По въпроса за съвременната терапия на бронхиална астма при пациенти в напреднала възраст. Лечение на астма

Разпространението на бронхиална астма (БА) в напреднала и сенилна възраст варира от 1,8 до 14,5% от населението. В повечето случаи заболяването започва в детството. При по-малък брой пациенти (4%) симптомите на заболяването се появяват за първи път през втората половина на живота.
БА в напреднала възраст има важни функциипотоци, свързани с инволютивни промени в дихателната система и морфологичните особености на самото заболяване. Възрастните пациенти имат лошо качество на живот и са хоспитализирани и умират по-често от по-младите хора. Трудностите при диагностицирането на астма се дължат на мултиморбидност и намалено възприемане на симптомите на заболяването от пациентите. В тази връзка е важно изследване на белодробната функция с тест за обратимост на обструкцията. Недиагностицирането на астмата е една от причините за нейното неадекватно лечение. При управлението на пациентите важна роля играе тяхното обучение, записване съпътстващи заболявания, лекарствени взаимодействия и странични ефекти на лекарствата. Статията представя причините за недостатъчната диагноза на астмата, най-честите причини за респираторни симптоми при пациенти в напреднала възраст и подробно разглежда диагностиката и лечението на астма при пациенти в напреднала и сенилна възраст. Особено внимание се обръща на комбинираните лекарства, които повишават ефективността на терапията при тежка астма.

Ключови думи:бронхиална астма, напреднала и старческа възраст, диагностика и лечение на пациенти.

За оферта:Емелянов А.В. Характеристики на бронхиална астма в напреднала и сенилна възраст // RMZh. 2016. № 16. стр. 1102–1107.

За оферта:Емелянов А.В. Характеристики на бронхиална астма в напреднала и сенилна възраст // RMZh. 2016. № 16. стр. 1102-1107

Характеристики на астмата при пациенти в напреднала възраст
Емелянов А.В.

Северозападният държавен медицински университет на името на И. Мечников, Св. Петербург

Разпространението на бронхиална астма (БА) при пациенти в напреднала и сенилна възраст варира от 1,8 до 14,5%. В повечето случаи проявата на заболяването се наблюдава в детството. Първа поява на симптоми през втората половина от живота се наблюдава при малко пациенти (4%),
БА при пациенти в напреднала възраст има важни характеристики, свързани с инволютивни промени на дихателната система и морфологични особености на заболяването. Възрастните пациенти имат по-лошо качество на живот, хоспитализират се и умират по-често от младите. Диагностичните затруднения на БА са причинени от мултиморбидност и намалено възприемане на симптомите. Затова е важно да се оцени белодробната функция с тест за обратимост на обструкцията. Недиагностицирането на БА е една от причините за неадекватното му лечение. Управлението на БА включва важни части - обучение на пациентите, оценка на съпътстващите заболявания, лекарствени взаимодействия и странични ефекти. Статията представя причините за хиподиагностиката на БА, най-честите причини за респираторни симптоми при пациенти в напреднала възраст, диагностика и лечение на БА при пациенти в напреднала възраст. Специално внимание се обръща на комбинираните препарати, повишаващи ефективността на лечението на тежките форми.

Ключови думи: бронхиална астма, пациенти в напреднала и сенилна възраст, диагностика и лечение на пациенти.

За цитиране: Емелянов А.В. Характеристики на астма при пациенти в напреднала възраст // RMJ. 2016. № 16. С. 1102–1107.

Статията подчертава особеностите на хода на бронхиалната астма в напреднала и старческа възраст.

Въведение
В различни страни по света около 300 милиона души страдат от бронхиална астма (БА). Разпространението му в напреднала (65-74 години) и сенилна (75 години и повече) възрасти варира от 1,8 до 14,5% от населението. Според нашите данни в Санкт Петербург 4,2% от мъжете и 7,8% от жените над 60 години страдат от това заболяване. В повечето случаи астмата започва в детството или младата зряла възраст (ранна астма). Неговите прояви могат да се запазят при възрастни хора или да изчезнат. При по-малък брой пациенти симптомите на заболяването се появяват в напреднала (~3%) и сенилна (~1%) възраст (астма с късно начало).
Рискът от смърт е по-висок при по-възрастните пациенти с астма, отколкото при по-младите хора. Сред 250 хиляди пациенти, които умират годишно в света от астма, преобладават хората на възраст над 65 години. По правило повечето смъртни случаи са причинени от неадекватно дългосрочно лечение на астма и грешки в спешната помощ по време на екзацербации.

Диагностика на бронхиална астма
Диагнозата на астма, която се проявява в напреднала и старческа възраст, често е трудна. При повече от половината от пациентите това заболяване се диагностицира късно или изобщо не се диагностицира. Възможните причини за това са дадени в таблица 1.
Възприемането на симптомите на астма при пациенти в напреднала възраст често е намалено. Това вероятно се дължи на намаляване на чувствителността на техните инспираторни (главно диафрагмални) проприорецептори към промени в белодробния обем, хеморецептори към хипоксия, както и нарушение на усещането за повишено дихателно натоварване. Пароксизмалният задух, пароксизмалната кашлица, стягането в гърдите и хриповете често се възприемат от пациента и лекуващия лекар като признаци на стареене или други заболявания (Таблица 2). Повече от 60% от пациентите нямат класически пристъпи на експираторна диспнея.

Доказано е, че почти 75% от възрастните пациенти с астма имат поне едно придружаващо хронично заболяване. Най-често срещаните са исхемична болест на сърцето (ИБС), артериална хипертония, катаракта, остеопороза, респираторни инфекции. Съпътстващите заболявания често променят клиничната картина на астмата.
Внимателно събраната анамнеза и историята на живота на пациента са от голямо значение за поставяне на правилната диагноза. Трябва да се обърне внимание на възрастта на началото на заболяването, причината за появата на първите му симптоми, естеството на курса, фамилната анамнеза, професионалната и алергичната история, пушенето и приемането на лекарства за съпътстващи заболявания (Таблица 3).

Поради трудността при интерпретиране на клиничните симптоми при поставяне на диагнозата, резултатите от обективното изследване са от голямо значение, което позволява да се установи наличието на признаци на бронхиална обструкция, белодробна хиперинфлация, съпътстващи заболявания и да се оцени тяхната тежест.
Задължителните изследователски методи включват спирография с тест за обратимост на обструкцията. Признаци на бронхиална обструкция са намаляване на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1<80% от должного) и соотношения ОФВ1/форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) (менее 70%). Обструкция обратима, если через 15–45 мин после ингаляции бронхолитика наблюдается прирост ОФВ1 на 12% и 200 мл и более по сравнению с исходным .
Доказано е, че пациентите в напреднала възраст, в сравнение с младите пациенти, често имат по-тежка бронхиална обструкция, по-малка обратимост след инхалация на бронходилататор и нарушения на нивото на дисталните бронхи. В някои случаи това затруднява разграничаването между астма и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
Пикфлоуметрията се използва за оценка на вариабилността на бронхиалната обструкция. Поради намалена зрителна острота и увреждане на паметта, прилагането му от пациенти в напреднала и сенилна възраст може да бъде трудно.
В допълнение към обратимостта на бронхиалната обструкция, допълнителните изследвания за диференциална диагноза на БА и ХОББ включват определяне на дифузионния капацитет на белите дробове. Доказано е, че при пациентите с ХОББ, за разлика от пациентите с астма, се наблюдава нейното намаляване.
При пациенти с характерни клинични симптоми и нормална белодробна функция, идентифицирането на неспецифична бронхиална хиперреактивност (към метахолин, хистамин, дозирана физическа активност и др.) Позволява потвърждаване на диагнозата астма. Въпреки това, наред с високата чувствителност, тези тестове имат средна специфичност. Доказано е, че бронхиалната хиперреактивност се среща не само при пациенти с астма, но и при здрави възрастни хора, пушачи, пациенти с ХОББ и алергичен ринит. С други думи, наличието му не винаги позволява да се направи разлика между астма и други респираторни заболявания.
Популационно проучване показа, че обективна оценка на белодробната функция по време на диагностицирането на астма се извършва при по-малко от 50% от пациентите в напреднала възраст. Честотата на употребата му намалява съответно до 42,0, 29,0 и 9,5% при пациенти на възраст 70–79, 80–89 и 90–99 години. Няколко проучвания обаче показват, че по-голямата част от пациентите в напреднала възраст, под ръководството на опитен медицински персонал, могат да извършват висококачествени и възпроизводими маневри за спирография и оценка на белодробния дифузионен капацитет.
За потвърждаване на диагнозата астма в някои случаи се използва цитологичен анализ на храчки и концентрация на неинвазивни маркери на възпаление в издишания въздух (азотен оксид и др.). Установено е, че еозинофилията в храчките (>2%) и нивото на FeNO като маркер за еозинофилно възпаление на дихателните пътища имат висока чувствителност, но умерена специфичност. Тяхното увеличение може да се наблюдава не само при астма, но и при други заболявания (например алергичен ринит). Напротив, нормални стойности на тези показатели могат да се наблюдават при пушачи, както и при пациенти с нееозинофилна астма.
Следователно резултатите от изследванията на маркерите за възпаление на дихателните пътища при диагностицирането на астма трябва да бъдат сравнени с клиничните данни.
Доказано е, че тежестта на бронхиалната хиперреактивност към метахолин, нивото на FeNO, еозинофилите и неутрофилите в храчката и кръвта при пациенти с астма на възраст над 65 години не се различават значително. Пациентите в напреднала възраст се характеризират с по-изразени признаци на ремоделиране на бронхиалната стена (според компютърна томография) и признаци на дисфункция на дисталните бронхи (според резултатите от пулсовата осцилометрия и FEF стойност 25–75). Предполага се, че тези промени са свързани както със стареенето на белите дробове, така и с морфологичните промени, причинени от астма.
Алергичните тестове на пациентите са важни за оценка на ролята на екзогенните алергени в развитието на астма. Доказано е, че атопичната астма е по-рядко срещана при възрастните хора, отколкото при младите. Това отразява свързаната с възрастта инволюция на имунната система.
Въпреки това е доказано, че 50-75% от пациентите над 65 години имат свръхчувствителност към поне един алерген. Най-честата сенсибилизация към алергени са домашните акари, котешки косми, плесени и хлебарки. Тези данни показват важната роля на алергологичния преглед (анамнеза, кожни тестове, определяне на алерген-специфичен имуноглобулин Е в кръвта, провокативни тестове) на пациенти в напреднала възраст за идентифициране на възможни причини за обостряне на астма и тяхното елиминиране.
За диагностициране на съпътстващи заболявания (виж Таблица 2), пациентите в напреднала и сенилна възраст трябва да преминат клиничен кръвен тест, рентгеново изследване на гръдните органи в 2 проекции и параназалните синуси, електрокардиограма (ЕКГ) и, ако е показано, ехокардиография.
Основните фактори, които усложняват диагностицирането на астма в напреднала и старческа възраст, са изброени в таблица 4.

