Хр фпн что. Острая и хроническая плацентарная недостаточность при беременности

Фетоплацентарная недостаточность (сокращенно, ФПН) это состояние, которое характеризуется нарушением кровообращения в системе мать-плацента-плод, и может стать причиной задержки внутриутробного развития плода.

Острая и хроническая фетоплацентарная недостаточность

В зависимости от того, насколько стремительно развилась фетоплацентарная недостаточность, различают две ее формы: острую и хроническую.

При острой фетоплацентарной недостаточности плод испытывает внезапное выраженное кислородное голодание (гипоксию), которое может привести к самым серьезным последствиям, вплоть до его гибели. Острая ФПН встречается достаточно редко, а основной причиной этого осложнения является преждевременная отслойка плаценты.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность развивается медленно: в течение недель и даже месяцев. Благодаря этому организмы беременной и плода успевают приспособиться к изменениям, поэтому тяжелые осложнения хронической ФПН встречаются очень редко.

Причины фетоплацентарной недостаточности (ФПН)

Врачам далеко не всегда удается установить, почему у беременной развилась фетоплацентарная недостаточность. Нередко это состояние обнаруживается у женщин с нормально протекающей беременностью.

Тем не менее, наличие следующих факторов повышает риск развития хронической фетоплацентарной недостаточности:

• Некачественное (несбалансированное) (в том числе, плохая прибавка в весе при беременности);
• Гипертония беременных (повышение артериального давления);
• Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы у беременной;
• Аномалии развития матки (двурогая матка, седловидная матка и др.);
• Многоплодная беременность (двойня, тройня и т.д.);
• Предлежание плаценты.

Симптомы и признаки фетоплацентарной недостаточности

Фетоплацентарная недостаточность нередко протекает бессимптомно, поэтому большинство беременных узнают о наличии отклонений только во время УЗИ.

Тем не менее, существуют некоторые признаки фетоплацентарной недостаточности, заметив которые женщина должна проконсультироваться со своим лечащим врачом:

• Слабые шевеления плода или их полное отсутствие в течение дня (начиная с ).
• Слабая .
• Маленькие размеры живота для текущего срока беременности.

Стоит отметить, что последний симптом фетоплацентарной недостаточности достаточно субъективен, так как размеры живота у беременной могут зависеть от многих факторов, и далеко не всегда маленький живот означает, что с беременной или с ее будущим ребенком что-то не так.

Диагностика фетоплацентарной недостаточности

Как правило, диагноз хронической ФПН ставится на основании результатов УЗИ и доплерометрии.

• УЗИ при хронической ФПН может показать отставание в росте плода, а также уменьшение количества околоплодных вод (маловодие). При подозрении на фетоплацентарную недостаточность обычно производится несколько УЗИ с интервалом в 2 недели. С помощью повторных УЗИ врач определяет темпы роста плода, которые позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз задержки внутриутробного развития.
• Доплер это разновидность ультразвукового исследования, которая помогает оценить кровообращение в сосудах плаценты и плода (в маточных и пуповинных артериях). Данные, полученные во время доплерометрии, позволяют установить степень фетоплацентарной недостаточности и составить дальнейшую тактику ведения беременности.

Степени фетоплацентарной недостаточности (ФПН)

В зависимости от того, насколько выражено нарушение кровотока в сосудах матки, пуповины и сосудах плода различают несколько степеней фетоплацентарной недостаточности:

1а степень ФПН характеризуется начальными изменениями кровотока в системе мать-плацента-плод, которые успешно компенсируются и не влияют на состояние здоровья будущего ребенка (размеры плода соответствуют сроку беременности).

При 1б степени ФПН нарушения кровотока усиливаются, а возможности компенсаторных механизмов находятся на грани. Размеры плода все еще соответствуют сроку беременности, но значительно повышается риск задержки внутриутробного развития плода.

2 степень ФПН характеризуется выраженными нарушениями кровотока в системе мать-плацента-плод, которые приводят к нехватке кислорода и питательных веществ у плода. Чтобы обеспечить питанием жизненно-важные органы (мозг и сердце) кровообращение в организме плода перестраивается. Этот феномен называется централизацией плодово-плацентарного кровотока, и его обнаружение указывает на серьезные расстройства, которые могут повлечь за собой задержку внутриутробного развития плода.

3 степень ФПН это наиболее тяжелая степень фетоплацентарной недостаточности. В связи с тяжелым нарушением кровотока, плод перестает получать необходимые для роста питательные вещества, что приводит к отставанию в развитии. Доплер выявляет нулевой или реверсивный (обратный) диастолический кровоток в артерии пуповины, а УЗИ выявляет задержку в развитии плода.

Лечение фетоплацентарной недостаточности (ФПН)

До сих пор не существует общепринятой схемы лечения хронической фетоплацентарной недостаточности. Тактика ведения беременности при этом состоянии зависит от степени ФПН, а также данных, полученных при обследовании плода методом КТГ (кардиотокографии).

Возможности лекарственного лечения фетоплацентарной недостаточности ограничены, так как известные лекарства пока не доказали своей эффективности в ходе научных экспериментов.

Не показала своей эффективности и тактика назначения постельного режима беременным с хронической ФПН. В настоящее время специалисты рекомендуют беременным с ФПН сохранять хотя бы минимальную степень физической активности, так как это стимулирует кровоток и благоприятно сказывается на самочувствии будущей матери и ее будущего ребенка.

Рекомендации при фетоплацентарной недостаточности, доказавшие свою эффективность, сводятся к изменению некоторых привычек беременной. В первую очередь, беременной следует отказаться от курения (в том числе, пассивного курения), а во-вторых, наладить качественное сбалансированное питание, включающее все необходимые витамины и минералы. Существуют также данные о том, что пищевые добавки с и магнием снижают риск задержки развития у плода.

