijos, bronchito ar plaučių uždegimo.
Diagnozuojant astmą vyresnio amžiaus žmonėms, svarbūs iškvėpimo srauto greičio ir priverstinio iškvėpimo tūrio padidėjimo rodikliai. Reikėtų nepamiršti, kad vyresni žmonės ne visada gali teisingai atlikti tokį testą pirmą kartą, todėl gali prireikti pakartotinių bandymų.
Diagnozei patvirtinti kai kuriais atvejais atliekama spontaniškai išskiriamų arba įkvėpus hipertoninių skreplių sukeltų skreplių citologinė analizė. Alergologiniai tyrimai taip pat svarbūs vertinant egzogeninių alergenų vaidmenį astmai išsivystyti.
Bronchinės astmos gydymas
Bet kokio amžiaus, jei pasikartojate dusulio, švokštimo ir spaudimo krūtinėje epizodų, turėtumėte pasikonsultuoti su gydytoju. Tai ypač svarbu senatvėje. Pagrindinis senyvo amžiaus žmonių astmos gydymo tikslas – kontroliuoti simptomus, palaikyti normalią plaučių funkciją ir užkirsti kelią vaistų šalutiniam poveikiui bei paūmėjimams.
Gydymo metodas priklauso nuo ligos sunkumo. Svarbu, kad vyresnio amžiaus pacientai kasmet skiepytųsi nuo gripo, nes jiems gresia didesnė amžiaus ir astma. Gydymas turi būti racionalus ir kiek įmanoma tausesnis, atsižvelgiant į paciento jau esančias ligas, dėl kurių, kaip taisyklė, reikia vartoti papildomų vaistų.
Senyvo amžiaus žmonių imunoterapija veiksminga tik pradinėse ligos stadijose ir kartais turi nemažai kontraindikacijų, kurių tikimybė didėja su amžiumi.
Daugumai pacientų, sergančių bronchine astma, reikalingas kompleksinis gydymas, įskaitant bronchus spazmolitinius ir priešuždegiminius vaistus. Ilgalaikei ligos kontrolei naudojami ilgai veikiantys inhaliaciniai bb2-adrenerginiai agonistai. Trumpo veikimo įkvepiamieji b2-agonistai naudojami dusulio, uždusimo ir kosulio pašalinimui arba jų profilaktikai.
Svarbu suprasti, kad astma nėra mirties nuosprendis, o teisingas ir savalaikis ligos gydymas leidžia pasiekti gerą jos kontrolę ir minimalų simptomų sunkumą daugiau nei 70% pacientų.
Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas N.R. Palejevas, profesorius N.K. Čereiskaja
Maskvos regioninis klinikinių tyrimų institutas. M.F.Vladimirskis (MONIKI), Maskva
Bronchų astma(BA) gali debiutuoti vaikystėje ir jauname amžiuje ir lydėti pacientą visą gyvenimą. Rečiau liga prasideda vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms. Kuo vyresnis pacientas, tuo sunkiau diagnozuoti bronchinę astmą, nes klinikinės apraiškos yra neryškios dėl daugelio vyresnio amžiaus žmonėms būdingų požymių (su amžiumi susijusių morfologinių ir funkcinių kvėpavimo sistemos pokyčių, daugybės patologinių sindromai, neryškūs ir nespecifiniai ligų pasireiškimai, sunkumai tiriant pacientus, išsekę adaptaciniai mechanizmai, įskaitant pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemą).
Daugumos senyvo amžiaus žmonių ligų eigai, laiku negydant, būdingas greitas būklės pablogėjimas, dažnas tiek ligos, tiek (dažnai) sukeltų komplikacijų vystymasis ir nuolatinis gydymas. Vaistų pasirinkimas bronchinei astmai ir su ja susijusioms ligoms gydyti reikalauja specialaus požiūrio.
Neišvengiamus žmogaus senėjimo procesus lydi visų organų ir sistemų, įskaitant kvėpavimo aparatą, funkcinių rezervų apribojimas. Pokyčiai susiję su krūtinės ląstos raumenų ir kaulų skeletu, kvėpavimo takais, plaučių parenchima. Involiuciniai procesai elastinėse skaidulose, blakstienų epitelio atrofija, liaukų epitelio ląstelių distrofija su gleivių tirštėjimu ir sekrecijos sumažėjimu, bronchų motorikos susilpnėjimas dėl raumenų sluoksnio atrofijos ir kosulio reflekso sumažėjimas sukelia fiziologinio drenažo ir savaiminis bronchų apsivalymas. Visa tai kartu su mikrocirkuliacijos pokyčiais sukuria prielaidas lėtinei eigai. uždegiminės ligos bronchopulmoninė sistema.
Sumažėjęs plaučių ventiliacijos pajėgumas ir dujų mainai, taip pat ventiliacijos ir perfuzijos santykių nekoordinavimas, padidėjus ventiliuojamų, bet neperfuzuotų alveolių tūriui, prisideda prie kvėpavimo nepakankamumo progresavimo.
Kasdienėje klinikinėje praktikoje gydytojas susiduria su dviem senyvo amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma, grupėmis: pirmą kartą šia liga sergančiais ir ilgai sergančiais. Pirmuoju atveju visų pirma reikia nuspręsti, ar klinikinis vaizdas (kosulys, dusulys, fiziniai bronchų obstrukcijos požymiai ir kt.) yra bronchinės astmos pasireiškimas. Esant anksčiau patvirtintai diagnozei, galimos ilgalaikės bronchinės astmos komplikacijos ir jos gydymo pasekmės bei gretutinės ligos, sunkinančios paciento būklę ar šių ligų gydymą. Atsižvelgiant į abiejų grupių pacientų amžiaus ypatybes, yra didelė rizika greitai progresuoti visų organų ir sistemų dekompensacijai net ir nestipriai paūmėjus vienai iš ligų.
Sunkiausiai diagnozuojama yra bronchų astma, kuri pirmą kartą pasireiškė vyresnio amžiaus žmonėms, kuri yra susijusi su santykiniu ligos pasireiškimu šiame amžiuje, neryškiais ir nespecifiniais pasireiškimais, sunkumo sumažėjimu. ligos simptomų, o vyresnio amžiaus žmonių gyvenimo kokybei keliami žemi reikalavimai. Bronchinės astmos diagnozę apsunkina ir gretutinės ligos (pirmiausia širdies ir kraujagyslių sistemos), kurias dažnai lydi panašus klinikinis vaizdas (dusulys, kosulys, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas). Taip pat sunku objektyviai patvirtinti laikiną bronchų obstrukciją vyresnio amžiaus žmonėms, nes sunku atlikti diagnostinius spirometrijos ir didžiausio srauto matavimo tyrimus.
Senyvų pacientų „bronchinės astmos“ diagnozei nustatyti didžiausią reikšmę turi nusiskundimai (kosulys, dažniausiai priepuolis, astmos priepuoliai ir (arba) švokštimas). Gydytojas turėtų aktyviai apklausti pacientą, siekdamas kuo išsamesnio šių apraiškų pobūdžio ir galimų jų atsiradimo priežasčių aprašymo. Dažnai vyresnio amžiaus žmonių astma debiutuoja po ūminės kvėpavimo takų infekcijos, plaučių uždegimo.
Atopija nėra lemiamas bronchinės astmos atsiradimo veiksnys vyresnio amžiaus žmonėms. Kartu reikėtų patikslinti informaciją apie visas gretutines alerginės ir nealerginės genezės ligas – tokias kaip atopinis dermatitas, Kvinkės edema, pasikartojanti dilgėlinė, egzema, rinosinusopatija, įvairios lokalizacijos polipozės, bronchinės astmos buvimas artimiesiems.
Norint neįtraukti vaistų sukeltos bronchų obstrukcijos, būtina išsiaiškinti, kokius vaistus pacientas vartojo pastaruoju metu.