Курс на бронхиална астма
Особеността на протичането на астмата при възрастните хора е, че е по-трудно да се контролира. Пациентите търсят медицинска помощ по-често и имат по-висок риск от хоспитализация в сравнение с по-младите пациенти (2 пъти или повече). Болестта значително намалява качеството на живот и може да причини смърт. Известно е, че около 50% от смъртните случаи, причинени от астма, се срещат при пациенти в напреднала и сенилна възраст. Една от причините за неблагоприятното протичане на астмата в тази група е депресията.
Приблизително половината от възрастните хора с астма, които обикновено имат история на тютюнопушене, имат съпътстваща ХОББ. По данни от компютърна томография гръден коште имат белодробен емфизем и, за разлика от пациентите с изолирана ХОББ, те са по-склонни (52%) да имат свръхчувствителност към инхалаторни алергени и високо ниво на FeNO.

Лечение на бронхиална астма
Целта на лечението на астма при възрастни хора е да се постигне и поддържа контрол на симптомите, нормално нивоактивност (включително упражнения), белодробни функционални тестове, превенция на екзацербации и странични ефекти от лекарства и смъртност.
Обучението на пациентите и техните семейства е от голямо значение. Всеки пациент трябва да има писмен план за лечение. При среща с пациент е необходимо да се оцени тежестта на симптомите на неговото заболяване, контрола на астмата, използваните лекарства и спазването на препоръките за елиминиране на причините за обостряне. Няколко проучвания показват, че грешките при използване на инхалатори се увеличават и възприятията за правилна употреба на инхалатори намаляват с възрастта. В тази връзка оценката на техниката на вдишване и, ако е необходимо, нейната корекция трябва да се извършва по време на всяко посещение на пациенти в напреднала възраст при лекар.
Фармакотерапията включва използването на лекарства за дългосрочен контрол на астмата и бързо облекчаване на нейните симптоми. Поетапното лечение на астма в напреднала и старческа възраст не се различава от това при млади хора. Характеристиките на възрастните хора включват съпътстващи заболявания, необходимост от приемане на няколко лекарства едновременно и намалена когнитивна функция, което намалява придържането към лечението и увеличава броя на грешките при използване на инхалатори.
При лечение на пациенти в напреднала възраст с астма водещо мясторазпределени към инхалаторни глюкокортикостероиди (ICS), чувствителността към които не намалява с възрастта. Тези лекарства са показани, ако пациентът използва бързодействащи бронходилататори 2 или повече пъти седмично.
ИКС намаляват тежестта на симптомите на астма, повишават качеството на живот на пациентите, подобряват бронхиалната проходимост и бронхиалната хиперреактивност, предотвратяват развитието на екзацербации, намаляват честотата на хоспитализациите и смъртността. Най-честите нежелани реакции при пациенти в напреднала възраст са дрезгав глас, орална кандидоза и по-рядко кандидоза на хранопровода. Високите дози ICS могат да допринесат за прогресията на остеопорозата в напреднала възраст. За профилактика пациентът трябва да изплакне устата си с вода и да яде храна след всяко вдишване.
Развитието на нежелани реакции се предотвратява чрез използването на спейсери с голям обем и прахови инхалатори. На пациентите, получаващи високи дози ICS, се препоръчва да приемат калциеви добавки, витамин D3 и бифосфонати за профилактика и лечение на остеопороза.
Важен метод за предотвратяване на страничните ефекти е и използването на възможно най-ниската доза ICS. Дозата на ICS може да бъде намалена чрез комбинирането му с дългодействащи β2-агонисти (LABA): формотерол, салметерол и вилантерол. Комбинираното приложение на тези лекарства при възрастни пациенти с астма осигурява ефективен контрол на астмата, намалява честотата на хоспитализациите и смъртните случаи в по-голяма степен, отколкото монотерапията с всяко от тези лекарства поотделно. IN последните годинибяха създадени фиксирани комбинации (Таблица 5). Те са по-удобни, подобряват придържането на пациента към лечението и гарантират използването на ИКС заедно с бронходилататори. Клинични проучвания, включващи пациенти в напреднала възраст, показват възможността за използване на комбинацията ICS/Formoterol както за поддържаща терапия (1-2 инхалации 1-2 пъти на ден), така и за облекчаване на симптомите на астма при необходимост. Този режим на дозиране предотвратява развитието на екзацербации, позволява да се намали общата доза ICS и намалява разходите за лечение.

Необходимо е повишено внимание при употребата на β2-агонисти при пациенти в напреднала и сенилна възраст със съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система. Тези лекарства трябва да се предписват под наблюдение на кръвното налягане, пулса, ЕКГ (Q-T интервал) и серумната концентрация на калий, която може да намалее.
През последните години бяха получени убедителни доказателства, че LABAs (salmeterol, formoterol и др.) трябва да се използват при пациенти с астма само в комбинация с ICS.
Антилевкотриеновите лекарства (зафирлукаст и монтелукаст) имат противовъзпалително действие. По ефект върху симптомите на астмата, честотата на екзацербациите и белодробната функция те отстъпват на ИКС. Някои проучвания показват, че терапевтичната ефективност на зафирлукаст намалява с възрастта.
Левкотриеновите рецепторни антагонисти, макар и в по-малка степен от LABA, засилват ефекта на ICS. Доказано е, че монтелукаст, предписван заедно с ИКС, подобрява резултатите от лечението при пациенти в напреднала възраст с астма. Отличителна черта на антилевкотриеновите лекарства е техният добър профил на безопасност и високото придържане към лечението.
Комбинацията от ICS/антилевкотриенови рецепторни антагонисти може да бъде алтернатива на ICS/LABA при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система и висок риск от развитие на нежелани реакции при предписване на LABA (нарушения на сърдечния ритъм, хипокалиемия, удължаване на QT интервала при ЕКГ и др.).
Единственото дългодействащо антихолинергично лекарство за лечение на тежка астма, регистрирано в момента в Руската федерация, е тиотропиев бромид. Доказано е, че приложението му в допълнение към ICS/LABA удължава времето до първото обостряне и има умерен бронходилатативен ефект. Доказано е, че тиотропиум бромид подобрява тестовете за белодробна функция и намалява нуждата от салбутамол при пациенти с ХОББ, комбинирани с астма, получаващи ИКС.
Регистрационните клинични проучвания включват пациенти на 12 и повече години, включително пациенти в старческа възраст със съпътстващи заболявания. Добрият профил на безопасност на лекарството показва възможността за използването му за лечение на астма при възрастни хора.
Omalizumab е хуманизирано моноклонално антитяло срещу имуноглобулин Е, регистрирано за лечение на тежка атопична астма. Предписвано в допълнение към ICS/LABA и други терапии, това лекарство намалява честотата на екзацербациите, хоспитализациите и посещенията в спешното отделение и намалява необходимостта от ICS и перорални глюкокортикоиди. Ефикасността и безопасността на омализумаб са сходни при хора под и над 50-годишна възраст, което предполага, че може да се използва при по-възрастни пациенти.
Наскоро регистрираните моноклонални антитела срещу интерлевкин (IL) 5 (меполизумаб и реслизумаб) са показани при лечението на тежка еозинофилна астма. Ефективността и безопасността на тези лекарства при пациенти на възраст над 65 години е сходна. Получените данни показват възможността за употребата им при пациенти в напреднала и сенилна възраст без допълнително коригиране на дозата.
Сред лекарствата за облекчаване на симптомите на астма при възрастни хора основно място заемат инхалаторните бронходилататори (β2-агонисти и краткодействащи антихолинергици). Приемът на таблетирани теофилини и перорални β2-агонисти (салбутамол и др.) може да доведе до развитие на нежелани реакции (Таблица 6). Поради потенциалната токсичност те не трябва да се предписват на пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Ако бронходилататорната активност на β2-адренергичните агонисти (салбутамол и др.) е недостатъчна, те се комбинират с антихолинергици.
При пациенти в напреднала и сенилна възраст изборът на инхалаторно дозиращо устройство е от голямо значение. Установено е, че вероятността от грешки при използване на инхалатори нараства с възрастта на пациента, при недостатъчно обучение и неспазване на инструкциите за употреба.
Често, поради артрит, тремор и други неврологични разстройства, по-възрастните хора изпитват трудности при координирането на движенията си и не могат да използват правилно дозираните аерозолни инхалатори. В този случай се предпочитат устройства, активирани чрез вдишване (например турбухалер и др.). Ако пациентът не може да ги използва, пулверизаторите могат да се използват за продължително лечение на астма и нейните обостряния у дома. Важно е пациентът и семейството му да знаят как да се справят с тях правилно.
За предотвратяване на респираторни инфекции и намаляване на смъртността от тях се препоръчва годишна ваксинация срещу грип.
За съжаление, неправилното лечение на астма е често срещан проблем при пациенти в напреднала и сенилна възраст. Няколко проучвания показват, че 39% от пациентите не получават терапия и само 21-22% използват ICS. Най-често лекарства не са предписвани в групата на пациентите, които са наблюдавани от общопрактикуващи и семейни лекари, за разлика от тези, които са лекувани от пулмолози и алерголози. Много пациенти в напреднала и сенилна възраст съобщават за проблеми при общуването с лекарите.
По този начин астмата често се среща при пациенти в напреднала възраст и има важни характеристики на курса, свързани с инволютивни промени в дихателната система и морфологичните характеристики на самото заболяване. Възрастните пациенти имат лошо качество на живот и са хоспитализирани и умират по-често от по-младите хора. Трудностите при идентифициране на астма се дължат на мултиморбидност и намалено възприемане на симптомите на заболяването от пациентите. В тази връзка е важно изследване на белодробната функция с тест за обратимост на обструкцията. Недостатъчната диагноза на астмата е една от причините за неадекватно лечение. При управлението на пациентите важна роля играе тяхното обучение, като се вземат предвид съпътстващите заболявания, лекарствените взаимодействия и страничните ефекти на лекарствата.