Нужно ли ложиться в больницу при хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН)?

При фетоплацентарной недостаточности 1а, 1б и 2 степени госпитализация, как правило, не требуется, так как назначенное лечение можно получать в домашних условиях. Вероятно, лечащий врач назначит вам более частые визиты и повторные обследования, чтобы наблюдать за состоянием и самочувствием будущего ребенка.

При ФПН 3 степени с задержкой внутриутробного развития плода может потребоваться госпитализация, во время которой врачи будут внимательно следить за самочувствием будущего ребенка.

Роды раньше срока при фетоплацентарной недостаточности

В том случае, если жизнь будущего ребенка находится под угрозой, и дальнейшее пребывание в утробе может плохо сказаться на его здоровье, беременной может быть рекомендовано преждевременное родоразрешение.

В зависимости от срока беременности и результатов КТГ, врачи принимают решение о том, безопасны ли , либо требуется . За несколько дней до планового родоразрешения проводится курс лечения кортикостероидными гормонами, которые ускоряют созревание легких плода и снижают риск осложнений после рождения.

Роды в срок при фетоплацентарной недостаточности

Если на протяжении всей беременности состояние плода не внушает опасений, рекомендуется дождаться момента, когда роды начнутся самостоятельно. В настоящее время не рекомендуется вызвать роды без крайней на то необходимости, если срок беременности составляет менее 39 недель.

Как правило, диагноз фетоплацентарной недостаточности не является показанием к кесареву сечению при доношенной беременности. Тем не менее, плановое кесарево сечение может быть рекомендовано, если ФПН сочетается с тазовым предлежанием, короткой пуповиной, тугим обвитием и некоторыми другими состояниями.

ФПН при беременности наиболее часто встречающаяся патология, в процессе развития и формирования которой эмбрион недополучает питание и кислород из-за нарушенного функционирования плаценты. Тяжесть осложнений во много зависит от причин, вызвавших фетоплацентарную недостаточность, поэтому важно провести тщательную диагностику.

Причины формирования ФПН (фетоплацентарной недостаточности)

ФПН при беременности – это функциональная недостаточность плаценты, возникает гипоксия, плоду недостает кислорода, что вызывает разной степени отставание в развитии и другие патологические процессы у эмбриона.

Формирование происходит под воздействием множества факторов, влияющих на компенсаторную возможность между матерью, плацентой и плодом. Развитию фетоплацентарной недостаточности способствуют болезни внутренних органов, хронические воспаления или патологии репродуктивной системы. Высокий риск возникновения паталогического состояния плаценты всегда остается за женщинами, у которых диагностирован гестоз на поздних сроках вынашивания.

Группа риска также включает в себя следующие категории беременных:

• женщины до 18-ти лет или после 35-ти лет;
• при асоциальном образе жизни (табакокурение, алкоголизм, наркомания);
• тяжелые условия труда;
• наличие эндокринных болезней;
• отклонения, связанные с нарушением месячного цикла и постоянным не вынашиванием ребенка, миома и другие;
• после инфекций на раннем этапе гестационного периода;
• при наличии любых системных заболеваний – сахарный диабет, легочная или почечная недостаточность, повышенное АД;
• сопутствующие наследственные или врожденные факторы.

Причины фетоплацентарной недостаточности связывают с различными патологиями и аномальном строении матки (двурогость, седловидность) или с ее функциональными особенностями в результате повреждения эндометрия из-за предыдущих выскабливаний, абортов. Не редко причиной ФПН выступает анемия, когда в крови существенно недостает железа, элемента выполняющего транспортную функцию по доставке кислорода к внутриутробному развитию.

Степени фетоплацентарной недостаточности

Классифицирование ФПН на этапе вынашивания производится по тяжести, сроку и времени формирования. В зависимости от периода гестации различают первичную (неверно имплантированная оболочка) и вторичную патологию (при нормально сформировавшейся плаценте, под воздействием негативных факторов наблюдается недостаточное функционирование).

Клиническое развитие подразумевает два вида патологии:

1. Острая плацентарная недостаточность - оболочка начинает отслоение на любом этапе гестации. Причиной в основном выступает тромбообразование и нарушение газообменной функции.
2. Хронический фпн диагностируется чаще и возникает в середине беременности. Патология характеризуется плацентарным старением раньше времени и в свою очередь подразделяется на следующие формы:

• компенсированная - считается наиболее благоприятной, с нарушенными метаболическими процессами, но с сохраненным кровообращением между маткой и плодом;
• декомпенсированная – нарушается кровоток или между малышом и плацентой, или между маточной полостью и плацентарной оболочкой;
• субкомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность обуславливается значительным снижением функциональных способностей плаценты, наблюдается значительное отставание развития плода.

Дополнительно существует критерии различия по степени ФПН. 1 степень подразделяется в зависимости от локализации недостаточности:

• ФПН 1а степени – наблюдается недостаток гемодинамики кровотока между маточной полостью и плацентой;
• ФПН 1б степени – обуславливается плохим кровотоком между плодом и оболочкой.

Признаки фетоплацентарной недостаточности 2 степени характеризуются нарушением кровообращения на всех уровнях, но при этом, показатели не достигают критической отметки, в отличие от патологии 3 степени, возникает угроза для жизнедеятельности малыша.

Лечение фетоплацентарной недостаточности

Протокол лечебных действий при ФПН включает, прежде всего, терапию изначальных факторов патологии. Если ребенок не чувствует дискомфорта, то назначается профилактика и постепенная стабилизация кровообращения.

Лечение фетоплацентарной недостаточности у беременных с наличием угрозы жизни ребенка подразумевает применение медикаментов в условиях стационара. Во время терапии применяются препараты, повышающие качество кровообращения и активирующие обменные процессы (Курантил, Эуфиллин, Троксевазин и другие). Для снижения тонуса матки назначается Магнезия, Гинипрал или Но-Шпа.