Išskirtinę reikšmę turi fiziniai bronchų obstrukcijos požymiai ir bronchų spazmolitikų veiksmingumas, kurį galima įvertinti tiesiogiai pas gydytoją, skiriant b2 agonistą (fenoterolį, salbutamolį) arba jo derinį su anticholinerginiu vaistu (berodualu) įkvėpimas per purkštuvą. Ateityje bronchų obstrukcijos buvimas ir jo kintamumo laipsnis išsiaiškinamas tiriant išorinio kvėpavimo funkciją (spirometriją arba didžiausio iškvėpimo srauto stebėjimą naudojant piko srauto matavimą). Diagnostiškai reikšmingu laikomas priverstinio iškvėpimo tūrio padidėjimas per 1 sekundę 12 % ir didžiausias iškvėpimo srauto greitis 15 % pradinio lygio. Tačiau reikia pabrėžti, kad vyresnio amžiaus pacientai ne visada gali teisingai atlikti tokius tyrimus pirmą kartą, o nemažai pacientų iš viso negali atlikti rekomenduojamų kvėpavimo manevrų. Tokiais atvejais patartina įvertinti trumpalaikio simptominio (bronchų spazmolitikų) ir ilgalaikio patogenetinio (gliukokortikosteroidų – GCS) gydymo kartu su simptomine antiastma veiksmingumą.
Odos tyrimo rezultatai neturi didelės diagnostinės reikšmės, nes vyresnio amžiaus žmonių bronchinės astmos atsiradimas nėra susijęs su specifiniu alerginiu įsijautrinimu. Dėl didelės komplikacijų rizikos senyviems pacientams reikia vengti provokuojančių vaistų tyrimų (su obzidanu, metacholinu).
Taip pat reikia atsiminti, kad bronchų obstrukcinis sindromas (t.y. bronchų praeinamumo pažeidimas) gali atsirasti dėl įvairių priežasčių: mechaninės obstrukcijos broncho viduje; bronchų suspaudimas iš išorės; sutrikusi plaučių hemodinamika dėl kairiojo skilvelio nepakankamumo, tromboembolija plaučių arterijų sistemoje (1 lentelė).
Taigi, nosologinių formų ir sindromų, su kuriais būtina atskirti naujai prasidėjusią bronchinę astmą vyresnio amžiaus žmonėms, sąrašas yra gana didelis.
Senatvėje riba tarp bronchinės astmos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) yra labai neryški. Šiuo atveju atliekamas bandomasis GCS gydymo kursas (1–3 savaitės), kai vartojama 30–40 mg per parą prednizono dozė. Sergant bronchine astma ženkliai pagerėja paciento savijauta ir būklė, sumažėja bronchus plečiančių vaistų poreikis, pagerėja spirometrijos greičio rodikliai. Ateityje pacientui parenkama bazinė terapija, kuri turėtų būti pagrįsta inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais (IGKS).
Iškyla tam tikrų sunkumų diferencijuojant bronchinę astmą su viršutinių kvėpavimo takų stenoze. Stenozei būdingas stridorinis kvėpavimas, vyraujantis aerodinaminio pasipriešinimo padidėjimas įkvėpimo fazėje, srauto-tūrio kilpos pokyčiai, būdingi ekstratoralinei obstrukcijai.
Tuo pačiu metu nėra klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių tikrosios bronchų obstrukcijos požymių. Tokiais atvejais ypač svarbi savalaikė otorinolaringologo konsultacija.
Dažna pagyvenusių žmonių paroksizminio kosulio ir uždusimo priežastis gali būti trachėjos tracheobronchinė diskinezija (arba funkcinė iškvėpimo stenozė) – sindromas, kuriam būdingas trachėjos membraninės sienelės patologinis išplėtimas ir silpnumas su jos prolapsu į trachėjos spindį ir dalinis arba visiškas sutapimas (iškvėpimo kolapsas). Kosulys ir užspringimas sergant šiuo sindromu dažnai pasireiškia juokais, garsia kalba. Skundų ir fizinių duomenų neatitikimas, bandomojo gydymo bronchų spazmolitikais ir kortikosteroidais poveikio trūkumas, trachėjos membraninės sienelės patologinis mobilumas tracheoskopijos metu leidžia patikslinti diagnozę.
Diferencinėje serijoje GERL turėtų būti laikoma priepuolio kosulio ir trumpalaikio bronchų obstrukcijos priežastimi, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, nes ši liga, kaip ir daugelis kitų, yra susijusi su amžiumi. Įtarus ryšį tarp kosulio ir bronchų spazmo su refliuksiniu ezofagitu, skiriamas endoskopinis tyrimas, kasdieninė pH-metrija ir stemplės manometrija, lygiagrečiai stebint bronchų praeinamumą didžiausio srauto matavimo metodu. Tinkamas GERL gydymas gali sukelti visišką regresiją arba reikšmingą visų jos apraiškų, įskaitant bronchopulmoninį, sumažėjimą.
Reikia turėti omenyje, kad sergant bronchine astma apatinio stemplės sfinkterio funkcinę būklę gali paveikti tam tikri vaistai. Taigi, vienas iš teofilino šalutinių poveikių yra apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas, kuris natūraliai padidina jo nesėkmę sergant GERL. Skiriant šiuos vaistus senyviems pacientams, sergantiems bronchine astma, ypač naktį, gali sustiprėti naktiniai bronchinės astmos simptomai. Kiti vaistai ir maisto produktai, kurie sukelia arba pablogina gastroezofaginį refliuksą, pateikti lentelėje. 2.
Tikslinga pasiūlyti keletą taisyklių, kurių reikėtų laikytis tikslinant vyresnio amžiaus žmonių diagnozę ir gydymą: daugiau abejoti, atidžiai ištirti pacientą ankstyvose ligos stadijose, atšaukti nepageidaujamą šalutinį poveikį turinčius vaistus, optimizuoti mitybą esant refliukso sukeltam kosuliui. arba įtariama bronchų obstrukcija. Pagal indikacijas rekomenduojamas bandomasis gydymas stazinio širdies nepakankamumo diuretikais, protonų siurblio inhibitoriais, antacidiniais vaistais, prokinetikais ir kt. su GERL, bronchų spazmolitikais ir kortikosteroidais, kuriems yra tikėtina bronchų astma.
Pastaraisiais metais pacientų, sergančių deriniu, skaičius lėtinės ligos kvėpavimo organų ir išeminės širdies ligos. Esant tipinei vainikinių arterijų ligos eigai, anamnezės duomenys, fizinė apžiūra kartu su instrumentinių tyrimų (EKG, echokardiografija – EchoCG, Holterio stebėjimas ir kt.) rezultatais leidžia diagnozuoti IŠL daugiau nei 75 proc. nors pripažįstama, kad sergantiesiems bronchine astma ir LOPL dažniau nei bendroje populiacijoje (atitinkamai 66,7 ir 35-40%), ji vyksta netipiškai, t.y. be anginos. Tai ypač pasakytina apie sunkia bronchine astma ir LOPL sergančius pacientus, kai bronchopulmoninės ligos simptomai ir jų komplikacijos lemia klinikinį vaizdą, paliekant koronarinę ligą šešėlyje. Mūsų duomenimis, esant panašiai kombinuotai patologijai, 85,4% pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, praeina be krūtinės anginos.
Bronchinės astmos gydymo tikslas, neatsižvelgiant į paciento amžių, turi būti visiškas simptomų pašalinimas arba reikšmingas sumažinimas, geriausių kvėpavimo funkcijos rodiklių pasiekimas, paūmėjimų skaičiaus ir sunkumo mažinimas, pačios ligos gydymo optimizavimas, jos komplikacijos, taip pat gretutinės ligos, racionalus vaistų vartojimas.
Norint pasiekti geriausią pagyvenusių žmonių bronchinės astmos eigos kontrolę, svarbu ne tik pacientui, bet ir (tai ypač svarbu) jo artimiesiems bei artimiesiems suteikti reikiamą informaciją apie ligą, kontrolės būdus namuose, narkotikų, ypač inhaliatorių, vartojimo taisyklės. Pažymėtina, kad senyvo amžiaus žmonių Astmos mokyklose edukacinių programų efektyvumas yra mažesnis nei jaunų ir vidutinio amžiaus pacientų, dėl psichoemocinių ir elgesio ypatumų. Sunkumų gali kilti reguliariai lankant užsiėmimus (jei paciento nėra ligoninėje) ir kt. Todėl pirmenybė teikiama individualiems užsiėmimams, kuriuos veda tiek gydytojas, tiek paramedikas (jei reikia, namuose). Senyvą pacientą reikia sistemingai ir atidžiau stebėti. Vyresnio amžiaus žmonėms ir pagyvenusiems žmonėms būtina parengti išsamias atmintines apie vaistų vartojimo ir dozavimo režimą, stebėti, ar tinkamai įgyvendinama įkvėpimo technika, įvertinti įkvėpimo greitį. Vyresnio amžiaus žmonėms ypač svarbu naudoti tarpiklį.