Литература

1. Браман С. Глобалното бреме на астмата // Гръден кош. 2006. том. 130 (Допълнение 1). С. 4s–12s.
2. Battaglia S., Benfante A., Spatafora M., Schichilone N. Астмайн при възрастни хора: различно заболяване? // Дишай 2016. Кн. 12. С. 18–28.
3. Oraka E., Kim H.J., King M.E. и др. Разпространението на астма сред възрастните хора в САЩ по възрастови групи: възрастта все още има значение // J Asthma. 2012. том. 49. С. 593–599.
4. Wilson D., Appleton S.L., Adams R.J., Ruffin R.E. Недостатъчно диагностицирана астма при възрастни хора: подценяван проблем // MJA. 2005. том. 183. С. 20–22.
5. Yanez A., Cho S-H., Soriano J.B. и др. Астма при възрастни хора: какво знаем и какво трябва да знаем // WAO J. 2014. Том. 7. стр. 8.
6. Емелянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р. и др.. Разпространение на бронхиална астма и алергичен ринит сред възрастното население на Санкт Петербург // Терапевт. архив. 2003. Т. 75. № 1. С. 23–26.
7. Enright P.L., McCleland R.L., Newman A.B. и др. Поддиагностика и лечение на астма при възрастни хора. Cardiovasc Health Study Research Group // Chest. 1999. Vol. 116. С. 606–613.
8. Whiters N.J., Vilar T., Dow L. Астма при възрастни хора: диагностични и терапевтични съображения // Трудна астма / Ed Holgate S., Boushley HA, Fabri L. Martin Dunitz Ltd, 1999. P. 147–162.
9. Dow L. Астма при възрастни хора // Clin Exp Allergy. 1998. Том. 28 (Допълнение 5). С. 195–202.
10. Enright P.L. Диагнозата на астма при по-възрастни пациенти // Exp Lung Res. 2005. том. 31 (Допълнение 1). С. 15–21.
11. Славин Р.Г. Възрастният пациент с астма // Allergy Asthma Proc. 2004. том. 25 (6). С. 371–373.
12. Weiner P., Magadle R., Waizman J. et al. Характеристики на астмата при възрастни хора // Eur Respir J. 1998. Vol. 12. С. 564–568.
13. Allen S.C., Khattab A. Тенденцията за промяна на възприемането на съпротивлението на въздушния поток при възрастни субекти може да се дължи главно на намаляване на проприоцепцията на диафрагмата // Med Hypothesis. 2006. том. 67 (6). С. 1406–1410.
14. Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов В.И. и др.. Характеристики на уникалните прояви на бронхиална астма в гериатричната възраст // Пулмология. 2003. № 2. С. 38–42.
15. Barnard A., Pond C.D., Usherwood T.P. Астма и възрастни хора в общата практика // MJA. 2005. том. 183. S41-43.
16. Soriano J.B., Visick G.T., Mullerova H. et al. Модел на съпътстващи заболявания при новодиагностицирана ХОББ и астма в първичната медицинска помощ // Гръден кош. 2005. том. 128. С. 2099–2107.
17. Bozek A., Rogala B., Bednarski P. Астма, ХОББ и съпътстващи заболявания при възрастни хора // J Астма. 2016. том. 26. С.1–5.
18. Британско ръководство за лечение на астма. Национално клинично ръководство. Ревизиран 2014 г. Наличен на: http://www.brit-thoracic.org.uk. Посетен на 07/11/2016.
19. Глобална инициатива за астма. Доклад от семинара на NHLB/СЗО. Национален институт за сърдечна и белодробна кръв, актуализиран 2016//www.ginasthma.org. Посетен на 07/11/2016.
20. Иноуе Х., Ниими А., Такеда Т. и др. Патофизиологични характеристики на астмата при възрастни хора: цялостно проучване // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014. том. 113 (5). С. 527–533.
21. Sin B.A., Akkoca O., Saryal S. et al. Разлики между астма и ХОББ при възрастни хора // J Investig Allergology Clin Immunol. 2006. том. 16(1). С.44–50.
22. Gershon A.S., Victor J.C., Guan J. et al. Тестване на белодробната функция при диагностицирането на астма: популационно проучване. Сандък 2012. Кн. 141. С. 1190–1196.
23. Bellia V, Pistelli R, Catalano F, et al. Контрол на качеството на спирометрията при възрастни хора. S.A.R.A. проучване. SAlute Respiration nell'Anziano = Респираторно здраве при възрастни хора // Am J Respir Crit Care Med 2000; Vol. 161. P.1094–1100.
24. Хейнс Дж.М. Качество на теста за белодробна функция при възрастни хора: сравнение с по-млади възрастни // Respir Care. 2014. том. 59. С. 16–21.
25. Dweik R.A., Boggs P.B., Erzurum S.C. и др. Официално ръководство за клинична практика на ATS: Тълкуване на нивата на издишан азотен оксид (FeNO) за клинични приложения // Am J Respir Crit Care Med. 2011. том. 184. С. 602–615.
26. Huss K., Naumann P.L., Mason P.J. et al. Тежест на астмата, атопичен статус, експозиция на алергени и качество на живот при възрастни хора // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001. том. 86. С. 524–530.
27. Lombardi C., Caminati M. et al. Фенотипизиране на астма при възрастни хора: профил на алергична сенсибилизация и коморбидност на горните дихателни пътища при пациенти на възраст над 65 години // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016. том. 116 (3). С. 206–211.
28. Busse P.J., Cohn R.D., Salo P.M., Zeldin D.C. Характеристики на алергична сенсибилизация сред възрастни с астма над 55 години: резултати от Националното проучване на здравето и храненето, 2005–2006 г. // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013. том. 110. С. 247–252.
29. Ozturk A.B., Iliaz S. Предизвикателства при лечението на тежка алергична астма при възрастни хора // J Астма и алергия. 2016. том. 9. С. 55–63.
30. Marks G.B., Poulos L. Национална гледна точка за астмата при по-възрастните австралийци // MJA. 2005. том. 183. С. 14–16.
31. Защо астмата все още убива Доклад за поверително проучване на Националния преглед на смъртните случаи от астма (NRAD) (май 2014 г.) // www. www.rcplondon.ac.uk/nrad, посетен на 07/11/2016.
32. Ross J.A., Yang Y., Song P.X.K. и др. Качество на живот, използване на здравни грижи и контрол при по-възрастни хора с астма // J Allergy Clin Immunol In Practice. 2013. том. 1. С. 157–162.
33. Sano H., Iwanaga T., Nishiyama O. et al. Характеристики на фенотипите на възрастни пациенти с астма // Allergology International 2016. Vol. 65. С. 204–209.
34. Тамада Т., Сугиура Х., Такахаши Т. и др. Базирано на биомаркери откриване на синдром на припокриване на астма и ХОББ в популации на ХОББ // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015. том. 10. С. 2169–2176.
35. Hira D., Komase Y., Koshiyama S. et al. Проблеми на пациенти в напреднала възраст на инхалационна терапия: Разлика в разпознаването на проблема между пациенти и медицински специалисти // Allergology International. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.alit.2016.04.002
36. Molimard M., Le Gros V., Robinson P., Bourdeix I. Разпространение и свързани фактори на орофарингеални странични ефекти при потребители на инхалаторни кортикостероиди в реална среда // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010. том. 23. С. 91–95.
37. Инхалаторни кортикостероиди: въздействие върху заболеваемостта и смъртността от астма // J Allergy Clin Immunol. 2001. том. 107 (6). С. 937–944.
38. Sin D.D., Man J., Sharpe H. et al. Фармакологично управление за намаляване на екзацербациите при възрастни с астма: систематичен преглед и мета-анализ // JAMA. 2004. том. 292 (3). С. 367–376.
39. Schmier J.K., Halpern M.T., Jones M.L. Ефекти на инхалаторните кортикостероиди върху смъртността и хоспитализацията при пациенти в напреднала възраст с астма и хронична обструктивна белодробна болест: оценка на доказателствата // Стареене на лекарства. 2005. том. 22. (9). С. 717–729.
40. O'Burney P.M., Bisgaard H., Godard P.P. и др. Комбинирана терапия с будезонид/формотерол като поддържащо и облекчаващо лекарство при астма // Am J Respir Crit Care Med. 2005. том. 171 (2). С. 129–136.
41. Rabe K.F., Atienza T., Magyard P. et al. Ефект на будезонид в комбинация с формотерол за облекчаваща терапия при екзацербации на астма: рандомизирано контролирано, двойно-сляпо проучване // Lancet. 2006. том. 368. С. 744–756.
42. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Сравняване на лечението на астма при възрастни спрямо по-млади пациенти. Respir Med. 2011. том. 105 (6). С. 838–845.
43. Йохансон Г., Андресон Е.Б., Ларсон П.Е., Фогелмайер К.Ф. Разходна ефективност на будезонид/формотерол за поддържаща и облекчаваща терапия спрямо салметерол/флутиказон плюс салбутамол при лечението на астма // Фармакоикономика. 2006. том. 24 (7). С. 695–708.
44. Ericsson K., Bantje T.A., Huber R.M. и др. Анализ на разходната ефективност на будезонид/формотерол в сравнение с флутиказон при умерено персистираща астма // Respir Med. 2006. том. 100 (4). Р. 586–594.
45. Баруа П., О'Махони М.С. Преодоляване на пропуски в лечението на астма при по-възрастни пациенти: нови прозрения // Стареенето на лекарствата. 2005. том. 22 (12). P.1029–1059.
46. ​​​​Korenblat P.E., Kemp JP, Scherger JE, Minkwitz MC, Mezzanotte W. Ефект на възрастта върху отговора на зафирлукаст при пациенти с астма в Accolate Clinical Experience and Pharmacoepidemiology Trial (ACCEPT) // Ann Allergy Asthma Immunol. 2000. Vol. 84. С. 217–225.
47. Creticos P., Knobil K., Edwards L.D., Rickard K.A., Dorinsky P. Загуба на отговор към лечение с левкотриенови рецепторни антагонисти, но не и инхалирани кортикостероиди при пациенти на възраст над 50 години // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002. том. 88. С. 401–409.
48. Chauhan B.F., Ducharme F.M. Добавяне към инхалаторни кортикостероиди на дългодействащи бета2-агонисти спрямо анти-левкотриени за хронична астма // Cochrane Database Syst Rev. 2014. том. 1:CD003137.
49. Bozek A., Warkocka-Szoltysek B., Filipowska-Gronska A., Jarzab J. Montelukast като допълнителна терапия към инхалаторни кортикостероиди при лечението на тежка астма при пациенти в напреднала възраст // J Asthma. 2012. том. 49. С. 530–534.
50. Ye Y.M., Kim S.H. и др. Група ПРАНА. Добавянето на монтелукаст към ниска доза инхалаторен кортикостероид води до по-малко екзацербации при по-възрастни пациенти, отколкото монотерапията със средна доза инхалаторен кортикостероид // Allergy Asthma Immunol Res. 2015. том. 7. С. 440–448.
51. Kerstjens H.A.M., Engel M., Dahl R. et al. Тиотропиум при астма, слабо контролирана със стандартна комбинирана терапия // N Engl J Med. 2012. том. 367 (13). P1198–2007.
52. Magnussen H., Bugnas B., van Noord J. et al. Подобрения с тиотропиум при пациенти с ХОББ със съпътстваща астма // Respir Med. 2008. том. 102. С. 50–56.
53. Wise R. A., Anzueto A., Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhaler и рискът от смърт при ХОББ // N Engl J Med. 2013. том. 369 (16). С. 1491–1500.
54. Maykut R.J., Kianifard F., Geba G.P. Отговор на по-възрастни пациенти с IgE-медиирана астма към омализумаб: сборен анализ // J Asthma. 2008. том. 45. С. 173–181.
55. Korn S., Schumann C., Kropf C., Stoiber K., et al. Ефективност на омализумаб при пациенти на 50 и повече години с тежка персистираща алергична астма // Ann Allergy Asthma Immunol 2010. Vol. 105. С. 313–319.
56. Nucala (меполизумаб). Акценти в информацията за рецепта. Първоначално одобрение от САЩ 2015 // www.fda.gov. Посетен на 07/11/2016.
57. CINQAIR (reslizumab) Акценти на информацията за рецепта. Първоначално одобрение от САЩ 2016 // www.fda.gov. Посетен на 07/11/2016.
58. Van der Hooft CS, Heeringa J., Brusselie G.G. и др. Кортикостероиди и риск от предсърдно мъждене // Arch Inter Med. 2006. том. 166 (9). С. 1016–1020.
59. Sestini P., Cappiell V., Aliani M. et al. Пристрастия при предписване и фактори, свързани с неправилна употреба на инхалатори // J Aerosol Med. 2006. том. 19(2). С. 127–136.
60. Parameswaran K., Hildreth A.J., Chadha D. et al. Астма при възрастни хора: недостатъчно възприемана, недостатъчно диагностицирана и недостатъчно лекувана; проучване на общността // Respir Med. 1998. Том. 92 (3). С. 573–577.
61. Sin D.D., Tu J.V. Недостатъчна употреба на инхалаторна стероидна терапия при пациенти в напреднала възраст с астма // Гръден кош. 2001. том. 119 (3). С. 720–772.