Клинические рекомендации состоят в постоянном динамическом наблюдении при диагностировании ФПН с помощью ультразвука, КТГ и допплерографии. Женщине требуется соблюдать абсолютный покой и избегать стрессовых ситуаций, чтобы не вызвать повышения тонуса матки. С целью профилактики и улучшения кровотока рацион питания должен состоять из множества фруктов и овощей, чтобы плод получал максимальное количество витаминов и микроэлементов.

Заканчивая большой цикл тем о строении, расположении и функционировании плаценты – уникального эмбрионального органа – нельзя не рассказать о плацентарной недостаточности , более известной как фетоплацентарная недостаточность или ФПН. Большое количество женщин слышит это выражение от врача, но зачастую не все способны понять, что же это за заболевание, чем оно грозит плоду, и можно ли от него вылечиться.

ФПН вряд ли можно назвать заболеванием, поскольку правильнее будет определить ее как нарушение кровообращения в системе «мать-плацента-плод». Мы уже неоднократно писали, что плацента имеет две стороны, одна из которых принадлежит плоду – он соединен с ней своей пуповиной, а вторая поверхность прикреплена к матке – передней, задней стенке или дну. Если плацента по той или иной причине перестает в должной мере выполнять свои многочисленные функции, речь идет о возникновении плацентарной недостаточности. То есть в буквальном смысле – о недостаточном функционировании органа.

Виды плацентарной недостаточности

Классификация ФПН довольно обширна. Прежде всего, врачи разделяют ее по форме течения. Существуют две формы – острая и хроническая плацентарная недостаточность. Острая, как можно понять уже из названия, возникает внезапно и резко, когда нарушается маточно-плацентарный кровоток. Это приводит к отслойке плаценты. В основном подобный вариант встречается непосредственно в родах, но если острая ФПН случилась до наступления родов – например, при травме живота, это прямая угроза жизни плоду.

Наиболее распространена другая форма ФПН – хроническая плацентарная недостаточность, когда нарушение кровообращения происходит не сразу, а постепенно. В свою очередь, хроническую форму можно разделить на два подвида:

• Компенсированная форма ФПН – когда плод приспосабливается к изменениям в кровоснабжении за счет компенсаторных возможностей организма матери;
• Декомпенсированная форма ФПН – изменения более серьезны, плод начинает испытывать гипоксию, нарушается его сердечная деятельность, наблюдается задержка в развитии.

Отдельными пунктами врачи выносят плацентарную недостаточность с задержкой роста и развития плода или без задержки роста . По сроку возникновения ФПН делится на первичную и вторичную. Первичная плацентарная недостаточность возникает в период до 16 недель. Она связана с нарушением формирования плаценты. Вторичная наблюдается на более поздних сроках, когда уже сформировавшаяся плацента не получает достаточного кровоснабжения.

Маточно-плацентарная недостаточность означает, что нарушения в кровоснабжении происходят в системе «мать-плацента». Плодово-плацентарная – то, что эти нарушения происходят со стороны плаценты и плода. Существует большой риск, что без соответствующего лечения плод окажется в критическом состоянии. Таким образом, первая степень – маточно-плацентарная недостаточность – уже требует врачебного вмешательства, чтобы не допустить возникновение нарушений кровоснабжения плода.

Симптомы и причины возникновения ФПН

Самым угрожающим симптомом острой ФПН является возникновение кровотечения, которое может свидетельствовать о том, что произошла частичная или полная отслойка плаценты. Именно поэтому врачи всегда предупреждают беременных женщин о необходимости быстрого обращения к врачам при возникновении любых кровотечений.

При хронической плацентарной недостаточности явно выраженных симптомов может не быть вовсе, особенно пи ее компенсированной форме . В таком случае женщина узнает о диагнозе ФПН только после ультразвукового исследования. При декомпенсированной форме женщина может заметить уменьшение количества шевелений плода. После 28 недели количество шевелений не должно быть менее 10 в сутки. Может наблюдаться другой вариант, когда ребенок слишком активно шевелится продолжительное время, а потом надолго затихает. Замедление темпов роста живота вряд ли можно заметить самостоятельно – но это увидит врач при очередном осмотре и проведении необходимых измерений.

Существуют различные причины, которые повышают риски возникновения плацентарной недостаточности:

Профилактика и лечение

Безусловно, лучшим способом является профилактика возникновения плацентарной недостаточности. Это подразумевает тщательное планирование беременности и выяснение особенностей своего здоровья. Например, если подтвердится наличие какой-либо инфекции, вы сможете заблаговременно устранить этот фактор. Кроме того, отказ от вредных привычек, соблюдение правильного режима питания (и его полноценность), регулярные прогулки на свежем воздухе также играют огромную роль в нормальном течении беременности.

Не существует какой-либо общепринятой схемы лечения ФПН – если она имеет компенсированную форму, то женщине достаточно пройти амбулаторное лечение, в иных случаях необходима госпитализация. Прежде всего, врачи будут выявлять причину, вследствие которой возникла ФПН, и устранять ее, а попутно проводить терапию, направленную на поддержание кровоснабжения плода.

В случае наличия компенсированной плацентарной недостаточности есть все шансы на естественные роды . В остальных случаях может потребоваться кесарево сечение, иногда – ранее срока. В этом случае пребывание ребенка в утробе матери нанесет ему больше вреда, чем пользы. Мы желаем вам здоровья и надеемся, что вы всегда внимательно отнесетесь ко всем назначениям врача при маточно-плацентарной недостаточности.