Imunoterapija (specifinė hiposensibilizacija) vyresnio amžiaus ir pagyvenusiems žmonėms praktiškai nevykdoma, nes ji yra veiksmingiausia ankstyvose ligos stadijose ir turi tam tikrų kontraindikacijų, kurių tikimybė didėja su amžiumi.
Daugumai vyresnio amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma, skiriama kompleksinė, individualiai parinkta bazinė vaistų terapija, įskaitant priešuždegiminius ir bronchų spazmolitinius vaistus. Kaip vaistai, skirti ilgalaikei bronchinės astmos kontrolei, pirmenybė turėtų būti teikiama ICS. Ilgo veikimo inhaliuojamieji bb2-adrenerginiai agonistai gali būti pridedami prie pagrindinės terapijos, jei, nepaisant optimalių ICG dozių, reikia trumpai veikiančių bronchų spazmolitikų.
Ilgai veikiantys teofilinai, atsižvelgiant į žinomą šalutinį poveikį (aritmogeninį, virškinimo trakto ir kt.), vyresnio amžiaus žmonėms vartojami ribotai. Jų skyrimas pateisinamas esant nepakankamam gydymui, netoleruojant b2-agonistų, taip pat pacientams, kurie renkasi geriamuosius vaistus (nesant GERL).
Trumpo veikimo inhaliaciniai b2 agonistai vartojami siekiant sustabdyti arba užkirsti kelią vyresnio amžiaus žmonių dusulio, užspringimo ar priepuolių sukeliamo kosulio epizodams. Pasireiškus nepageidaujamam poveikiui (širdies ir kraujagyslių sistemos stimuliacijai, griaučių raumenų tremorui ir kt.), jų dozę galima sumažinti derinant su anticholinerginiais vaistais, kurie pripažinti kaip alternatyvūs bronchus plečiantys vaistai, stabdantys astmos priepuolius vyresnio amžiaus žmonėms. Senyvų pacientų bronchinės astmos paūmėjimo metu pageidautina pereiti prie bronchų spazmolitikų vartojimo per purkštuvą.
Bronchinės astmos gydymas vyresnio amžiaus žmonėms turi būti racionalus (mažinti vaistų skaičių, nesumažinant gydymo efektyvumo) ir kiek įmanoma taupesnis (išskyrus vaistus, kurie gali turėti neigiamos įtakos bronchinės astmos eigai), atsižvelgiant į gretutines ligas. , kaip taisyklė, reikia papildomų vaistų. Bendrieji vyresnio amžiaus pacientų, sergančių astma, gydymo principai pateikti lentelėje. 3.
Senyvo amžiaus žmonėms skiriant vietinį priešuždegiminį gydymą, reikia atsižvelgti į tai, kad visi žinomi ir dažniausiai vartojami IG turi pakankamą priešuždegiminį aktyvumą klinikiniam poveikiui pasiekti. Gydymo sėkmę daugiausia lemia tai, kaip pacientas laikosi gydytojo rekomendacijų, optimalus vaisto įvedimo būdas (inhaliatorius, tarpiklis) ir inhaliacijos technika, kuri pacientui turi būti patogi ir lengva.
Pacientų, kurie griežtai laikosi gydytojo rekomendacijų, skaičius labai įvairus (nuo 20 iki 73 proc.). Naudojant įprastus dozuotus aerozolinius inhaliatorius (PMI), maždaug 50% pacientų (pagyvenusių žmonių – dar daugiau) negali sinchronizuoti įkvėpimo su inhaliatoriaus kasetės aktyvavimu, dėl to sumažėja gydymo efektyvumas. Neefektyvus inhaliatoriaus naudojimas sukuria sąlygas, kuriomis ICS naudojamas nekontroliuojamomis, dažnai neoptimaliomis dozėmis, sukelia sisteminį šalutinį poveikį, daugiausia susijusį su vaisto burnos ir ryklės frakcijos padidėjimu, taip pat padidina gydymo išlaidas.
Yra žinoma, kad įkvepiamos frakcijos tūris yra svarbus tiek gydymo efektyvumui, tiek saugumui; savo ruožtu, vaisto pasiskirstymas kvėpavimo takuose labai priklauso nuo įkvėpimo prietaiso. Kvėpavimu aktyvuojamų PSI (Beclazon Eco Lengvas kvėpavimas®), nereikia sinchronizuoti paciento įkvėpimo ir įjungti inhaliatoriaus. J. Lenney ir kt. tyrime. įrodyta, kad 91% pacientų teisingai atlieka inhaliacijos techniką su kvėpavimu aktyvuojamu Easy Breathing® ppm.
Neabejotinai paprasta inhaliacijos technika pacientui naudojant kvėpavimą aktyvuojamą PPI Easy Breathing® padeda didinti gydytojo ir paciento tarpusavio supratimą, gydytojo rekomendacijų dėl gydymo režimo įgyvendinimą ir dėl to veiksmingesnį . pacientams, sergantiems bronchine astma, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Įkvėpimo dažnis naudojant iškvėpimu aktyvuojamą PDI (Beklazon Eco Easy Breathing® arba Salamol Eco Easy Breathing®) gali būti minimalus (10–25 l/min.), kuris, net ir sergant sunkia bronchine astma, yra daugelio pacientų ir užtikrina vaisto patekimą į kvėpavimo takus, žymiai pagerindama inhaliacinės terapijos kokybę.
Neabejotina, kad kortikosteroidai yra veiksmingiausia, patogenetiškai pagrįsta bronchinės astmos gydymo priemonė, kurią, kaip įrodyta, dauguma pacientų vartoja daugelį metų. Ilgalaikio gydymo kortikosteroidais komplikacijų dažnis (4 lentelė) pastaraisiais metais mažėja dėl vyraujančio jų vartojimo būdo įkvėpus. Tuo pačiu metu mūsų šalyje vis dar gana daug vyresnio amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma, kurie ilgą laiką vartoja sisteminius kortikosteroidus. Šiuo atžvilgiu ypač aktuali osteoporozės problema – steroidų sukeliama kartu su senatve. Savalaikis pacientų perkėlimas į inhaliuojamųjų kortikosteroidų terapiją, dinaminis kaulinio audinio būklės stebėjimas (densitometrija), medikamentinė osteoporozės profilaktika ir gydymas ženkliai pagerina pacientų gyvenimo kokybę.
Dažniausiai vyresnio amžiaus žmonėms yra širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, pirmiausia vainikinių arterijų liga ir hipertenzija. Bendrosios praktikos gydytojai, kardiologai, pulmonologai gana dažnai turi nuspręsti, kaip gydyti šias ligas sergantiesiems bronchine astma. Sunkumai dėl gretutinių ligų kyla dėl didėjančios jatrogeninio poveikio rizikos. Problemos aktualumą pabrėžia tai, kad sergantiesiems bronchine astma tam tikri vaistai, skirti nuo vainikinių arterijų ligos ir hipertenzijos, yra nepageidaujami arba kontraindikuotini. Ir atvirkščiai, vaistai, skirti gydyti bronchinę astmą, gali turėti neigiamos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai. Literatūroje pateikiami prieštaringi duomenys apie b2-agonistų poveikį miokardui sergant izoliuota LOPL, taip pat kai jis derinamas su vainikinių arterijų liga. Praktiškai pirmenybė teikiama didžiausio selektyvumo vaistams, ypač albuteroliui (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolinui ir kt.).
Daugumos tyrinėtojų nuomone, b2 agonistų selektyvumas priklauso nuo dozės.
Padidinus vaisto dozę, stimuliuojami ir širdies b1 receptoriai. Tai, savo ruožtu, lydi širdies susitraukimų stiprumo ir dažnio, minučių ir insulto apimties padidėjimas. Kartu b2-agonistai pripažinti galingiausiais bronchų spazmolitikais, svarbiausiais vaistais LOPL gydyti; laikantis teisingo dozavimo režimo, jie nesukelia aritmogeninio poveikio ir neapsunkina jau esamų širdies aritmijų.
Tam tikri vaistai gali sukelti kosulį nesergantiems LOPL arba paūminti astmą ar LOPL. Tai vaistai, kurie dažniausiai vartojami vyresnio amžiaus pacientams. Gydant vainikinių arterijų ligą, hipertenziją, širdies nepakankamumą, sėkmingai naudojami b-blokatoriai, AKF inhibitoriai.