Изследванията показват, че възрастните хора с астма често са изправени пред сериозни рискове за здравето. Защо се случва това?

Астмата представлява особена опасност не само за децата. Хората над 65 години с астма също често са изправени пред трудна битка за здравето.

Ръководителят на катедрата по факултетна терапия и ендокринология на DSMA, доктор на медицинските науки, професор Татяна Перцева: „Броят на пациентите с бронхиална астма в света, за съжаление, расте. Днес има повече от 300 милиона пациенти. Най-често заболяването се среща при деца. Наблюдава се и увеличение на заболеваемостта от астма сред пациентите на възраст 65-75 години, на които преди не се обръщаше внимание. Увеличава се и броят на възрастните пациенти, които умират от бронхиална астма.

Една причина, която е особено предизвикателна, е, че астмата често се диагностицира погрешно сред възрастните. Когато възрастен човек започне да изпитва недостиг на въздух, мнозина често приписват този симптом на възрастта или дори могат да подозират сърдечни аномалии, но не и астма.

Общопрактикуващ лекар от най-висока категория, гастроентеролог от медицинска мрежа Добробут: « В напреднала възраст много здравословни проблеми се „натрупват“, което се отразява негативно на хода на бронхиалната астма. На първо място, това са заболявания на сърдечно-съдовата система (хипертония, аритмии, ангина пекторис и т.н.), както и на храносмилателния тракт и т.н. В допълнение, самата многогодишна астма също влошава нейния ход: необходимо е да се коригира дозите на лекарствата по-често прибягвайте до помощта на специалисти: терапевти, пулмолози, кардиолози.”

Причини за псевдоастматичен синдром

Хронична обструктивна белодробна болест

Сърдечна недостатъчност

Пневмония

Системен васкулит с белодробен синдром

Усложнения след лекарствена терапия

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Стареенето е неизбежен процес, при който започват да се развиват функционални ограничения на резервите на всички системи и органи, включително дихателния апарат. С възрастта настъпват промени в опорно-двигателния апарат на гръдния кош и дихателните пътища. Рефлексът за кашлица намалява, което води до нарушено самопочистване на дихателните пътища. Всички тези и много други промени създават благоприятни предпоставки за развитие на хроничен процес на бронхопулмоналната система.

Протичането на повечето случаи на астма в напреднала възраст при липса на навременно, правилно лечение се характеризира с бързо влошаване на състоянието и често развитие на усложнения.

Установяване на диагноза

За да се постави диагноза бронхиална астма при пациенти в напреднала възраст, лекарят трябва да обърне специално внимание на симптоми като:

Атаки на задушаване

Постоянна кашлица

хрипове

Усещане за стягане в гърдите

Лекарят трябва да разпита пациента, като постигне максимум пълно описаниесимптоми и да разберете възможните причини за началото на процеса на развитие на заболяването. Много често възрастните хора развиват астма след прекарана остра респираторна инфекция, бронхит или пневмония.

При диагностицирането на астма в напреднала възраст са важни показателите за експираторния поток и увеличаването на форсирания експираторен обем. Трябва да се има предвид, че възрастните хора не винаги могат да извършат правилно такъв тест от първия път и може да са необходими повторни опити.

За потвърждаване на диагнозата в някои случаи се използва цитологичен анализ на спонтанно освободена или предизвикана от инхалация на хипертоничен разтвор храчка. Тестването за алергии също е важно за оценка на ролята на екзогенните алергени в развитието на астма.

Лечение на бронхиална астма

На всяка възраст, ако изпитвате повтарящи се епизоди на затруднено дишане, хрипове или стягане в гърдите, трябва да се консултирате с Вашия лекар. Това е особено важно в напреднала възраст. Основните цели на лечението на астма при по-възрастни хора са да се контролират симптомите, да се поддържа нормална белодробна функция и да се предотвратят странични ефекти от лекарства и екзацербации.

Методът на лечение зависи от тежестта на заболяването. Важно е по-възрастните пациенти да получават ежегодни ваксини срещу грип, тъй като те са изложени на повишен риск поради възрастта и астмата. Терапията трябва да бъде рационална и възможно най-щадяща, като се вземат предвид съществуващите заболявания на пациента, което като правило изисква използването на допълнителни лекарства.

Имунотерапията при възрастни хора е ефективна само в ранните стадии на заболяването и понякога има редица противопоказания, вероятността от които се увеличава с възрастта.

На повечето пациенти с бронхиална астма се предписва комплексна терапия, включваща бронхоспазмолитици и противовъзпалителни средства. За дълготраен контрол на заболяването се използват дългодействащи инхалаторни bb2-адренорецепторни агонисти. Краткодействащите инхалаторни b2-агонисти се използват за елиминиране или предотвратяване на краткодействащи краткодействащи b2-агонисти.

Важно е да се разбере, че астмата не е смъртна присъда и правилното и навременно лечение на заболяването позволява да се постигне добър контрол и минимална тежест на симптомите при повече от 70% от пациентите.

Академик на Руската академия на медицинските науки Н.Р. Палеев, професор Н.К. Черейская
Московски регионален изследователски клиничен институт на името на. М.Ф.Владимирски (МОНИКИ), Москва

Бронхиална астма(BA) може да дебютира в детска и млада възраст и да придружава пациента през целия му живот. По-рядко заболяването започва в средна и напреднала възраст. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-трудно е да се диагностицира бронхиална астма, тъй като клиничните прояви са замъглени поради редица характеристики, присъщи на възрастните и възрастните хора (свързани с възрастта морфологични и функционални промени в дихателната система, множество патологични синдроми , замъглени и неспецифични прояви на заболявания, трудности по време на преглед на пациентите, изчерпване на адаптационните механизми, включително хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система).

Протичането на повечето заболявания в напреднала възраст се характеризира с липса на навременно лечение чрез бързо влошаване на състоянието, често развитие на усложнения, причинени както от болестта, така и (често) от лечението. Изборът на лекарства за лечение на бронхиална астма и свързаните с нея заболявания изисква специален подход.

Неизбежните процеси на стареене на човека са придружени от ограничаване на функционалните резерви на всички органи и системи, включително апарата за външно дишане. Промените засягат мускулно-скелетния скелет на гръдния кош, дихателните пътища и белодробния паренхим. Инволютивни процеси в еластичните влакна, атрофия на ресничестия епител, дегенерация на жлезисти епителни клетки с удебеляване на слуз и намалена секреция, отслабване на бронхиалната перисталтика поради атрофия на мускулния слой, намален кашличен рефлекс водят до нарушаване на физиологичния дренаж и самопочистване на бронхите. Всичко това, съчетано с промени в микроциркулацията, създава предпоставки за хронично протичане. възпалителни заболяваниябронхопулмонална система.

Намаляването на вентилационния капацитет на белите дробове и обмена на газ, както и дискоординацията на вентилационно-перфузионните отношения с увеличаване на обема на вентилираните, но неперфузирани алвеоли допринасят за прогресирането на дихателната недостатъчност.

В ежедневната клинична практика лекарят се сблъсква с две групи пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма: тези, за които се подозира, че имат това заболяване за първи път, и тези, които са болни от дълго време. В първия случай е необходимо да се реши по-специално дали клиничната картина (кашлица, задух, физически признаци на бронхиална обструкция и др.) е проява на бронхиална астма. При предварително потвърдена диагноза са възможни усложнения на дългосрочната бронхиална астма и последствията от нейното лечение, както и съпътстващи заболявания, които влошават състоянието на пациента или лечението на тези заболявания. Като се имат предвид възрастовите характеристики на пациентите и в двете групи, съществува висок риск от бързо настъпваща декомпенсация на всички органи и системи дори при леко обостряне на едно от заболяванията.