Плацентарная недостаточность — следствие устрашающего уровня смертности малышей незадолго до рождения, а также в первую неделю после появления на свет. Несмотря на колоссальные наработки в области репродуктивной медицины, вопрос о данной патологии до сих пор открыт, а его исследование является приоритетным для отечественных и зарубежных ученых. Далее рассмотрим, как лечить плацентарную недостаточность при беременности.

Плацентарная недостаточность подтверждается примерно у 3,5% здоровых будущих мам и у 4,5% беременных, страдающих каким-либо другим сопутствующим недугом. Вследствие этого серьезного дефекта около 50% новорожденных погибают в первые дни жизни, а выжившие детишки впоследствии страдают от поражения ЦНС, отстают от ровесников в плане психомоторики и физического развития.

Плацентарная недостаточность: сущность патологии

Орган, который формируется исключительно на время беременности и является своеобразным мостиком между матерью и плодом, называется плацентой, или детским местом. Благодаря плаценте плод окружен надежным иммунным барьером, получает необходимое количество питательных веществ, гормонов и кислорода, а взамен отдает углекислый газ и продукты распада. Ограждая маленького человечка от токсического воздействия вредных веществ и влияния патогенных микроорганизмов, детское место дает ему возможность полноценно развиваться и расти.

В основе плацентарной недостаточности лежит расстройство микроциркуляции и компенсаторного механизма, из-за чего плацента становится ущербной в функциональном плане. Плод на этой почве также страдает вследствие нарушенного газообмена, поражения ЦНС, эндокринной и иммунной систем.

Причины плацентарной недостаточности при беременности

Факторов, провоцирующих развитие плацентарной недостаточности, очень много. Условно их делят на 4 большие группы:

1. Особенности акушерско-гинекологического характера: наличие у первого ребенка генетических отклонений и различных пороков развития, нарушение месячного цикла, серьезные гинекологические заболевания и хирургические операции в сфере репродуктивной системы до беременности, самопроизвольные аборты и установленное привычное невынашивание, предыдущие преждевременные роды, первичное бесплодие, осложнения при вынашивании и родах предыдущих детей.
2. Особенности текущей беременности. Львиная доля случаев плацентарной недостаточности возникает на почве заражения матери и плода вирусно-бактериальными инфекциями (например, хламидиями). Также к этой группе относят поздний токсикоз, угрозу прерывания беременности, резусную несовместимость, многоплодие, неправильное прикрепление плаценты, патологическую незрелость половых органов.
3. Соматические патологии у будущей мамы. Риск развития плацентарной недостаточности увеличивают заболевания эндокринной (сахарный диабет), сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия), кроветворной, дыхательной и мочеполовой (пиелонефрит) систем.
4. Социально-бытовые факторы: будущая мама младше 18 или старше 30 лет, наличие вредных привычек, неполноценное питание, стрессы, вредные производственные факторы (например, влияние радиации или химикатов).

Нередко плацентарная недостаточность развивается вследствие комплекса нескольких факторов, принадлежащих к разным группам риска.

Формы плацентарной недостаточности при беременности

В зависимости от характера и места сосредоточения патологического процесса в плаценте недостаточность классифицируют на несколько форм:

• гемодинамическая — происходит замедление кровотока в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной кровеносной системе;
• плацентарно-мембранная — нарушаются свойства плацентарной мембраны по транспортировке продуктов обмена веществ;
• клеточно-паренхиматозная — снижается работоспособность трофобластических клеток плаценты.

Перечисленные структуры тесно связаны между собой, поэтому чаще всего плацентарная недостаточность является результатом комплексных нарушений.

В зависимости от характера гемодинамического расстройства в патологии выделяют следующие формы:

• плацентарная недостаточность 1а степени при беременности — нарушения происходят только в кровотоке матки;
• 1б степени — изменяется кровоток в сосудистой системе ребенка;
• 2 степени — нарушается и маточное, и плодное кровообращение, но в целом ситуация остается не критичной;
• 3 степени — происходит критическое нарушение кровотока в пупочной артерии, есть угроза для жизни плода. Пациентке показано досрочное родоразрешение.

По клинической картине выделяют две формы патологии — острую и хроническую.

Острая плацентарная недостаточность при беременности

Острая форма недостаточности сопряжена с такими расстройствами, как инфаркт плаценты и ее преждевременная отслойка, которая влечет за собой ретроплацентарное кровоизлияние и образование гематомы. Острое течение патологического процесса обычно приводит к замиранию плода и вынужденному прерыванию беременности.

Хроническая плацентарная недостаточность при беременности

Эта форма патологии более распространена, чем острая, и диагностируется у каждой третьей будущей мамы, которая состоит в группе риска женщин с перинатальными отклонениями. Хроническая недостаточность плаценты развивается в первой половине гестации или с начала второй половины и продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Клиническая картина патологии включает в себя нарушение трофической функции, что влечет за собой гормональные и газообменные отклонения в плацентарной функции.

Симптомы плацентарной недостаточности при беременности

Поводом для тщательного обследования будущей мамы на предмет плацентарной недостаточности обычно служат такие признаки:

• замедленное увеличение матки в размерах. Плод получает недостаточное количество кислорода и питательных веществ, поэтому его развитие приостанавливается. Как следствие, рост матки существенно отстает от нормативных показателей. При здоровой беременности дно матки достает лонное сочленение к 12 неделе гестации. С наступлением 13 недели беременности матка уже прощупывается через стенку живота. Высота ее дна в сантиметрах равняется неделе беременности;
• снижение двигательной активности плода. Уменьшение количественного показателя шевелений происходит на почве гипоксии. Если плод «притих» внезапно, этот симптом может заметить и сама беременная;