B-blokatoriai pastaraisiais metais užima pirmaujančią vietą gydant hipertenziją. Tačiau dėl b2-adrenerginių receptorių blokados yra didelė šalutinio poveikio, pasireiškiančio bronchų spazmu, tikimybė, galinti kelti tiesioginę grėsmę gyvybei, ypač esant jau esamam bronchų obstrukcijos sindromui, taip pat ir pacientams, sergantiems bronchų spazmu. astma. Paskyrus kardioselektyvius b-blokatorius, tokius kaip betoprololis, atenololis, bisoprololis, karvedilolis, tokio didžiulio šalutinio poveikio tikimybė yra daug mažesnė. Tačiau šio pogrupio vaistų geriau neskirti, jei nėra specialių indikacijų (kitų vaistų netoleravimas ar neveiksmingumas).
Vienas dažniausių (iki 30 proc.) šalutinių poveikių gydant AKF inhibitoriais yra nuolatinis sausas kosulys, pasireiškiantis skirtingais (!) laikotarpiais nuo gydymo pradžios. Kosulio vystymosi mechanizmas yra susijęs su šios grupės vaistų poveikiu prostaglandinų sintezei, todėl padidėja bradikinino sistemos aktyvumas. Paprastai, panaikinus AKF inhibitorius, kosulys išnyksta. Sergantiesiems bronchine astma šie vaistai nėra kontraindikuotini, tačiau apie 4% pacientų jie gali sukelti ligos paūmėjimą. Vartojant šios grupės vaistus būtina atidžiai stebėti ir juos atšaukti atsiradus ar sustiprėjus kosuliui. Kai kuriems pacientams kosulys pasireiškia ne į visus šios grupės vaistus, todėl kai kuriais atvejais galima vieną vaistą pakeisti kitu tos pačios grupės preparatu. Pastaraisiais metais atsirado naujos kartos antihipertenziniai vaistai – angiotenzino II receptorių antagonistai, kuriems šio šalutinio poveikio nėra.
Reikia nepamiršti, kad b-blokatorių ir AKF inhibitorių netoleravimas gali pasireikšti pacientams, kurie juos vartojo ilgą laiką, ūminės kvėpavimo takų ligos, plaučių uždegimo metu arba netrukus po jo.
Šiuo metu iš 7 grupių antihipertenzinių vaistų (b-blokatoriai, diuretikai, kalcio antagonistai, AKF inhibitoriai, angiotenzino II receptorių antagonistai, b-blokatoriai, centriniai simpotolitikai) senyvo amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma, hipertenzijai gydyti yra pripažinti kalcio antagonistai. kaip pirmos eilės vaistai.
Dauguma pagyvenusių ir pagyvenusių žmonių serga skeleto-raumenų sistemos ligomis, kurių metu pirmauja artralgijos, o NVNU – pagrindinis gydymo būdas. Pacientams, sergantiems aspirino astma, šie vaistai gali sukelti sunkų ligos paūmėjimą iki mirties. Visais kitais atvejais, skiriant šiuos vaistus, pacientus reikia atidžiai stebėti.
Individualus požiūris į hipertenzijos ir vainikinių arterijų ligos gydymą pacientams, sergantiems bronchine astma, apima:
1. tam tikrų vaistų (neselektyvių b-blokatorių) pašalinimas;
2. kruopštus visų vaistų, ypač selektyvių b adrenoblokatorių (esant specialioms jų skyrimo indikacijoms), AKF inhibitorių, NVNU, tolerancijos stebėjimas;
3. nuoseklus vaistų įtraukimas į gydymo režimą su kombinuoto gydymo indikacijomis.
Taigi, gydant vyresnio amžiaus pacientus, sergančius bronchine astma, gydytojas turi išmanyti įvairiausias vidaus ligų disciplinas, o gydymas – integruotą požiūrį, atsižvelgiant į visas gretutines ligas. Literatūra
1. Belenkovas Yu.N. Neinvaziniai koronarinės širdies ligos diagnozavimo metodai // Kardiologija. - 1996. - Nr.1. - P.4-11.
2. Pasaulinė bronchinės astmos gydymo ir profilaktikos strategija // Red. Chuchalina A.G. - M.: Atmosfera. - 2002. - 160 p.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Kosulys gydymo angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais metu Gydytojas. - 1997. - Nr.11 (4). - S. 12.
4. Matveeva S.A. Lėtinis bronchitas ir išeminė širdies liga pagyvenusiems žmonėms // 4-ojo nacionalinio kvėpavimo takų ligų kongreso medžiaga. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Racionali arterinės hipertenzijos farmakoterapija // BC. - 2001. - T. 9. - Nr.15 (134). - S.615-621.
6. Palejevas N.R., Čereiskaja N.K., Afonasjeva I.A., Fedorova S.I. Ankstyva diagnozė IŠL pacientams, sergantiems lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis // Ter. archyvas. - 1999. - Nr. 9. - S. 52-56.
7. Palejevas N.R., Čereiskaja N.K., Raspopina N.A. Diferencinė ekstrapulmoninių kvėpavimo takų obstrukcijos diagnozė // RMJ. - 1999. - Nr.5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Vyresnio amžiaus žmonių, sergančių lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis, vainikinių arterijų ligos klinikos ypatumai ir diagnostika // Šešt. Maskvos regioninės mokslinės praktinės konferencijos tezės Aktualijos gerontologija ir geriatrija. - 1999. - S.54-56.
9. Chuchalin A.G. Sunki bronchinė astma // RMJ. - 2000. - 8 tomas - Nr.12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I. R. Kosulys, susijęs su kaptopriliu ir enalapriliu // Brit. Med. J. - 1987. - T.294. - R.1521-1523.
11. Ferneris R.E., Simpsonas J.M., Rawlinsas M.D. Intraderminio bradikinino poveikis po angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimo // Brit. Med.J. - 1987. - T. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Nebulizuoto salbutamolio poveikis širdies aritmijai asmenims, kuriems yra sunki lėtinė oro tėkmės obstrukcija – kontroliuojamas tyrimas. // Esu. Rev. iš Respir. Dis. - 1990. - T. 141. - Nr. 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. ir kt. LOPL vyresnio amžiaus žmonėms. Grįžtamoji funkcinio sutrikimo priežastis // Krūtinė. - 1995. - T. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Lėtinio bronchito simptomai ir koronarinės ligos rizika // Lancet. - 1996. - T. 348.-P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Netinkamas inhaliatoriaus naudojimas: septynių inhaliacinių prietaisų naudojimo įvertinimas ir paciento pageidavimas // Atsp. Med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R.., Print C.G. ir kt. Reguliarus inhaliacinių beta agonistų gydymas sergant bronchine astma // Lancet. - 1990. - T. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Nuolatinis sausas kosulys vartojant enalaprilį: dažnis priklauso nuo metodo // J. Human Hypertens. - 1990. - T.4. - P. 517-520.
Bronchinė astma - klinikinių apraiškų atsiradimo ypatybės, eigos ypatumai pagyvenusiems ir senyviems žmonėms.
Pastaraisiais metais labai išaugo vyresnio amžiaus žmonių sergamumas tokia liga kaip bronchinė astma. Tai gali būti siejama su trimis pagrindiniais veiksniais. Visų pirma, padidėjęs alerginis reaktyvumas. Antra, dėl chemijos pramonės plėtros, aplinkos taršos ir kitų aplinkybių kontaktas su alergenais didėja. Trečia, dažnėja lėtinės kvėpavimo takų ligos, kurios sudaro prielaidas išsivystyti bronchinei astmai. Pasikeitė ir ligos amžiaus struktūra. Šiandien vyresnio amžiaus ir senatvės žmonės sudaro 44% visų sergančiųjų šia liga.
Priežastys
Vyresnio amžiaus žmonėms ir senatvėje dažniausiai pasireiškia infekcinė-alerginė ligos forma. Bronchinė astma vyresnio amžiaus žmonėms dažniau pasireiškia dėl uždegiminių kvėpavimo sistemos ligų (lėtinės pneumonijos, lėtinio bronchito ir kt.). Nuo šio infekcinio židinio organizmą įjautrina jo paties audinių irimo produktai, bakterijos ir toksinai. Bronchinė astma vyresnio amžiaus žmonėms gali prasidėti kartu su uždegiminiu procesu plaučiuose, dažnai su bronchitu, bronchiolitu, pneumonija.