Бронхиалната астма, която се появява за първи път при възрастни хора, се счита за един от най-трудните варианти за диагностициране, което се свързва с относителната рядкост на началото на заболяването в тази възраст, неяснотата и неспецифичността на проявите, намаляването на тежестта на усещане за симптомите на заболяването и ниски изисквания към качеството на живот при възрастните хора. Наличието на съпътстващи заболявания (предимно на сърдечно-съдовата система), които често са придружени от подобна клинична картина (задух, кашлица, намалена толерантност към физическо натоварване), също усложнява диагнозата бронхиална астма. Също така може да бъде трудно да се потвърди обективно преходна бронхиална обструкция при възрастни хора поради трудността при извършване на диагностични тестове за тях с помощта на спирометрия и пикфлоуметрия.

За установяване на диагнозата бронхиална астма при пациенти в напреднала възраст, оплакванията (кашлица, обикновено пароксизмална, пристъпи на задушаване и / или хрипове) са от голямо значение. Лекарят трябва активно да разпитва пациента, търсейки най-пълното описание на естеството на тези прояви и вероятни причинитяхното възникване. Често астмата при възрастните хора дебютира след прекарана остра респираторна инфекция или пневмония.

Атопията не е определяща за появата на бронхиална астма при възрастните хора. В същото време е необходимо да се изясни информацията за всички съпътстващи заболявания от алергичен и неалергичен произход - като атопичен дерматит, оток на Квинке, рецидивираща уртикария, екзема, риносинусопатия, полипоза с различна локализация, наличие на бронхиална астма при роднини. .

За да се изключи бронхиалната обструкция, причинена от лекарства, е необходимо да се изясни какви лекарства пациентът е приемал наскоро.

Физическите признаци на бронхиална обструкция и ефективността на бронхоспазмолитиците са изключително важни, които могат да бъдат оценени директно при назначаване на лекар при предписване на b2-агонист (фенотерол, салбутамол) или комбинацията му с антихолинергично лекарство (Berodual) под формата на инхалация чрез пулверизатор. Впоследствие наличието на бронхиална обструкция и степента на нейната вариабилност се изясняват чрез изследване на функцията на външното дишане (спирометрия или мониторинг на пиковия експираторен поток с пикфлоуметрия). За диагностично значимо се счита увеличението на форсирания експираторен обем за 1 секунда с 12% и на пиковия експираторен поток с 15% от първоначалните стойности. Трябва обаче да се подчертае, че пациентите в напреднала възраст не винаги са в състояние правилно да извършат такива изследвания от първия път, а редица пациенти изобщо не могат да извършат препоръчителните дихателни маневри. В тези случаи е препоръчително да се оцени ефективността на краткосрочната симптоматична (бронхоспазмолитици) и дългосрочната патогенетична (глюкокортикостероиди - GCS) терапия в комбинация със симптоматична антиастматична терапия.

Резултатите от кожните тестове нямат голямо диагностично значение, тъй като появата на бронхиална астма при възрастни хора не е свързана със специфична алергична сенсибилизация. Поради високия риск от усложнения при пациенти в напреднала възраст трябва да се избягват провокативните лекарствени тестове (с обзидан, метахолин).

Трябва също да се помни, че бронхообструктивен синдром (т.е. нарушена бронхиална обструкция) може да бъде причинен от различни причини: механична обструкция вътре в бронха; компресия на бронхите отвън; нарушена белодробна хемодинамика поради левокамерна недостатъчност, тромбоемболия в системата на белодробната артерия (Таблица 1).

По този начин списъкът от нозологични форми и синдроми, с които е необходимо да се диференцира новопоявилата се бронхиална астма при възрастните хора, е доста голям.

В напреднала възраст границата между бронхиалната астма и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е до голяма степен размита. В този случай се провежда пробен курс на лечение (1-3 седмици) на GCS в доза от 30-40 mg / ден по отношение на преднизолон. При бронхиална астма се наблюдава значително подобрение в благосъстоянието и състоянието на пациента, необходимостта от бронходилататори намалява и показателите за скорост на спирометрията се подобряват. Впоследствие пациентът се избира за базисна терапия, която трябва да се основава на инхалаторни глюкокортикоиди (ICS).

Известни трудности възникват при диференциална диагноза на бронхиална астма със стеноза на горните дихателни пътища. Стенозата се характеризира със стридорно дишане, преобладаващо увеличение на аеродинамичното съпротивление по време на фазата на вдишване и промени в цикъла поток-обем, специфичен за екстраторакална обструкция.

В този случай няма клинични, лабораторни и инструментални признаци на истинска бронхиална обструкция. Навременната консултация с отоларинголог в такива случаи е особено важна.

Често срещана причина за пароксизмална кашлица и задушаване при възрастните хора може да бъде трахеобронхиална дискинезия (или функционална експираторна стеноза) на трахеята - синдром, характеризиращ се с патологична разтегливост и слабост на мембранната стена на трахеята с нейния пролапс в лумена на трахеята и частично или пълно затваряне (експираторен колапс). Кашлицата и задушаването при този синдром често се появяват при смях или силна реч. Несъответствието между оплакванията и физическите данни, липсата на ефект по време на пробната терапия с бронхоспазмолитици и кортикостероиди и патологичната подвижност на мембранната стена на трахеята по време на трахеоскопията ни позволява да изясним диагнозата.

В диференциалната серия ГЕРБ трябва да се разглежда като причина за пароксизмална кашлица и преходна бронхиална обструкция, особено при възрастните хора, тъй като това заболяване, подобно на много други, е свързано с възрастта. При съмнение за връзка между кашлица и бронхоспазъм и рефлуксен езофагит е показано ендоскопско изследване, както и 24-часова рН-метрия и манометрия на хранопровода, паралелно с проследяване на бронхиалната проходимост с пикфлоуметрия. Адекватното лечение на ГЕРБ може да доведе до пълна регресия или значително намаляване на всичките му прояви, включително бронхопулмоналните.

Трябва да се има предвид, че при бронхиална астма някои лекарства могат да повлияят на функционалното състояние на долния езофагеален сфинктер. По този начин, един от страничните ефекти на теофилина е отпускането на долния езофагеален сфинктер, което естествено влошава неговата недостатъчност при ГЕРБ. Предписването на тези лекарства на пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма, особено през нощта, може да увеличи нощните симптоми на бронхиална астма. Други лекарства, както и храни, които причиняват или влошават гастроезофагеалния рефлукс, са представени в табл. 2.

Уместно е да се предложат няколко правила, които трябва да се спазват при изясняване на диагнозата и лечението на възрастни хора: повече съмнения, внимателно изследване на пациента в ранните стадии на заболяването, преустановяване на лекарства с нежелани странични ефекти, оптимизиране на храненето, ако е предизвикан от рефлукс. има съмнение за кашлица или бронхообструкция. По показания се препоръчва пробна терапия с диуретици при застойна сърдечна недостатъчност, инхибитори на протонната помпа, антиациди, прокинетици и др. за ГЕРБ, бронхоспазмолитици и кортикостероиди за възможна бронхиална астма.

През последните години броят на пациентите с комбинация от хронични болестидихателни органи и коронарна артериална болест. В типичния ход на ИБС данните от анамнезата, физикалният преглед в комбинация с резултатите от инструменталните изследвания (ЕКГ, ехокардиография - ЕхоКГ, Холтер мониторинг и др.) Дават възможност за диагностициране на ИБС в повече от 75% от случаите, въпреки че е признава, че при пациенти с бронхиална астма и ХОББ, по-често, отколкото в общата популация (съответно 66,7 и 35-40%), има атипичен курс, т.е. без стенокардия. Това важи особено за пациенти с тежка бронхиална астма и ХОББ, когато симптомите на бронхопулмоналната болест и техните усложнения определят клиничната картина, оставяйки коронарната болест в сянка. Според нашите данни, при такава комбинирана патология при 85,4% от пациентите коронарната артериална болест протича без ангина пекторис.

Целта на лечението на бронхиална астма, независимо от възрастта на пациента, трябва да бъде пълното елиминиране или значително намаляване на симптомите, постигане на най-добри показатели на функцията на външното дишане, намаляване на броя и тежестта на екзацербациите, оптимизиране на лечението на самото заболяване и неговите усложнения, както и съпътстващи заболявания и рационалното използване на лекарства.

За постигане на най-добър контрол върху хода на бронхиалната астма при възрастните хора е важно да се предостави не само на пациента, но и (и това е особено важно) на неговите роднини и близки с необходимата информация за заболяването, методите за контрол у дома и правила за използване на лекарства, особено инхалатори. Трябва да се отбележи, че ефективността на образователните програми в училищата за астма за възрастни хора е по-ниска, отколкото за пациентите на млада и средна възраст, поради психо-емоционални и поведенчески характеристики. Възможно е да има затруднения при редовното посещаване на занятия (ако пациентът не е в болница) и др. Поради това се дава приоритет на индивидуалните занятия, провеждани както от лекар, така и от медицински сестри (ако е необходимо, у дома). Възрастният пациент се нуждае от системно и по-внимателно наблюдение. За възрастните и възрастните хора е необходимо да се съставят подробни инструкции за режима и дозировката на лекарствата, да се следи правилното прилагане на техниката на вдишване и да се оценят показателите за скорост на вдишване. За възрастните хора използването на дистанционер е особено важно.

Имунотерапията (специфична хипосенсибилизация) практически не се провежда при възрастни и възрастни хора, тъй като е най-ефективна в ранните стадии на заболяването и има определени противопоказания, вероятността от които се увеличава с възрастта.

На повечето пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма се предписва комплексна, индивидуално подбрана основна лекарствена терапия, включваща противовъзпалителни и бронхоспазмолитични лекарства. ИКС трябва да се предпочитат като лекарства за дългосрочен контрол на бронхиалната астма. Инхалаторните дългодействащи bb2-адренорецепторни агонисти могат да се добавят към основната терапия в случай на висока, въпреки оптималните дози ICG, необходимост от краткодействащи бронхоспазмолитици.

Дългодействащите теофилини, като се вземат предвид известните странични ефекти (аритмогенни, стомашно-чревни и др.), имат ограничена употреба при възрастни хора. Предписването им е оправдано при недостатъчна терапия, непоносимост към b2-агонисти, както и при пациенти, които предпочитат да приемат лекарства през устата (при липса на ГЕРБ).

Инхалаторните b2-агонисти с кратко действие се използват за облекчаване или предотвратяване на епизоди на затруднено дишане, задушаване или пароксизмална кашлица при възрастни хора. При поява на нежелани реакции (стимулиране на сърдечно-съдовата система, тремор на скелетната мускулатура и др.) дозата им може да се намали чрез комбиниране с антихолинергични лекарства, които са признати за алтернативни бронходилататори за облекчаване на астматични пристъпи при възрастни хора. По време на периода на обостряне на бронхиалната астма е за предпочитане да се прехвърлят пациенти в напреднала възраст към употребата на бронхоспазмолитици чрез пулверизатор.