• повышение артериального давления и периферические отеки. Данный показатель имеет важное значение на большом сроке беременности. Когда признаки гипертензии сочетаются с периферическими отеками или наличием белка в моче, велика вероятность развития преэклампсии у будущей мамы. При таком состоянии беременной нужно немедленно обращаться за медицинской помощью;
• болезненные ощущения в нижнем сегменте живота. В диагностике плацентарной недостаточности такое недомогание считают косвенным признаком патологии. Боль может быть вызвана другим отклонением, провоцирующим развитие недостаточности плаценты. Обычно боль внизу живота является одним из симптомов тромбоза маточных артерий, преждевременной отслойки плаценты, гипертонуса матки, трубной и маточной инфекции. Все эти заболевания — потенциальные факторы развития плацентарной недостаточности;

• выделение крови из влагалища. На протяжении всех 9 месяцев беременности такой симптом не сулит женщине ничего хорошего. Если говорить о плаценте, то появление крови свидетельствует о ее отслоении, неправильном расположении с повреждением, травме самой плаценты или матки. Любое из этих нарушений может лечь в основу плацентарной недостаточности.

Уточним, что перечисленные выше симптомы нельзя назвать прямым доказательством наличия плацентарной недостаточности у беременной. В большинстве случаев их может вообще не быть. Недостаточность плаценты имеет тенденцию к скрытому развитию. В то время как плод страдает из-за небольшого объема обменных процессов, мама обычно никакого дискомфорта не испытывает. Единственно правильной тактикой поведения для своевременного выявления патологии и ее лечения являются регулярные проверки у врача.

Последствия плацентарной недостаточности при беременности

Патология способна кардинальным образом повлиять на течение беременности и привести к последующим осложнениям:

• отслоение плаценты;
• переношенная беременность;
• большая вероятность гибели плода в утробе матери.

Чем опасна плацентарная недостаточность при беременности для малыша:

• гипотрофия плода или рождение ребенка с маленьким весом;
• патологии мозгового кровообращения у младенца;
• воспаление легких;
• отставание в психическом развитии;
• неврологические отклонения;
• нарушения функциональной деятельности кишечника;
• частые простудные заболевания;
• различные пороки развития.

Диагностика плацентарной недостаточности при беременности

Есть несколько способов обнаружить патологию:

1. Физическое обследование будущей мамы, в ходе которого дают точную оценку размерам, тонусу матки, окружности живота и сопоставляют эти показатели с установленной нормой. Тут же могут быть выявлены отклонения в количестве шевелений плода и его ЧСС.
2. УЗИ. Метод позволяет точно определить размеры ребенка, объем амниотической жидкости и размеры плаценты. При помощи допплера оценивают показатели кровотока в сосудах матки, детского места, пупочной артерии и вене.
3. Исследование в лаборатории. В рамках такой диагностики изучают гормональные показатели плаценты.

Лечение плацентарной недостаточности при беременности

Тактика лечения зависит от срока беременности:

• до 34 недель — незрелость плода еще очень выражена, в связи с чем оказание помощи после его рождения невозможно, поэтому беременность стараются сохранить и продлить;
• после 34 недель — плод уже достаточно жизнеспособен, поэтому врачи выбирают способ родоразрешения и назначают дату родов.

Чтобы сохранить беременность до срока 34 недель, будущую маму госпитализируют в отделение акушерства и гинекологии. Там ей назначают комплексное лечение для нормализации кровообращения и микроциркуляции, а также для профилактики или коррекции обменных процессов.

Женщине показан полный покой. Чтобы пациентка расслабилась и полноценно отдыхала, ей не помешают такие процедуры, как ионотерапия, физиопроцедуры на область надпочечников, электрорелаксация матки.

Конечно, большое значение при коррекции недостаточности детского места имеет медикаментозная терапия. Развитию этой патологии, а также привышного невынашивания и повреждению стенок сосудов способствует большое количество аминокислоты гомоцистеин в крови беременной. Для снижения уровня этого вещества применяют лекарственное средство Ангиовит, в составе которого содержатся витамины группы В и фолиевая кислота. Будущей маме рекомендуют принимать его в течение 1 месяца.

Пентоксифиллин — еще один фармпрепарат обязательного назначения. Средство обладает выраженным сосудорасширяющим и ангиопротекторным эффектом, улучшает микроциркуляцию и снижает сосудистое сопротивление. Назначают его по 400 — 800 мг в сутки или через капельницу.

В качестве вазоактивных средств назначают комбинацию раствора Актовегина (до 10 капельниц) и таблетки гексопреналина (по 0,25 — 1,5 мг в сутки).

Препараты Пентоксифиллин и Дипиридамол используют в последнее время не только для лечения. По отзывам врачей, эти антиагреганты и ангиопротекторы помогают предотвратить развитие плацентарной недостаточности при беременности. Дипиридамол разрешен к применению на любом сроке гестации. Его используют в сочетании с противосвертывающими лекарственными средствами и препаратами, предназначенными для нормализации артериального давления.

Роды при плацентарной недостаточности и методы предотвращения развития патологии

Успешное завершение беременности на почве плацентарной недостаточности заключается в оперативной диагностике любых функциональных отклонений в развитии крохи, профессиональной оценке рисков и своевременной подготовке родовых путей к рождению ребенка.

Естественные роды при плацентарной недостаточности возможны. Главное, чтобы состояние родовых путей женщины, самой роженицы и плода было удовлетворительным. Степень готовности малыша к появлению на свет определяют с помощью УЗИ с допплером, кардиотокографии и различных функционально-нагрузочных проб.

К оперативному родоразрешению пациентки посредством метода кесарева сечения медики прибегают в случае видимых нарушений в акушерско-гинекологической истории болезни пациентки, а также при наличии отклонений во внутриутробном развитии ребенка.