Klinika
Daugeliu atvejų pagyvenusių žmonių bronchinė astma yra lėtinė, jai būdingas nuolatinis švokštimas ir dusulys, kurį apsunkina fizinis krūvis (dėl obstrukcinės plaučių emfizemos išsivystymo). Periodiniai paūmėjimai pasireiškia astmos priepuolių atsiradimu. Atsiranda kosulys, kai išsiskiria nedidelis kiekis šviesių, tirštų, gleivingų skreplių.Dažniausiai astmai atsirasti dominuoja infekciniai ir uždegiminiai kvėpavimo organų procesai (ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, lėtinio bronchito paūmėjimai). priepuoliai ir ligos paūmėjimas.
Astmos priepuolis paprastai prasideda naktį arba anksti ryte. Tai pirmiausiai dėl to, kad miegant bronchuose susikaupia išskyrų, kurios dirgina gleivinę, receptorius ir sukelia priepuolį. Tam tikrą vaidmenį atlieka klajoklio nervo tonuso padidėjimas. Be bronchų spazmo, kuris yra pagrindinis bet kokio amžiaus astmos funkcinis sutrikimas, pagyvenusiems ir seniems žmonėms, jo eigą apsunkina su amžiumi susijusi emfizema. Dėl to širdies nepakankamumas greitai prisijungia prie plaučių nepakankamumo.
Pasireiškus jauname amžiuje, ji gali išlikti vyresnio amžiaus žmonėms. Šiuo atveju priepuoliai yra mažiau ūmūs. Dėl ligos paskyrimo pastebimi ryškūs plaučių (obstrukcinė emfizema, lėtinis bronchitas, pneumosklerozė) ir širdies ir kraujagyslių sistemos (cor pulmonale - cor pulmonale) pokyčiai.
Ūminio priepuolio metu pacientui pasireiškia švokštimas, dusulys, kosulys, cianozė. Pacientas sėdi, pasilenkęs į priekį, pasiremdamas rankomis. Visi kvėpavimo veiksme dalyvaujantys raumenys yra įtempti. Skirtingai nuo jaunų žmonių, priepuolio metu dėl sunkios hipoksijos stebimas greitas kvėpavimas. Perkusijoje aptinkamas dėžutės garsas, garsus zvimbimas, gausiai girdimas švilpimas, taip pat galima nustatyti šlapius garsus. Priepuolio pradžioje kosulys būna sausas, dažnai skausmingas. Po kosulio priepuolio išsiskiria nedidelis kiekis klampių gleivinių skreplių. Vyresnio amžiaus žmonių priepuolio metu reakcija į bronchus plečiančius vaistus (pavyzdžiui, teofiliną, izadriną) yra lėta, neišsami.
Širdies garsai yra prislopinti, pastebima tachikardija. Priepuolio įkarštyje gali pasireikšti ūminis širdies nepakankamumas dėl refleksinio vainikinių kraujagyslių spazmo, padidėjusio spaudimo plaučių arterijų sistemoje, sumažėjusio miokardo susitraukimo, taip pat dėl gretutinių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų (hipertenzijos, aterosklerozinės kardiosklerozės).
Bronchinė astma - klinikinių apraiškų atsiradimo ypatybės, eigos ypatumai pagyvenusiems ir senyviems žmonėms. - koncepcija ir rūšys. Kategorijos "Bronchinė astma - klinikinių apraiškų pasireiškimo ypatumai, eigos ypatumai vyresnio amžiaus žmonėms ir senatviniams žmonėms" klasifikacija ir ypatumai. 2017 m., 2018 m.
Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas N.R. Palejevas, profesorius N.K. ČereiskajaMaskvos regioninis klinikinių tyrimų institutas. M.F.Vladimirskis (MONIKI), Maskva
Bronchinė astma (BA) gali pasireikšti vaikystėje ir jauname amžiuje ir lydėti pacientą visą gyvenimą. Rečiau liga prasideda vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms. Kuo vyresnis pacientas, tuo sunkiau diagnozuoti bronchinę astmą, nes klinikinės apraiškos yra neryškios dėl daugelio vyresnio amžiaus žmonėms būdingų požymių (su amžiumi susijusių morfologinių ir funkcinių kvėpavimo sistemos pokyčių, daugybės patologinių sindromai, neryškūs ir nespecifiniai ligų pasireiškimai, sunkumai tiriant pacientus, išsekę adaptaciniai mechanizmai, įskaitant pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemą).
Daugumos senyvo amžiaus žmonių ligų eigai, laiku negydant, būdingas greitas būklės pablogėjimas, dažnas tiek ligos, tiek (dažnai) sukeltų komplikacijų vystymasis ir nuolatinis gydymas. Vaistų pasirinkimas bronchinei astmai ir su ja susijusioms ligoms gydyti reikalauja specialaus požiūrio.
Neišvengiamus žmogaus senėjimo procesus lydi visų organų ir sistemų, įskaitant kvėpavimo aparatą, funkcinių rezervų apribojimas. Pokyčiai susiję su krūtinės ląstos raumenų ir kaulų skeletu, kvėpavimo takais, plaučių parenchima. Involiuciniai procesai elastinėse skaidulose, blakstienų epitelio atrofija, liaukų epitelio ląstelių distrofija su gleivių tirštėjimu ir sekrecijos sumažėjimu, bronchų motorikos susilpnėjimas dėl raumenų sluoksnio atrofijos ir kosulio reflekso sumažėjimas sukelia fiziologinio drenažo ir savaiminis bronchų apsivalymas. Visa tai kartu su mikrocirkuliacijos pokyčiais sukuria prielaidas lėtinei uždegiminių bronchopulmoninės sistemos ligų eigai. Sumažėjęs plaučių ventiliacijos pajėgumas ir dujų mainai, taip pat ventiliacijos ir perfuzijos santykių nekoordinavimas, padidėjus ventiliuojamų, bet neperfuzuotų alveolių tūriui, prisideda prie kvėpavimo nepakankamumo progresavimo.
Kasdienėje klinikinėje praktikoje gydytojas susiduria su dviem senyvo amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma, grupėmis: pirmą kartą šia liga sergančiais ir ilgai sergančiais. Pirmuoju atveju visų pirma reikia nuspręsti, ar klinikinis vaizdas (kosulys, dusulys, fiziniai bronchų obstrukcijos požymiai ir kt.) yra bronchinės astmos pasireiškimas. Esant anksčiau patvirtintai diagnozei, galimos ilgalaikės bronchinės astmos komplikacijos ir jos gydymo pasekmės bei gretutinės ligos, sunkinančios paciento būklę ar šių ligų gydymą. Atsižvelgiant į abiejų grupių pacientų amžiaus ypatybes, yra didelė rizika greitai progresuoti visų organų ir sistemų dekompensacijai net ir nestipriai paūmėjus vienai iš ligų.
Sunkiausiai diagnozuojama yra bronchų astma, kuri pirmą kartą pasireiškė vyresnio amžiaus žmonėms, kuri yra susijusi su santykiniu ligos pasireiškimu šiame amžiuje, neryškiais ir nespecifiniais pasireiškimais, sunkumo sumažėjimu. ligos simptomų, o vyresnio amžiaus žmonių gyvenimo kokybei keliami žemi reikalavimai. Bronchinės astmos diagnozę apsunkina ir gretutinės ligos (pirmiausia širdies ir kraujagyslių sistemos), kurias dažnai lydi panašus klinikinis vaizdas (dusulys, kosulys, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas). Taip pat sunku objektyviai patvirtinti laikiną bronchų obstrukciją vyresnio amžiaus žmonėms, nes sunku atlikti diagnostinius spirometrijos ir didžiausio srauto matavimo tyrimus.
Senyvų pacientų „bronchinės astmos“ diagnozei nustatyti didžiausią reikšmę turi nusiskundimai (kosulys, dažniausiai priepuolis, astmos priepuoliai ir (arba) švokštimas). Gydytojas turėtų aktyviai apklausti pacientą, siekdamas kuo išsamesnio šių apraiškų pobūdžio ir galimų jų atsiradimo priežasčių aprašymo. Dažnai vyresnio amžiaus žmonių astma debiutuoja po ūminės kvėpavimo takų infekcijos, plaučių uždegimo.