Терапията на бронхиална астма при възрастните хора трябва да бъде рационална (минимизиране на броя на лекарствата, без да се намалява ефективността на лечението) и възможно най-нежна (с изключение на лекарства, които могат да причинят Отрицателно влияниевърху хода на бронхиална астма), като се вземат предвид съпътстващи заболявания, обикновено изискващи допълнителни лекарства. Основни принципилечение на възрастни хора, страдащи от астма, са представени в табл. 3.

При предписване на локална противовъзпалителна терапия на възрастни хора трябва да се има предвид, че всички известни и най-често използвани IGC имат противовъзпалителна активност, достатъчна за клиничен ефект. Успехът на лечението се определя главно от съответствието на пациента с препоръките на лекаря, оптималния начин за доставяне на лекарството (инхалатор, спейсер) и техниката на инхалация, която трябва да бъде удобна и ненатоварваща за пациента.

Броят на пациентите, които стриктно следват препоръките на лекаря, варира в широки граници (от 20 до 73%). При използване на конвенционални дозирани аерозолни инхалатори (MDI) приблизително 50% от пациентите (още повече сред възрастните) не могат да синхронизират вдишването с активирането на патрона на инхалатора, в резултат на което ефективността на лечението е намалена. Неефективното използване на инхалатора създава условия, при които ICS се използват в неконтролирани, често неоптимални дози, причинявайки системни странични ефекти, свързани предимно с увеличаване на орофарингеалната фракция на лекарството, и също така увеличава цената на лечението.

Известно е, че обемът на респирабилната фракция има значение както за ефективността, така и за безопасността на лечението; на свой ред разпределението на лекарството в дихателните пътища до голяма степен зависи от инхалаторното устройство. Използване на активирани чрез дишане pMDI (Beclazon Eco Лесен дъх®), не изисква синхронизиране на вдишването на пациента и активиране на инхалатора. В изследване на J. Lenney et al. Доказано е, че 91% от пациентите изпълняват правилно техниката на инхалиране, използвайки pMDI, активиран чрез вдишване на Easy Breathing®.

Разбира се, простата инхалационна техника за пациента, използваща инхалаторно активирания MDI Easy Breathing®, спомага за повишаване на взаимното разбирателство между лекаря и пациента, изпълнението на препоръките на лекаря относно режима на лечение и в резултат на това по-ефективно лечение пациенти с бронхиална астма, особено възрастни хора. Скоростта на вдишване при използване на инхалаторно активиран MDI (Beclazon Eco Easy Breathing® или Salamol Eco Easy Breathing®) може да бъде минимална (10 - 25 l/min), което е осъществимо за повечето пациенти дори с тежка бронхиална астма и осигурява доставяне на лекарството в дихателните пътища, което значително подобрява качеството на инхалаторната терапия.

Няма съмнение, че най-ефективните, патогенетично обосновани средства за лечение на бронхиална астма са GCS и повечето пациенти се препоръчват да ги използват в продължение на много години. Честотата на усложненията на дългосрочната терапия с GCS (Таблица 4) намалява през последните години поради предимно инхалаторния начин на приложение. В същото време броят на пациентите в напреднала възраст с бронхиална астма у нас, които дълго време получават системни кортикостероиди, все още е доста голям. Особено актуален в това отношение е проблемът с остеопорозата – стероидно-индуцирана в комбинация със сенилна. Навременното прехвърляне на пациенти на ICS терапия, динамично наблюдение на състоянието на костната тъкан (денситометрия), лекарствена профилактика и лечение на остеопороза значително подобряват качеството на живот на пациентите.

Най-честата патология в напреднала възраст е патологията на сърдечно-съдовата система, предимно исхемична болест на сърцето и хипертония. Общопрактикуващите лекари, кардиолози и пулмолози често са принудени да решават как да лекуват тези състояния при пациенти с бронхиална астма. Трудностите с комбинираната патология се дължат на нарастващия риск от ятрогенни ефекти. Актуалността на проблема се подчертава от факта, че някои лекарства, предписани за исхемична болест на сърцето и хипертония, са нежелателни или противопоказани при пациенти с бронхиална астма. Обратно, лекарствата за лечение на бронхиална астма могат да имат отрицателен ефект върху сърдечно-съдовата система. Литературата предоставя противоречиви данни за ефекта на b2-агонистите върху миокарда при изолирана ХОББ, както и при комбиниране с коронарна артериална болест. На практика се предпочитат лекарства с най-голяма селективност, по-специално албутерол (Salamol Eco Easy Breathing®, Ventolin и др.).

Според повечето изследователи селективността на b2-агонистите е дозозависима.

С увеличаването на дозата на лекарството b1 рецепторите на сърцето също се стимулират. Това от своя страна е придружено от увеличаване на силата и честотата на сърдечните контракции, минутния и ударния обем. В същото време b2-агонистите са признати за най-мощните бронхоспазмолитици, най-важните лекарства за лечение на ХОББ; с правилния режим на дозиране те не предизвикват аритмогенен ефект и не влошават съществуващите нарушения на сърдечния ритъм.

Определена група лекарства може да предизвика кашлица при пациенти без ХОББ или да предизвика обостряне на бронхиална астма или ХОББ. Говорим за лекарства, които най-често се използват при пациенти в напреднала възраст. β-блокерите и АСЕ инхибиторите се използват успешно при лечението на коронарна артериална болест, хипертония и сърдечна недостатъчност.

B-блокерите заемат водеща позиция в лечението на хипертонията през последните години. Въпреки това, поради блокадата на b2-адренергичните рецептори, има голяма вероятност от страничен ефект под формата на бронхоспазъм, който може да представлява непосредствена заплаха за живота, особено при съществуващ синдром на бронхиална обструкция, включително при пациенти с бронхиална астма. При предписване на кардиоселективни b-блокери - като бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятността от такъв опасен страничен ефект е много по-малка. Въпреки това е по-добре да не се предписват лекарства от тази подгрупа при липса на специални показания (непоносимост или неефективност на други лекарства).

Една от най-честите (до 30%) нежелани реакции по време на лечение с АСЕ инхибитори е упоритата суха кашлица, която се появява в различни (!) периоди от началото на лечението. Механизмът на развитие на кашлица е свързан с ефекта на лекарствата от тази група върху синтеза на простагландини, в резултат на което се повишава активността на брадикининовата система. По правило след спиране на АСЕ инхибиторите кашлицата изчезва. Тези лекарства не са противопоказани при пациенти с бронхиална астма, но при приблизително 4% от пациентите могат да причинят обостряне на заболяването. Необходимо е внимателно проследяване при приема на лекарства от тази група и тяхното спиране при поява или влошаване на кашлица. При някои пациенти кашлицата не се появява в отговор на всички лекарства от тази група, така че в някои случаи е възможно да се замени едно лекарство с друго от същата група. През последните години се появи ново поколение антихипертензивни лекарства - ангиотензин II рецепторни антагонисти, които са лишени от подобни странични ефекти.

Трябва да се има предвид, че непоносимост към бета-блокери и АСЕ инхибитори може да възникне при пациенти, които са ги приемали продължително време, по време на или малко след остро респираторно заболяване или пневмония.

Понастоящем от 7 групи антихипертензивни лекарства (b-блокери, диуретици, калциеви антагонисти, ACE инхибитори, ангиотензин II рецепторни антагонисти, b-блокери, централни симпотолитици) за лечение на хипертония при пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма, калциевите антагонисти са признати като лекарства от първа линия.

Повечето възрастни и възрастни хора имат заболявания на опорно-двигателния апарат, при които артралгията става водеща причина, а основното лечение са НСПВС. При пациенти с астма, причинена от аспирин, тези лекарства могат да доведат до тежко обостряне на заболяването, дори до смърт. Във всички останали случаи, когато тези лекарства се предписват на пациенти, е необходимо внимателно наблюдение.

Индивидуалният подход към лечението на хипертония и исхемична болест на сърцето при пациенти с бронхиална астма включва:

1. изключване на някои лекарства (неселективни b-блокери);
2. внимателно проследяване на поносимостта на всички лекарства, особено селективни b-блокери (в случай на специални показания за употребата им), АСЕ инхибитори, НСПВС;
3. последователно включване на лекарства в схемата на лечение при показания за комбинирана терапия.

По този начин лечението на пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма изисква познания на лекаря в широк спектър от дисциплини на вътрешната медицина, а лечението изисква интегриран подход, като се вземат предвид всички съпътстващи заболявания. Литература

1. Беленков Ю.Н. Неинвазивни методи за диагностициране на коронарна болест на сърцето // Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4-11.
2. Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиална астма // Ed. Чучалина А.Г. - М.: Атмосфера. - 2002. - 160 с.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашлица по време на лечение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим // Практик. - 1997. - № 11 (4). - С. 12.
4. Матвеева С.А. Хроничен бронхит и исхемична болест на сърцето при възрастни хора // Материали на 4-тия Национален конгрес по респираторни заболявания. - 1994. - С. 1084.
5. Олбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рационална фармакотерапия на артериална хипертония // Рак на гърдата. - 2001. - Т. 9. - № 15 (134). - С.615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасиева И.А., Федорова С.И. Ранна диагностикаИБС при пациенти с хронични обструктивни белодробни заболявания // Тер. архив. - 1999. - № 9. - С. 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Диференциална диагноза на обструкция на извънбелодробни дихателни пътища // RMJ. - 1999. - № 5. - С.13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасиева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Характеристики на клиниката и диагностиката на коронарната артериална болест при възрастни хора, страдащи от хронична обструктивна белодробна болест // Sat. резюмета на Московската регионална научно-практическа конференция Актуални проблемигеронтология и гериатрия. - 1999. - С.54-56.
9. Чучалин А.Г. Тежка бронхиална астма // Рак на гърдата. - 2000. - Том 8. - № 12 (113). - С. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I.R. Кашлица, свързана с каптоприл и еналаприл //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Ефект на интрадермален брадикинин след инхибиране на ангиотензин-конвертиращия ензим // Brit. Med.J. - 1987. - кн. 294. - С. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Ефект на пулверизиран салбутамол върху сърдечните аритмии при пациенти с тежка хронична обструкция на въздушния поток - контролирано проучване. //Am. Rev. на Респира. дис. - 1990. - кн. 141. - № 4. - С.752.
13. Джон О., Чанг Б.А., Морийн А. и др. ХОББ при възрастни хора. Обратима причина за функционално увреждане // Гръден кош. - 1995. - кн. 108. - С. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Симптоми на хроничен бронхит и риск от коронарна болест // Lancet. - 1996. - кн. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes JA, Crompton G.K. Неподходяща употреба на инхалатор: оценка на употребата и предпочитанията на пациента за седем инхалационни устройства // Resp. Med. - 2000 г.; 94: 496-500.
16. Сиърс М.Р., Тейлър Д.Р., Print C.G. и др. Редовно лечение с инхалаторен бета-агонист при бронхиална астма // Lancet. - 1990. - кн. 336. - С. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Постоянна суха кашлица с еналаприл: инцидентът зависи от метода // J. Human Hypertens. - 1990. - Т.4. - С. 517-520.