Для профилактики плацентарной недостаточности при беременности важна своевременная нормализация или полное устранение факторов, которые провоцируют патологию. Беременной женщине также дадут рекомендации по здоровому питанию, назначат комплексы необходимых витаминов и минеральных веществ, успокоительные средства, а при необходимости — лекарственные препараты.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) составляет в структуре причин перинатальной смертности более 20 %. Многолетние наблюдения многих авторов за развитием детей, рожденных матерями с диагностированной ФПН, позволили прийти к выводу, что указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений в его физическом и умственном развитии, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости (Н. Л. Гармашева, Н. Н. Константинова, 1978; Е. М. Вихляева, 1983; И. П. Иванов, 1983; В. Е. Радзинский, 1992).

Различают ФПН первичную, связанную с патологией хориона на ранних сроках, что приводит к самопроизвольным абортам и ЗВРП, и вторичную (острая – преждевременная отслойка плаценты и хроническая – изменение фето-плацентарного гомеостаза, ЗВРП, гибель плода).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К развитию хронической ФПН приводят все виды экстрагенитальных заболеваний и акушерской патологии. В зависимости от степени выраженности и соотношения между изменениями на всех уровнях установлены следующие фазы ФПН (В. Е. Радзинский, 1992):

1. компенсированная - характеризуется стимуляцией всех видов адаптационно-гомеостатических реакций, обеспечивающих работу плаценты в фазе устойчивой гиперфункции, что отмечают при ПН, обусловленной пролонгированной беременностью, легкими формами кратковременно протекающего гестоза, нарушением липидного обмена, хроническим пиелонефритом;

2. субкомпенсированная - характеризуется снижением уровня адаптационных реакций по сравнению с нормой, извращением в наборе рибосом, активизацией гликолитических процессов, повышением уровня липидов, снижением гормональной функции. Указанные изменения отмечают при перенашивании беременности, длительном течении легких форм поздних гестозов, гипертонической болезни I-II стадии и при ревматических пороках сердца с признаками нарушения кровообращения;

3. декомпенсированная (в течение 1-2 суток) - характеризуется преобладанием дисрегуляторных процессов, срывом иерархической регуляции, появлением множественных обратных связей между молекулярными, клеточными и тканевыми звеньями гомеостаза, но без их последующей реализации, что приводит к срыву компенсации. Эта фаза быстро развивается при слабости родовой деятельности, сочетанных гестозах.

Факторами , предрасполагающими к ФПН и отягощающими ее, являются: возраст матери (менее 18 и более 32 лет), курение, употребление алкоголя, прием различных медикаментов, отягощенный акушерский анамнез, т. е. те факторы, сочетание которых является основанием для включения женщин в ту или иную группу повышенного риска возникновения и развития перинатальной патологии во время беременности и родов.

Исследованиями И. М. Ордиянц (1989) установлено, что у многорожавших женщин, начиная с седьмых родов, во всех случаях, независимо от наличия или отсутствия экстрагенитальной и акушерской патологии, диагностируют ФПН. Прогноз для исхода беременности и родов при диагностированной ФПН зависит от состояния адаптационно -гомеостатических реакций плаценты. Относительная недостаточность плаценты при слабовыраженных компенсаторно-приспособительных реакциях сопровождается задержкой внутриутробного развития плода. Гипоксические состояния, приводящие к нарушению микроциркуляции и метаболизма в фетоплацентарном комплексе, обусловливают развитие ФПН, что в свою очередь формирует порочный круг взаимных патологических влияний в системе мать - плацента - плод. Несмотря на то, что ФПН, установленная во второй половине беременности, в большинстве случаев вторична, ее роль в поддержании и усугублении патологического состояния фетоплацентарного комплекса чрезвычайно велика. Выраженность компенсаторно-приспособительных реакций во многом зависит от основного патологического процесса, приведшего к ФПН. Естественно, что при экстрагенитальных заболеваниях, предшествующих беременности, характер адаптационно-гомеостатических реакций плаценты будет отличаться от такового при ПН, обусловленной чисто акушерской патологией или же сочетанием этих патологических процессов (В. Е. Радзинский, 1987).

ДИАГНОСТИКА

Разработка современных методов исследования состояния фетоплацентарного комплекса в динамике беременности и родов позволила своевременно диагностировать и лечить основные клинические формы страдания плода - задержку внутриутробного развития (гипотрофию) и/или его хроническую гипоксию.

Пренатальная диагностика указанных состояний:

Эхография (“биофизический профиль” по Manning’у или в модификации Vintzileos’а, фетометрия, исследование плаценты, в частности определение степени зрелости по Grannum’у),

Кардиотокография (системы балльных оценок Фишера, Кребса, Савельевой или компьютерная оценка данных по Демидову, Redman & Dowes)

Допплеровская флоуметрия в сосудах системы “мать-плацента-плод”.

Цитология,

Амниоскопия,

Гормональные методы.

Гормональные исследования функции плаценты. В гормональном мониторинге нуждается не менее 20% беременных. К ним относят беременных с гипертензивными нарушениями в процессе беременности, включая поздний гестоз, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, нарушение менструальной функции, бесплодие), имеющих низкую массу тела и незначительную ее прибавку за время беременности, перенесших выраженный ранний токсикоз, хроническую угрозу прерывания беременности, с отслойкой и аномалией расположения плаценты, опухолями матки, пороками ее развития и другими факторами риска.

В настоящее время для выявления функциональной способности плаценты эстриол (Э 3 ) в крови определяют радиоиммунологическим методом. Однако в силу биосинтеза стероидных гормонов, связанных с фетальной эндокринной секрецией, их диагностическая информативность специфична для более поздних сроков беременности.

Об условиях развития плода в ранние сроки беременности больше информируют белковые гормоны плаценты – хорионический гонадотропин (ХГ) и плацентарный лактоген (ПЛ), поскольку они продуцируются трофобластом и синцитиотрофобластом плодного яйца.