Atopija nėra lemiamas bronchinės astmos atsiradimo veiksnys vyresnio amžiaus žmonėms. Kartu būtina patikslinti informaciją apie visas gretutines alerginės ir nealerginės genezės ligas, tokias kaip atopinis dermatitas, Kvinkės edema, pasikartojanti dilgėlinė, egzema, rinosinusopatija, įvairios lokalizacijos polipozės, bronchinės astmos buvimas artimiesiems. .
Norint neįtraukti vaistų sukeltos bronchų obstrukcijos, būtina išsiaiškinti, kokius vaistus pacientas vartojo pastaruoju metu.
Išskirtinę reikšmę turi fiziniai bronchų obstrukcijos požymiai ir bronchų spazmolitikų veiksmingumas, kurį galima įvertinti tiesiogiai pas gydytoją, skiriant b2 agonistą (fenoterolį, salbutamolį) arba jo derinį su anticholinerginiu vaistu (berodualu) įkvėpimas per purkštuvą. Ateityje bronchų obstrukcijos buvimas ir jo kintamumo laipsnis išsiaiškinamas tiriant išorinio kvėpavimo funkciją (spirometriją arba didžiausio iškvėpimo srauto stebėjimą naudojant piko srauto matavimą). Diagnostiškai reikšmingu laikomas priverstinio iškvėpimo tūrio padidėjimas per 1 sekundę 12 % ir didžiausias iškvėpimo srauto greitis 15 % pradinio lygio. Tačiau reikia pabrėžti, kad vyresnio amžiaus pacientai ne visada gali teisingai atlikti tokius tyrimus pirmą kartą, o nemažai pacientų iš viso negali atlikti rekomenduojamų kvėpavimo manevrų. Tokiais atvejais patartina įvertinti trumpalaikio simptominio (bronchų spazmolitikų) ir ilgalaikio patogenetinio (gliukokortikosteroidų – GCS) gydymo kartu su simptomine antiastma veiksmingumą.
Odos tyrimo rezultatai neturi didelės diagnostinės reikšmės, nes vyresnio amžiaus žmonių bronchinės astmos atsiradimas nėra susijęs su specifiniu alerginiu įsijautrinimu. Dėl didelės komplikacijų rizikos senyviems pacientams reikia vengti provokuojančių vaistų tyrimų (su obzidanu, metacholinu).
Taip pat reikia atsiminti, kad bronchų obstrukcinis sindromas (t.y. bronchų praeinamumo pažeidimas) gali atsirasti dėl įvairių priežasčių: mechaninės obstrukcijos broncho viduje; bronchų suspaudimas iš išorės; sutrikusi plaučių hemodinamika dėl kairiojo skilvelio nepakankamumo, tromboembolija plaučių arterijų sistemoje (1 lentelė).
Taigi, nosologinių formų ir sindromų, su kuriais būtina atskirti naujai prasidėjusią bronchinę astmą vyresnio amžiaus žmonėms, sąrašas yra gana didelis.
Senatvėje riba tarp bronchinės astmos ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) yra labai neryški. Šiuo atveju atliekamas bandomasis GCS gydymo kursas (1–3 savaitės), kai vartojama 30–40 mg per parą prednizono dozė. Sergant bronchine astma ženkliai pagerėja paciento savijauta ir būklė, sumažėja bronchus plečiančių vaistų poreikis, pagerėja spirometrijos greičio rodikliai. Ateityje pacientui parenkama bazinė terapija, kuri turėtų būti pagrįsta inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais (IGKS).
Iškyla tam tikrų sunkumų diferencijuojant bronchinę astmą su viršutinių kvėpavimo takų stenoze. Stenozei būdingas stridorinis kvėpavimas, vyraujantis aerodinaminio pasipriešinimo padidėjimas įkvėpimo fazėje, srauto-tūrio kilpos pokyčiai, būdingi ekstratoralinei obstrukcijai. Tuo pačiu metu nėra klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių tikrosios bronchų obstrukcijos požymių. Tokiais atvejais ypač svarbi savalaikė otorinolaringologo konsultacija.
Dažna pagyvenusių žmonių paroksizminio kosulio ir uždusimo priežastis gali būti trachėjos tracheobronchinė diskinezija (arba funkcinė iškvėpimo stenozė) – sindromas, kuriam būdingas trachėjos membraninės sienelės patologinis išplėtimas ir silpnumas su jos prolapsu į trachėjos spindį ir dalinis arba visiškas sutapimas (iškvėpimo kolapsas). Kosulys ir užspringimas sergant šiuo sindromu dažnai pasireiškia juokais, garsia kalba. Skundų ir fizinių duomenų neatitikimas, bandomojo gydymo bronchų spazmolitikais ir kortikosteroidais poveikio trūkumas, trachėjos membraninės sienelės patologinis mobilumas tracheoskopijos metu leidžia patikslinti diagnozę.
Diferencinėje serijoje GERL turėtų būti laikoma priepuolio kosulio ir trumpalaikio bronchų obstrukcijos priežastimi, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, nes ši liga, kaip ir daugelis kitų, yra susijusi su amžiumi. Įtarus ryšį tarp kosulio ir bronchų spazmo su refliuksiniu ezofagitu, nurodomas endoskopinis tyrimas, taip pat kasdieninė pH-metrija ir stemplės manometrija lygiagrečiai su bronchų praeinamumo stebėjimu didžiausio srauto matavimo metodu. Tinkamas GERL gydymas gali sukelti visišką regresiją arba reikšmingą visų jos apraiškų, įskaitant bronchopulmoninį, sumažėjimą.
Reikia turėti omenyje, kad sergant bronchine astma apatinio stemplės sfinkterio funkcinę būklę gali paveikti tam tikri vaistai. Taigi, vienas iš teofilino šalutinių poveikių yra apatinio stemplės sfinkterio atsipalaidavimas, kuris natūraliai padidina jo nesėkmę sergant GERL. Skiriant šiuos vaistus senyviems pacientams, sergantiems bronchine astma, ypač naktį, gali sustiprėti naktiniai bronchinės astmos simptomai. Kiti vaistai ir maisto produktai, kurie sukelia arba pablogina gastroezofaginį refliuksą, pateikti lentelėje. 2.
Tikslinga pasiūlyti keletą taisyklių, kurių reikėtų laikytis tikslinant vyresnio amžiaus žmonių diagnozę ir gydymą: daugiau abejoti, atidžiai ištirti pacientą ankstyvose ligos stadijose, atšaukti nepageidaujamą šalutinį poveikį turinčius vaistus, optimizuoti mitybą esant refliukso sukeltam kosuliui. arba įtariama bronchų obstrukcija. Pagal indikacijas rekomenduojamas bandomasis gydymas stazinio širdies nepakankamumo diuretikais, protonų siurblio inhibitoriais, antacidiniais vaistais, prokinetikais ir kt. su GERL, bronchų spazmolitikais ir kortikosteroidais, kuriems yra tikėtina bronchų astma.
Pastaraisiais metais padaugėjo pacientų, sergančių lėtinėmis kvėpavimo takų ligomis ir vainikinių arterijų liga. Esant tipinei vainikinių arterijų ligos eigai, anamnezės duomenys, fizinė apžiūra kartu su instrumentinių tyrimų (EKG, echokardiografija – EchoCG, Holterio stebėjimas ir kt.) rezultatais leidžia diagnozuoti IŠL daugiau nei 75 proc. nors pripažįstama, kad sergantiesiems bronchine astma ir LOPL dažniau nei bendroje populiacijoje (atitinkamai 66,7 ir 35-40%), ji vyksta netipiškai, t.y. be anginos. Tai ypač pasakytina apie sunkia bronchine astma ir LOPL sergančius pacientus, kai bronchopulmoninės ligos simptomai ir jų komplikacijos lemia klinikinį vaizdą, paliekant koronarinę ligą šešėlyje. Mūsų duomenimis, esant panašiai kombinuotai patologijai, 85,4% pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, praeina be krūtinės anginos.
Bronchinės astmos gydymo tikslas, neatsižvelgiant į paciento amžių, turi būti visiškas simptomų pašalinimas arba reikšmingas sumažinimas, geriausių kvėpavimo funkcijos rodiklių pasiekimas, paūmėjimų skaičiaus ir sunkumo mažinimas, pačios ligos gydymo optimizavimas, jos komplikacijos, taip pat gretutinės ligos, racionalus vaistų vartojimas.