Бронхиална астма - особености на появата на клинични прояви, особености на курса при хора в напреднала и сенилна възраст.

През последните години честотата на заболявания като бронхиална астма при възрастните хора рязко се е увеличила. Това може да се отдаде на три основни фактора. На първо място, повишена алергична реактивност. Второ, поради развитието на химическата промишленост, замърсяването на околната среда и други обстоятелства, контактът с алергени се увеличава. На трето място, зачестяват хроничните респираторни заболявания, създаващи предпоставки за развитие на бронхиална астма. Променена е и възрастовата структура на заболяването. Днес възрастните и сенилни хора съставляват 44% от общия брой на пациентите с това заболяване.

причини

В напреднала и старческа възраст се среща предимно инфекциозно-алергична форма на заболяването. Бронхиалната астма при възрастните хора се проявява по-често в резултат на възпалителни заболявания на дихателната система (хронична пневмония, хроничен бронхит и др.). От това инфекциозно огнище тялото се сенсибилизира от разпадните продукти на собствените си тъкани, бактерии и токсини. Бронхиалната астма при възрастните хора може да започне едновременно с възпалителен процес в белите дробове, по-често с бронхит, бронхиолит и пневмония.

Клиника

В повечето случаи бронхиалната астма при възрастните хора има хроничен ход и се характеризира с постоянно затруднено хриптене и задух, което се влошава при физическа активност (поради развитието на обструктивен белодробен емфизем). Периодичните екзацербации се проявяват с появата на астматични пристъпи. Има кашлица с отделяне на малко количество леки, гъсти, лигавични храчки Най-често инфекциозните и възпалителни процеси в дихателната система (остри респираторни вирусни инфекции, обостряне на хроничен бронхит) играят доминираща роля при появата на атаки. на задушаване и обостряне на заболяването.

Пристъпът на бронхиална астма обикновено започва през нощта или рано сутринта. Това се дължи преди всичко на натрупването на секрет в бронхите по време на сън, което дразни лигавицата, рецепторите и води до пристъп. Определена роля играе повишаването на тонуса на блуждаещия нерв. В допълнение към бронхоспазма, който е основното функционално нарушение при астма на всяка възраст, при възрастни и стари хора протичането му се усложнява от възрастовия белодробен емфизем. В резултат на това белодробната недостатъчност бързо се присъединява към сърдечна недостатъчност.

След като се появи в млада възраст, може да продължи и при по-възрастните хора. В този случай атаките са по-малко остри. Поради продължителността на заболяването се наблюдават изразени промени в белите дробове (обструктивен емфизем, хроничен бронхит, пневмосклероза) и сърдечно-съдовата система (белодробно сърце - cor pulmonale).

По време на остър пристъп пациентът изпитва хрипове, задух, кашлица и цианоза. Пациентът седи, наведен напред, облегнат на ръцете си. Всички мускули, участващи в акта на дишане, са напрегнати. За разлика от младите хора, по време на атака се наблюдава учестено дишане поради тежка хипоксия. По време на перкусия се открива боксов звук, чуват се голям брой звучни бръмчещи, свистящи хрипове, могат да се открият и влажни хрипове. В началото на пристъпа кашлицата е суха, често болезнена. След края на пристъпа на кашлица се отделя малко количество вискозна лигавица. Реакция към бронходилататори (например теофилин, изадрин) по време на атака при възрастни хора възрастова групабавен, непълен.

Сърдечните звуци са заглушени, наблюдава се тахикардия. В разгара на пристъпа може да възникне остра сърдечна недостатъчност поради рефлекторен спазъм на коронарните съдове, повишено налягане в системата на белодробната артерия, намален контрактилитет на миокарда, както и поради съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система (хипертония, атеросклеротична кардиосклероза) .

Бронхиална астма - особености на появата на клинични прояви, особености на курса при хора в напреднала и сенилна възраст. - понятие и видове. Класификация и характеристики на категорията "Бронхиална астма - особености на появата на клинични прояви, особености на курса при хора в напреднала и сенилна възраст." 2017 г., 2018 г.

Бронхиалната астма (БА) може да дебютира в детска и млада възраст и да придружава пациента през целия му живот. По-рядко заболяването започва в средна и напреднала възраст. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-трудно е да се диагностицира бронхиална астма, тъй като клиничните прояви са замъглени поради редица характеристики, присъщи на възрастните и възрастните хора (свързани с възрастта морфологични и функционални промени в дихателната система, множество патологични синдроми , замъглени и неспецифични прояви на заболявания, трудности по време на преглед на пациентите, изчерпване на адаптационните механизми, включително хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система).

Протичането на повечето заболявания в напреднала възраст се характеризира с липса на навременно лечение чрез бързо влошаване на състоянието, често развитие на усложнения, причинени както от болестта, така и (често) от лечението. Изборът на лекарства за лечение на бронхиална астма и свързаните с нея заболявания изисква специален подход.

Неизбежните процеси на стареене на човека са придружени от ограничаване на функционалните резерви на всички органи и системи, включително апарата за външно дишане. Промените засягат мускулно-скелетния скелет на гръдния кош, дихателните пътища и белодробния паренхим. Инволютивни процеси в еластичните влакна, атрофия на ресничестия епител, дегенерация на жлезисти епителни клетки с удебеляване на слуз и намалена секреция, отслабване на бронхиалната перисталтика поради атрофия на мускулния слой, намален кашличен рефлекс водят до нарушаване на физиологичния дренаж и самопочистване на бронхите. Всичко това, съчетано с промени в микроциркулацията, създава предпоставки за хронично протичане на възпалителни заболявания на бронхопулмоналната система. Намаляването на вентилационния капацитет на белите дробове и обмена на газ, както и дискоординацията на вентилационно-перфузионните отношения с увеличаване на обема на вентилираните, но неперфузирани алвеоли допринасят за прогресирането на дихателната недостатъчност.

В ежедневната клинична практика лекарят се сблъсква с две групи пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма: тези, за които се подозира, че имат това заболяване за първи път, и тези, които са болни от дълго време. В първия случай е необходимо да се реши по-специално дали клиничната картина (кашлица, задух, физически признаци на бронхиална обструкция и др.) е проява на бронхиална астма. При предварително потвърдена диагноза са възможни усложнения на дългосрочната бронхиална астма и последствията от нейното лечение, както и съпътстващи заболявания, които влошават състоянието на пациента или лечението на тези заболявания. Като се имат предвид възрастовите характеристики на пациентите и в двете групи, съществува висок риск от бързо настъпваща декомпенсация на всички органи и системи дори при леко обостряне на едно от заболяванията.

Бронхиалната астма, която се появява за първи път при възрастни хора, се счита за един от най-трудните варианти за диагностициране, което се свързва с относителната рядкост на началото на заболяването в тази възраст, неяснотата и неспецифичността на проявите, намаляването на тежестта на усещане за симптомите на заболяването и ниски изисквания към качеството на живот при възрастните хора. Наличието на съпътстващи заболявания (предимно на сърдечно-съдовата система), които често са придружени от подобна клинична картина (задух, кашлица, намалена толерантност към физическо натоварване), също усложнява диагнозата бронхиална астма. Също така може да бъде трудно да се потвърди обективно преходна бронхиална обструкция при възрастни хора поради трудността при извършване на диагностични тестове за тях с помощта на спирометрия и пикфлоуметрия.

За установяване на диагнозата бронхиална астма при пациенти в напреднала възраст, оплакванията (кашлица, обикновено пароксизмална, пристъпи на задушаване и / или хрипове) са от голямо значение. Лекарят трябва активно да разпитва пациента, търсейки най-пълното описание на естеството на тези прояви и вероятните причини за тяхното възникване. Често астмата при възрастните хора дебютира след прекарана остра респираторна инфекция или пневмония.

Атопията не е определяща за появата на бронхиална астма при възрастните хора. В същото време е необходимо да се изясни информацията за всички съпътстващи заболявания от алергичен и неалергичен произход - като атопичен дерматит, оток на Квинке, рецидивираща уртикария, екзема, риносинусопатия, полипоза с различна локализация, наличие на бронхиална астма при роднини. .

За да се изключи бронхиалната обструкция, причинена от лекарства, е необходимо да се изясни какви лекарства пациентът е приемал наскоро.

Физическите признаци на бронхиална обструкция и ефективността на бронхоспазмолитиците са изключително важни, които могат да бъдат оценени директно при назначаване на лекар при предписване на b2-агонист (фенотерол, салбутамол) или комбинацията му с антихолинергично лекарство (Berodual) под формата на инхалация чрез пулверизатор. Впоследствие наличието на бронхиална обструкция и степента на нейната вариабилност се изясняват чрез изследване на функцията на външното дишане (спирометрия или мониторинг на пиковия експираторен поток с пикфлоуметрия). За диагностично значимо се счита увеличението на форсирания експираторен обем за 1 секунда с 12% и на пиковия експираторен поток с 15% от първоначалните стойности. Трябва обаче да се подчертае, че пациентите в напреднала възраст не винаги са в състояние правилно да извършат такива изследвания от първия път, а редица пациенти изобщо не могат да извършат препоръчителните дихателни маневри. В тези случаи е препоръчително да се оцени ефективността на краткосрочната симптоматична (бронхоспазмолитици) и дългосрочната патогенетична (глюкокортикостероиди - GCS) терапия в комбинация със симптоматична антиастматична терапия.

Резултатите от кожните тестове нямат голямо диагностично значение, тъй като появата на бронхиална астма при възрастни хора не е свързана със специфична алергична сенсибилизация. Поради високия риск от усложнения при пациенти в напреднала възраст трябва да се избягват провокативните лекарствени тестове (с обзидан, метахолин).

Трябва също да се помни, че бронхообструктивен синдром (т.е. нарушена бронхиална обструкция) може да бъде причинен от различни причини: механична обструкция вътре в бронха; компресия на бронхите отвън; нарушена белодробна хемодинамика поради левокамерна недостатъчност, тромбоемболия в системата на белодробната артерия (Таблица 1).