Послеродовая диагностика состояния плаценты проводится, в основном, с помощью морфометрических и морфологических методов. Исследуя содержание гормонов фетоплацентарного комплекса в биологических жидкостях, врач имеет возможность диагностировать нарушение состояния плода при различных осложнениях беременности или экстрагенитальной патологии. При этом, обычно, отсутствует специфичность эндокринных показателей. Изменения в содержании гормонов в крови или моче не соответствуют заболеванию беременной. Тяжесть состояния больной в известной мере коррелирует с количеством секретируемых гормонов, так как чаще всего тяжелая патология (нефропатия II-III степени, гипертоническая болезнь II стадии, сердечно-сосудистые нарушения) вызывает гипоксию плода. Данные гормонального исследования имеют особое значение после 30 нед беременности. Установлено, что чем ниже экскреция эстриола с мочой, тем более выражены гипоксические сдвиги в организме плода, тем чаще изменяется его сердечная деятельность. Особенно важно, что уровни экскреции эстриола и ХГЧ снижаются до появления клинических признаков гипоксии плода.

Амниоскопия при различных нарушениях состояния плода позволяет выявить изменение количества околоплодных вод, а также изменение их прозрачности и окраски. Несмотря на разноречивость мнений о роли "мекониальных" вод, следует считать, что зеленоватые воды при беременности - признак гипоксии плода (Т. Д. Травянко и соавт., 1989).

При исследовании околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза , наибольшее значение для диагностики гипоксии плода имеют такие показатели, как рН (ниже 7,02), РСО 2 (свыше 7,33 кПа), РО 2 (ниже 10,66 кПа), концентрация калия (свыше 5,5 ммоль/л), мочевины (свыше 7,5 ммоль/л), хлоридов (свыше 110 ммоль/л), глюкозы (снижение с 1,2 до 0,8 ммоль/л при тяжелой гипоксии плода) (Г.П. Максимов, 1989). Надежным признаком гипоксии плода является увеличение в 2.5 раза и больше содержания в околоплодных водах b -глюкуронидазы. М. Hagamani и соавторами (1979) обнаружили, что концентрация эстрогенов и хорионического маммотропина в околоплодных водах при гипоксии и гипотрофии плода значительно снижается.

В последние годы незаменимым методом диагностики патологических состояний плода является его ультразвуковое исследование и биометрия плаценты . Истончение ее (до 2 см) или утолщение (свыше 5 см) в последний месяц, беременности свидетельствует о развивающейся плацентарной недостаточности (Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов, 1982). Эхография позволяет также диагностировать ряд патологических состояний плаценты. Большое распространение получило определение так называемого биофизического профиля плода , который включает комплексную оценку 5-ти параметров:

Дыхательные движения плода,

Двигательная активность плода,

Мышечный тонус плода,

Количество околоплодных вод,

Нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии.

В модификации Vintzileos’а (1987) добавлен 6-й параметр - степень зрелости плаценты по Grannum’у. По мнению многих исследователей, комплексная оценка "биофизического профиля" плода позволяет получать наиболее объективную информацию о его жизнедеятельности . Установлено, что прогностическая ценность положительного результата при определении "биофизического профиля" плода составляет 90%. F. Manning и соавт . (1981) разработали специальную балльную систему оценки этого показателя (по анологии со шкалой Апгар). По данным R. Richter (1984), частота неблагоприятных исходов беременности для плода при оценке 10 баллов составляет 6%, 8 баллов - 13% , 6 баллов - 30%, 4 балла – 75%, 2 балла - 100%. По мнению А. М. Vintzileos и соавт. (1987), основными ошибками в трактовке данных "биофизического профиля" плода, приводящими к неправильной тактике ведения беременности, являются:

Выбор тактики ведения беременности, основанный только на подсчете баллов без учета клинических данных в каждом конкретном случае;

Принятие решения о тактике ведения беременности без учета данных предшествующего изучения "биофизического профиля" плода и давности его проведения;

Оценка состояния плода только на основании результатов ультразвукового исследования без использования данных НСТ;

Недостаточная квалификация исследователя.

Manning и соавт . (1981) предлагают следующую акушерскую тактику в зависимости от суммы баллов при определении "биофизического профиля" плода. Оценка в 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода. Повторное исследование плода нужно проводить только у беременных группы высокого риска перинатальной патологии через 1-2 недели. При оценке 4-6 баллов акушерская тактика определяется с учетом признаков зрелости плода и подготовленности родовых путей.

В случаях недостаточной зрелости плода и отсутствия подготовленности родовых путей исследование повторяют через 24 ч. При получении повторного неблагоприятного результата необходимо проведение терапии кортикостероидами с последующим родоразрешением через 48 ч. При наличии признаков зрелости плода показано досрочное родоразрешение.

Оценка 0-2 балла является крайне неблагоприятным признаком и служит показанием для быстрого бережного родоразрешения. При отсутствии признаков зрелости плода родоразрешение необходимо проводить после 48-часовой подготовки кортикостероидами.

Кардиотокография (КТГ) позволяет объективно оценить характер сердечной деятельности плода и сократительную активность матки. Вместе с тем многими исследованиями доказано, что неправильная интерпретация данных, полученных при КТГ, ведет к гипердиагностике гипоксических состояний, что, в свою очередь, приводит к неоправданному росту частоты оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Для устранения субъективизма, присущего визуальной оценке кардиотокограмм, даже при применении специальных систем балльной оценки, в последние годы разработаны и внедрены в практику автоматизированные компьютерные системы оценки кардиотокограмм.