Norint pasiekti geriausią pagyvenusių žmonių bronchinės astmos eigos kontrolę, svarbu ne tik pacientui, bet ir (tai ypač svarbu) jo artimiesiems bei artimiesiems suteikti reikiamą informaciją apie ligą, kontrolės būdus namuose, narkotikų, ypač inhaliatorių, vartojimo taisyklės. Pažymėtina, kad senyvo amžiaus žmonių Astmos mokyklose edukacinių programų efektyvumas yra mažesnis nei jaunų ir vidutinio amžiaus pacientų, dėl psichoemocinių ir elgesio ypatumų. Sunkumų gali kilti reguliariai lankant užsiėmimus (jei paciento nėra ligoninėje) ir kt. Todėl pirmenybė teikiama individualiems užsiėmimams, kuriuos veda tiek gydytojas, tiek paramedikas (jei reikia, namuose). Senyvą pacientą reikia sistemingai ir atidžiau stebėti. Vyresnio amžiaus žmonėms ir pagyvenusiems žmonėms būtina parengti išsamias atmintines apie vaistų vartojimo ir dozavimo režimą, stebėti, ar tinkamai įgyvendinama įkvėpimo technika, įvertinti įkvėpimo greitį. Vyresnio amžiaus žmonėms ypač svarbu naudoti tarpiklį.
Imunoterapija (specifinė hiposensibilizacija) vyresnio amžiaus ir pagyvenusiems žmonėms praktiškai nevykdoma, nes ji yra veiksmingiausia ankstyvose ligos stadijose ir turi tam tikrų kontraindikacijų, kurių tikimybė didėja su amžiumi.
Daugumai vyresnio amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma, skiriama kompleksinė, individualiai parinkta bazinė vaistų terapija, įskaitant priešuždegiminius ir bronchų spazmolitinius vaistus. Kaip vaistai, skirti ilgalaikei bronchinės astmos kontrolei, pirmenybė turėtų būti teikiama ICS. Ilgo veikimo inhaliuojamieji bb2-adrenerginiai agonistai gali būti pridedami prie pagrindinės terapijos, jei, nepaisant optimalių ICG dozių, reikia trumpai veikiančių bronchų spazmolitikų.
Ilgai veikiantys teofilinai, atsižvelgiant į žinomą šalutinį poveikį (aritmogeninį, virškinimo trakto ir kt.), vyresnio amžiaus žmonėms vartojami ribotai. Jų skyrimas pateisinamas esant nepakankamam gydymui, netoleruojant b2-agonistų, taip pat pacientams, kurie renkasi geriamuosius vaistus (nesant GERL).
Trumpo veikimo inhaliaciniai b2 agonistai vartojami siekiant sustabdyti arba užkirsti kelią vyresnio amžiaus žmonių dusulio, užspringimo ar priepuolių sukeliamo kosulio epizodams. Pasireiškus nepageidaujamam poveikiui (širdies ir kraujagyslių sistemos stimuliacijai, griaučių raumenų tremorui ir kt.), jų dozę galima sumažinti derinant su anticholinerginiais vaistais, kurie pripažinti kaip alternatyvūs bronchus plečiantys vaistai, stabdantys astmos priepuolius vyresnio amžiaus žmonėms. Senyvų pacientų bronchinės astmos paūmėjimo metu pageidautina pereiti prie bronchų spazmolitikų vartojimo per purkštuvą.
Bronchinės astmos gydymas vyresnio amžiaus žmonėms turi būti racionalus (mažinti vaistų skaičių, nesumažinant gydymo efektyvumo) ir kiek įmanoma taupesnis (išskyrus vaistus, kurie gali turėti neigiamos įtakos bronchinės astmos eigai), atsižvelgiant į gretutines ligas. , kaip taisyklė, reikia papildomų vaistų. Bendrieji vyresnio amžiaus pacientų, sergančių astma, gydymo principai pateikti lentelėje. 3.
Senyvo amžiaus žmonėms skiriant vietinį priešuždegiminį gydymą, reikia atsižvelgti į tai, kad visi žinomi ir dažniausiai vartojami IG turi pakankamą priešuždegiminį aktyvumą klinikiniam poveikiui pasiekti. Gydymo sėkmę daugiausia lemia tai, kaip pacientas laikosi gydytojo rekomendacijų, optimalus vaisto įvedimo būdas (inhaliatorius, tarpiklis) ir inhaliacijos technika, kuri pacientui turi būti patogi ir lengva.
Pacientų, kurie griežtai laikosi gydytojo rekomendacijų, skaičius labai įvairus (nuo 20 iki 73 proc.). Naudojant įprastus dozuotus aerozolinius inhaliatorius (PMI), maždaug 50% pacientų (pagyvenusių žmonių – dar daugiau) negali sinchronizuoti įkvėpimo su inhaliatoriaus kasetės aktyvavimu, dėl to sumažėja gydymo efektyvumas. Neefektyvus inhaliatoriaus naudojimas sukuria sąlygas, kuriomis ICS naudojamas nekontroliuojamomis, dažnai neoptimaliomis dozėmis, sukelia sisteminį šalutinį poveikį, daugiausia susijusį su vaisto burnos ir ryklės frakcijos padidėjimu, taip pat padidina gydymo išlaidas.
Yra žinoma, kad įkvepiamos frakcijos tūris yra svarbus tiek gydymo efektyvumui, tiek saugumui; savo ruožtu, vaisto pasiskirstymas kvėpavimo takuose labai priklauso nuo įkvėpimo prietaiso. Naudojant iškvėpimu aktyvuojamus PSI (Beclazone Eco Easy Breathing®) nereikia sinchronizuoti paciento įkvėpimo ir įjungti inhaliatoriaus. J. Lenney ir kt. tyrime. įrodyta, kad 91% pacientų teisingai atlieka inhaliacijos techniką su kvėpavimu aktyvuojamu Easy Breathing® ppm.
Neabejotinai paprasta inhaliacijos technika pacientui naudojant kvėpavimą aktyvuojamą PPI Easy Breathing® padeda didinti gydytojo ir paciento tarpusavio supratimą, gydytojo rekomendacijų dėl gydymo režimo įgyvendinimą ir dėl to veiksmingesnį . pacientams, sergantiems bronchine astma, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Įkvėpimo dažnis naudojant iškvėpimu aktyvuojamą PDI (Beklazon Eco Easy Breathing® arba Salamol Eco Easy Breathing®) gali būti minimalus (10–25 l/min.), kuris, net ir sergant sunkia bronchine astma, yra daugelio pacientų ir užtikrina vaisto patekimą į kvėpavimo takus, žymiai pagerindama inhaliacinės terapijos kokybę.
Neabejotina, kad kortikosteroidai yra veiksmingiausia, patogenetiškai pagrįsta bronchinės astmos gydymo priemonė, kurią, kaip įrodyta, dauguma pacientų vartoja daugelį metų. Ilgalaikio gydymo kortikosteroidais komplikacijų dažnis (4 lentelė) pastaraisiais metais mažėja dėl vyraujančio jų vartojimo būdo įkvėpus. Tuo pačiu metu mūsų šalyje vis dar gana daug vyresnio amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma, kurie ilgą laiką vartoja sisteminius kortikosteroidus. Šiuo atžvilgiu ypač aktuali osteoporozės problema – steroidų sukeliama kartu su senatve. Savalaikis pacientų perkėlimas į inhaliuojamųjų kortikosteroidų terapiją, dinaminis kaulinio audinio būklės stebėjimas (densitometrija), medikamentinė osteoporozės profilaktika ir gydymas ženkliai pagerina pacientų gyvenimo kokybę.
Dažniausiai vyresnio amžiaus žmonėms yra širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, pirmiausia vainikinių arterijų liga ir hipertenzija. Bendrosios praktikos gydytojai, kardiologai, pulmonologai gana dažnai turi nuspręsti, kaip gydyti šias ligas sergantiesiems bronchine astma. Sunkumai dėl gretutinių ligų kyla dėl didėjančios jatrogeninio poveikio rizikos. Problemos aktualumą pabrėžia tai, kad sergantiesiems bronchine astma tam tikri vaistai, skirti nuo vainikinių arterijų ligos ir hipertenzijos, yra nepageidaujami arba kontraindikuotini. Ir atvirkščiai, vaistai, skirti gydyti bronchinę astmą, gali turėti neigiamos įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai. Literatūroje pateikiami prieštaringi duomenys apie b2-agonistų poveikį miokardui sergant izoliuota LOPL, taip pat kai jis derinamas su vainikinių arterijų liga. Praktiškai pirmenybė teikiama didžiausio selektyvumo vaistams, ypač albuteroliui (Salamol Eco Easy Breathing®, ventolinui ir kt.).
Daugumos tyrinėtojų nuomone, b2 agonistų selektyvumas priklauso nuo dozės. Padidinus vaisto dozę, stimuliuojami ir širdies b1 receptoriai. Tai, savo ruožtu, lydi širdies susitraukimų stiprumo ir dažnio, minučių ir insulto apimties padidėjimas. Kartu b2-agonistai pripažinti galingiausiais bronchų spazmolitikais, svarbiausiais vaistais LOPL gydyti; laikantis teisingo dozavimo režimo, jie nesukelia aritmogeninio poveikio ir neapsunkina jau esamų širdies aritmijų.
Tam tikri vaistai gali sukelti kosulį nesergantiems LOPL arba paūminti astmą ar LOPL. Tai vaistai, kurie dažniausiai vartojami vyresnio amžiaus pacientams. Gydant vainikinių arterijų ligą, hipertenziją, širdies nepakankamumą, sėkmingai naudojami b-blokatoriai, AKF inhibitoriai.
B-blokatoriai pastaraisiais metais užima pirmaujančią vietą gydant hipertenziją. Tačiau dėl b2-adrenerginių receptorių blokados yra didelė šalutinio poveikio, pasireiškiančio bronchų spazmu, tikimybė, galinti kelti tiesioginę grėsmę gyvybei, ypač esant jau esamam bronchų obstrukcijos sindromui, taip pat ir pacientams, sergantiems bronchų spazmu. astma. Paskyrus kardioselektyvius b-blokatorius, tokius kaip betoprololis, atenololis, bisoprololis, karvedilolis, tokio didžiulio šalutinio poveikio tikimybė yra daug mažesnė. Tačiau šio pogrupio vaistų geriau neskirti, jei nėra specialių indikacijų (kitų vaistų netoleravimas ar neveiksmingumas).
Vienas dažniausių (iki 30 proc.) šalutinių poveikių gydant AKF inhibitoriais yra nuolatinis sausas kosulys, pasireiškiantis skirtingais (!) laikotarpiais nuo gydymo pradžios. Kosulio vystymosi mechanizmas yra susijęs su šios grupės vaistų poveikiu prostaglandinų sintezei, todėl padidėja bradikinino sistemos aktyvumas. Paprastai, panaikinus AKF inhibitorius, kosulys išnyksta. Sergantiesiems bronchine astma šie vaistai nėra kontraindikuotini, tačiau apie 4% pacientų jie gali sukelti ligos paūmėjimą. Vartojant šios grupės vaistus būtina atidžiai stebėti ir juos atšaukti atsiradus ar sustiprėjus kosuliui. Kai kuriems pacientams kosulys pasireiškia ne į visus šios grupės vaistus, todėl kai kuriais atvejais galima vieną vaistą pakeisti kitu tos pačios grupės preparatu. Pastaraisiais metais atsirado naujos kartos antihipertenziniai vaistai – angiotenzino II receptorių antagonistai, kuriems šio šalutinio poveikio nėra.
Reikia nepamiršti, kad b-blokatorių ir AKF inhibitorių netoleravimas gali pasireikšti pacientams, kurie juos vartojo ilgą laiką, ūminės kvėpavimo takų ligos, plaučių uždegimo metu arba netrukus po jo.
Šiuo metu iš 7 grupių antihipertenzinių vaistų (b-blokatoriai, diuretikai, kalcio antagonistai, AKF inhibitoriai, angiotenzino II receptorių antagonistai, b-blokatoriai, centriniai simpotolitikai) senyvo amžiaus pacientų, sergančių bronchine astma, hipertenzijai gydyti yra pripažinti kalcio antagonistai. kaip pirmos eilės vaistai.
Dauguma pagyvenusių ir pagyvenusių žmonių serga skeleto-raumenų sistemos ligomis, kurių metu pirmauja artralgijos, o NVNU – pagrindinis gydymo būdas. Pacientams, sergantiems aspirino astma, šie vaistai gali sukelti sunkų ligos paūmėjimą iki mirties. Visais kitais atvejais, skiriant šiuos vaistus, pacientus reikia atidžiai stebėti.
Individualus požiūris į hipertenzijos ir vainikinių arterijų ligos gydymą pacientams, sergantiems bronchine astma, apima:
1. tam tikrų vaistų (neselektyvių b-blokatorių) pašalinimas;
2. kruopštus visų vaistų, ypač selektyvių b adrenoblokatorių (esant specialioms jų skyrimo indikacijoms), AKF inhibitorių, NVNU, tolerancijos stebėjimas;
3. nuoseklus vaistų įtraukimas į gydymo režimą su kombinuoto gydymo indikacijomis.
Taigi, gydant vyresnio amžiaus pacientus, sergančius bronchine astma, gydytojas turi išmanyti įvairiausias vidaus ligų disciplinas, o gydymas – integruotą požiūrį, atsižvelgiant į visas gretutines ligas.
Literatūra
1. Belenkovas Yu.N. Neinvaziniai koronarinės širdies ligos diagnozavimo metodai // Kardiologija. - 1996. - Nr.1. - P.4-11.
2. Pasaulinė bronchinės astmos gydymo ir profilaktikos strategija // Red. Chuchalina A.G. - M.: Atmosfera. - 2002. - 160 p.
3. Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D., Ivleva A.Ya. Kosulys gydymo angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais metu Gydytojas. - 1997. - Nr.11 (4). - S. 12.
4. Matveeva S.A. Lėtinis bronchitas ir išeminė širdies liga pagyvenusiems žmonėms // 4-ojo nacionalinio kvėpavimo takų ligų kongreso medžiaga. - 1994. - S. 1084.
5. Olbinskaya L.I., Andrushishina T.B. Racionali arterinės hipertenzijos farmakoterapija // BC. - 2001. - T. 9. - Nr.15 (134). - S.615-621.
6. Palejevas N.R., Čereiskaja N.K., Afonasjeva I.A., Fedorova S.I. Ankstyva vainikinių arterijų ligos diagnozė pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga // Ter. archyvas. - 1999. - Nr. 9. - S. 52-56.
7. Palejevas N.R., Čereiskaja N.K., Raspopina N.A. Diferencinė ekstrapulmoninių kvėpavimo takų obstrukcijos diagnozė // RMJ. - 1999. - Nr.5. - S.13-17.
8. Chereiskaya N.K., Afonas'eva I.A., Fedorova S.I., Pronina V.P. Vyresnio amžiaus žmonių, sergančių lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis, vainikinių arterijų ligos klinikos ypatumai ir diagnostika // Šešt. Maskvos regioninės mokslinės-praktinės konferencijos tezės Gerontologijos ir geriatrijos aktualijos. - 1999. - S.54-56.
9. Chuchalin A.G. Sunki bronchinė astma // RMJ. - 2000. - 8 tomas - Nr.12 (113). - S. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I. R. Kosulys, susijęs su kaptopriliu ir enalapriliu // Brit. Med. J. - 1987. - T.294. - R.1521-1523.
11. Ferneris R.E., Simpsonas J.M., Rawlinsas M.D. Intraderminio bradikinino poveikis po angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimo // Brit. Med.J. - 1987. - T. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Nebulizuoto salbutamolio poveikis širdies aritmijai asmenims, kuriems yra sunki lėtinė oro tėkmės obstrukcija – kontroliuojamas tyrimas. // Esu. Rev. iš Respir. Dis. - 1990. - T. 141. - Nr. 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. ir kt. LOPL vyresnio amžiaus žmonėms. Grįžtamoji funkcinio sutrikimo priežastis // Krūtinė. - 1995. - T. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Lėtinio bronchito simptomai ir koronarinės ligos rizika // Lancet. - 1996. - T. 348.-P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Netinkamas inhaliatoriaus naudojimas: septynių inhaliacinių prietaisų naudojimo įvertinimas ir paciento pageidavimas // Atsp. Med. - 2000; 94:496-500.
16. Sears M.R., Taylor D.R.., Print C.G. ir kt. Reguliarus inhaliacinių beta agonistų gydymas sergant bronchine astma // Lancet. - 1990. - T. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Nuolatinis sausas kosulys vartojant enalaprilį: dažnis priklauso nuo metodo // J. Human Hypertens. - 1990. - T.4. - P. 517-520.