Метод ультразвуковой допплерометрии , с помощью которого осуществляют прямые измерения кровотока в различных сосудистых зонах системы мать-плацента-плод в динамике позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного кровотока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Проведенные многочисленные исследования доказывают, что комплексная оценка кровообращения в системе мать-плацента-плод позволяет улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики при ФПН. Была разработана классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины (Стрижаков А.Н. и соавт.1989). Согласно этой классификации выделяют три степени тяжести гемодинамических нарушений:

I степень:

А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном кровотоке.

Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке.

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток).

III степень: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Отмечена прямо-пропорциональная с высоким коэффициентом корреляции зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод и частотой задержки развития плода, внутриутробной гипоксией, оперативным родоразрешением путем операции кесарева сечения, тяжелым состоянием новорожденного и перинатальными потерями. Следует отметить, что при динамическом наблюдении не отмечена нормализация или улучшение показателей гемодинамики при IА, II и III степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Нормализация плодово-плацентарного кровотока отмечена только при I Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания беременности.

В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных, чтобы считать оправданным использование допплерографии в качестве скринингового метода в акушерской практике. Однако неоспоримым является тот факт, что допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Наибольшее внимание исследователей привлекает оценка гемодинамики плода и маточно-плацентарного кровотока при ФПН. Это обусловлено, во-первых, тем, что ФПН является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, во-вторых, в патогенезе рассматриваемой патологии ведущую роль играют гемодинамические нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Хотя гемодинамические нарушения, которые могут быть выявлены при допплерометрическом исследовании, отмечены в подавляющем большинстве наблюдений ФПН, не все формы ФПН сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. С этим, по-видимому, бывает связано большинство ложноотрицательных результатов допплерометрии при этой патологии. Поэтому следует еще раз подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования в акушерской клинике: эхографии, КТГ и допплерометрии. (Медведев М.В. Клиническое руководство по УЗД, II том, 1996).

Не менее ценным диагностическим методом патологических состояний плода является определение кислотно-основного состояния крови плода, взятой из сосудов кожи предлежащей головки (проба Залинга ). В I период родов снижение рН до 7,2 расценивают как субкомпенсированный ацидоз, ниже 7,2 - декомпенсированный ацидоз, что свидетельствует о гипоксии плода. Состояние декомпенсированного ацидоза в сочетании с изменениями частоты сердечных сокращений является надежным признаком гипоксии плода, при котором требуется немедленное родоразрешение (Л. Б. Маркин, 1989).

Комплексное исследование позволяет достоверно определять степень страдания плода и своевременно проводить лечение ФПН.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ФПН включает в себя терапию основного заболевания, а также комплекс мероприятий, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения и обменных процессов в фетоплацентарном комплексе.

Компенсированные формы ФПН не требуют специфической терапии. Достаточно провести обычные антигипоксические мероприятия и обеспечить клеточные процессы пластическим и энергетическим материалом (глюкоза, аскорбиновая кислота, галаскорбин, сигетин, эстрогены, аминокислоты).

Субкомпенсированные формы ФПН подлежат интенсивной терапии, включающей препараты, которые стимулируют синтез циклического аденозинмонофосфата: метилксантины (теофиллин, эуфиллин, трентал, папаверин, но-шпа), а также b -адреномиметики (алупент, партусистен), стимуляторы биосинтеза белка (токоферола ацетат, эссенциале, фенобарбитал, зиксорин); средства защиты биомембран (полиненасыщенные жирные кислоты - эссенциале, линетол; стероидные гормоны - эстрадиол дипропионат) на фоне избирательного улучшения маточно-плацентарного кровообращения (сигетин, премарин).

Недопустимо одновременно вводить большое количество лекарственных средств. Следует выбирать препараты, оказывающие влияние сразу на несколько звеньев адаптационных реакций, и ограничивать назначение медикаментов, нарушающих биоэнергетику плаценты, в частности митохондриальную дыхательную активность (окситоцин, предион).

В. Е. Радзинским (1982) предложена следующая схема лечения хронической ФПН:

Глюкоза - 1000 мл 5 % р-р в/в капельно ежедневно или через день.

Трентал - 5 мл или эуфиллин 10 мл 2,4 % р-ра в/в капельно в р-ре глюкозы ежедневно.

Эссенциале - 5 мл в/в капельно ежедневно или линетол 20 мл 3 раза в день.

Токоферола ацетат (витамин Е) - 1 мл 30 % р-ра в/м1 раз в день.

Бриканил или орципреналина сульфат (алупент) -0,5 мг в 500 мл 5 % р-ра глюкозы в/в капельно медленно, со скоростью 5-7 капель в1 мин.

Р-ры аминокислот (альвезин, аминон) в/в капельно и/или энпит белковый по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Цитохром С (Cyto-Mack) 30 мг в/в.

Актовегин 80 мг в/в.

Лечение проводят в течение 10-12 дней под контролем состояния фетоплацентарного комплекса. За 2-3 нед до родов необходимо начать ежедневное внутривенное или внутримышечное введение 4-6 мл 1 % раствора сигетина, а за 7-10 дней до родов - 1-2 мл 0,1 % раствора эстрадиола дипропионата или фолликулин из расчета 300 МЕ/кг массы тела. Параллельно с препаратами эстрогенов назначают и другие средства комплексной дородовой подготовки.

Хроническая декомпенсированная ФПН, даже поддающаяся комплексной терапии, при наличии жизнеспособного плода является показанием к кесареву сечению. Следует лишь отметить, что кесарево сечение при хронической ФПН следует проводить только в тех стационарах, где имеются все условия для выхаживания новорожденных (соответствующая аппаратура, круглосуточные дежурства неонатолога и реаниматолога). В противном случае заболеваемость и смертность новорожденных при оперативном родоразрешении не на много отличаются от таковых при влагалищном родоразрешении, и риск операции становится неоправданным.