По този начин списъкът от нозологични форми и синдроми, с които е необходимо да се диференцира новопоявилата се бронхиална астма при възрастните хора, е доста голям.

В напреднала възраст границата между бронхиалната астма и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е до голяма степен размита. В този случай се провежда пробен курс на лечение (1-3 седмици) на GCS в доза от 30-40 mg / ден по отношение на преднизолон. При бронхиална астма се наблюдава значително подобрение в благосъстоянието и състоянието на пациента, необходимостта от бронходилататори намалява и показателите за скорост на спирометрията се подобряват. Впоследствие пациентът се избира за базисна терапия, която трябва да се основава на инхалаторни глюкокортикоиди (ICS).

Известни трудности възникват при диференциална диагноза на бронхиална астма със стеноза на горните дихателни пътища. Стенозата се характеризира със стридорно дишане, преобладаващо увеличение на аеродинамичното съпротивление по време на фазата на вдишване и промени в цикъла поток-обем, специфичен за екстраторакална обструкция. В този случай няма клинични, лабораторни и инструментални признаци на истинска бронхиална обструкция. Навременната консултация с отоларинголог в такива случаи е особено важна.

Често срещана причина за пароксизмална кашлица и задушаване при възрастните хора може да бъде трахеобронхиална дискинезия (или функционална експираторна стеноза) на трахеята - синдром, характеризиращ се с патологична разтегливост и слабост на мембранната стена на трахеята с нейния пролапс в лумена на трахеята и частично или пълно затваряне (експираторен колапс). Кашлицата и задушаването при този синдром често се появяват при смях или силна реч. Несъответствието между оплакванията и физическите данни, липсата на ефект по време на пробната терапия с бронхоспазмолитици и кортикостероиди и патологичната подвижност на мембранната стена на трахеята по време на трахеоскопията ни позволява да изясним диагнозата.

В диференциалната серия ГЕРБ трябва да се разглежда като причина за пароксизмална кашлица и преходна бронхиална обструкция, особено при възрастните хора, тъй като това заболяване, подобно на много други, е свързано с възрастта. При съмнение за връзка между кашлица и бронхоспазъм и рефлуксен езофагит е необходимо ендоскопско изследване, както и ежедневна pH-метрияИ езофагеална манометрияуспоредно с проследяване на бронхиалната проходимост чрез пикфлоуметрия. Адекватното лечение на ГЕРБ може да доведе до пълна регресия или значително намаляване на всичките му прояви, включително бронхопулмоналните.

Трябва да се има предвид, че при бронхиална астма някои лекарства могат да повлияят на функционалното състояние на долния езофагеален сфинктер. По този начин, един от страничните ефекти на теофилина е отпускането на долния езофагеален сфинктер, което естествено влошава неговата недостатъчност при ГЕРБ. Предписването на тези лекарства на пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма, особено през нощта, може да увеличи нощните симптоми на бронхиална астма. Други лекарства, както и храни, които причиняват или влошават гастроезофагеалния рефлукс, са представени в табл. 2.

Уместно е да се предложат няколко правила, които трябва да се спазват при изясняване на диагнозата и лечението на възрастни хора: повече съмнения, внимателно изследване на пациента в ранните стадии на заболяването, преустановяване на лекарства с нежелани странични ефекти, оптимизиране на храненето, ако е предизвикан от рефлукс. има съмнение за кашлица или бронхообструкция. По показания се препоръчва пробна терапия с диуретици при застойна сърдечна недостатъчност, инхибитори на протонната помпа, антиациди, прокинетици и др. за ГЕРБ, бронхоспазмолитици и кортикостероиди за възможна бронхиална астма.

През последните години се увеличава броят на пациентите с комбинация от хронични респираторни заболявания и коронарна болест на сърцето. В типичния ход на ИБС данните от анамнезата, физикалният преглед в комбинация с резултатите от инструменталните изследвания (ЕКГ, ехокардиография - ЕхоКГ, Холтер мониторинг и др.) Дават възможност за диагностициране на ИБС в повече от 75% от случаите, въпреки че е признава, че при пациенти с бронхиална астма и ХОББ, по-често, отколкото в общата популация (съответно 66,7 и 35-40%), има атипичен курс, т.е. без стенокардия. Това важи особено за пациенти с тежка бронхиална астма и ХОББ, когато симптомите на бронхопулмоналната болест и техните усложнения определят клиничната картина, оставяйки коронарната болест в сянка. Според нашите данни, при такава комбинирана патология при 85,4% от пациентите коронарната артериална болест протича без ангина пекторис.

Целта на лечението на бронхиална астма, независимо от възрастта на пациента, трябва да бъде пълното елиминиране или значително намаляване на симптомите, постигане на най-добри показатели на функцията на външното дишане, намаляване на броя и тежестта на екзацербациите, оптимизиране на лечението на самото заболяване и неговите усложнения, както и съпътстващи заболявания и рационалното използване на лекарства.

За постигане на най-добър контрол върху хода на бронхиалната астма при възрастните хора е важно да се предостави не само на пациента, но и (и това е особено важно) на неговите роднини и близки с необходимата информация за заболяването, методите за контрол у дома и правила за използване на лекарства, особено инхалатори. Трябва да се отбележи, че ефективността на образователните програми в училищата за астма за възрастни хора е по-ниска, отколкото за пациентите на млада и средна възраст, поради психо-емоционални и поведенчески характеристики. Възможно е да има затруднения при редовното посещаване на занятия (ако пациентът не е в болница) и др. Поради това се дава приоритет на индивидуалните занятия, провеждани както от лекар, така и от медицински сестри (ако е необходимо, у дома). Възрастният пациент се нуждае от системно и по-внимателно наблюдение. За възрастните и възрастните хора е необходимо да се съставят подробни инструкции за режима и дозировката на лекарствата, да се следи правилното прилагане на техниката на вдишване и да се оценят показателите за скорост на вдишване. За възрастните хора използването на дистанционер е особено важно.

Имунотерапията (специфична хипосенсибилизация) практически не се провежда при възрастни и възрастни хора, тъй като е най-ефективна в ранните стадии на заболяването и има определени противопоказания, вероятността от които се увеличава с възрастта.

На повечето пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма се предписва комплексна, индивидуално подбрана основна лекарствена терапия, включваща противовъзпалителни и бронхоспазмолитични лекарства. ИКС трябва да се предпочитат като лекарства за дългосрочен контрол на бронхиалната астма. Инхалаторните дългодействащи bb2-адренорецепторни агонисти могат да се добавят към основната терапия в случай на висока, въпреки оптималните дози ICG, необходимост от краткодействащи бронхоспазмолитици.

Дългодействащите теофилини, като се вземат предвид известните странични ефекти (аритмогенни, стомашно-чревни и др.), имат ограничена употреба при възрастни хора. Предписването им е оправдано при недостатъчна терапия, непоносимост към b2-агонисти, както и при пациенти, които предпочитат да приемат лекарства през устата (при липса на ГЕРБ).

Инхалаторните b2-агонисти с кратко действие се използват за облекчаване или предотвратяване на епизоди на затруднено дишане, задушаване или пароксизмална кашлица при възрастни хора. При поява на нежелани реакции (стимулиране на сърдечно-съдовата система, тремор на скелетната мускулатура и др.) дозата им може да се намали чрез комбиниране с антихолинергични лекарства, които са признати за алтернативни бронходилататори за облекчаване на астматични пристъпи при възрастни хора. По време на периода на обостряне на бронхиалната астма е за предпочитане да се прехвърлят пациенти в напреднала възраст към употребата на бронхоспазмолитици чрез пулверизатор.

Терапията за бронхиална астма при възрастни хора трябва да бъде рационална (минимизиране на броя на лекарствата, без да се намалява ефективността на лечението) и възможно най-нежна (с изключение на лекарства, които могат да имат отрицателен ефект върху хода на бронхиалната астма), като се вземат предвид съпътстващите заболявания , които обикновено изискват допълнителни лекарства. Общите принципи за лечение на пациенти в старческа възраст с астма са представени в табл. 3.

При предписване на локална противовъзпалителна терапия на възрастни хора трябва да се има предвид, че всички известни и най-често използвани IGC имат противовъзпалителна активност, достатъчна за клиничен ефект. Успехът на лечението се определя главно от съответствието на пациента с препоръките на лекаря, оптималния начин за доставяне на лекарството (инхалатор, спейсер) и техниката на инхалация, която трябва да бъде удобна и ненатоварваща за пациента.

Броят на пациентите, които стриктно следват препоръките на лекаря, варира в широки граници (от 20 до 73%). При използване на конвенционални дозирани аерозолни инхалатори (MDI) приблизително 50% от пациентите (още повече сред възрастните) не могат да синхронизират вдишването с активирането на патрона на инхалатора, в резултат на което ефективността на лечението е намалена. Неефективното използване на инхалатора създава условия, при които ICS се използват в неконтролирани, често неоптимални дози, причинявайки системни странични ефекти, свързани предимно с увеличаване на орофарингеалната фракция на лекарството, и също така увеличава цената на лечението.

Известно е, че обемът на респирабилната фракция има значение както за ефективността, така и за безопасността на лечението; на свой ред разпределението на лекарството в дихателните пътища до голяма степен зависи от инхалаторното устройство. Използването на активирани чрез дишане MDI (Beclazon Eco Easy Breathing®) не изисква синхронизиране на вдишването на пациента и активирането на инхалатора. В изследване на J. Lenney et al. Доказано е, че 91% от пациентите изпълняват правилно техниката на инхалиране, използвайки pMDI, активиран чрез вдишване на Easy Breathing®.

Разбира се, простата инхалационна техника за пациента, използваща инхалаторно активирания MDI Easy Breathing®, спомага за повишаване на взаимното разбирателство между лекаря и пациента, изпълнението на препоръките на лекаря относно режима на лечение и в резултат на това по-ефективно лечение пациенти с бронхиална астма, особено възрастни хора. Скоростта на вдишване при използване на инхалаторно активиран MDI (Beclazon Eco Easy Breathing® или Salamol Eco Easy Breathing®) може да бъде минимална (10 - 25 l/min), което е осъществимо за повечето пациенти дори с тежка бронхиална астма и осигурява доставяне на лекарството в дихателните пътища, което значително подобрява качеството на инхалаторната терапия.

Няма съмнение, че най-ефективните, патогенетично обосновани средства за лечение на бронхиална астма са GCS и повечето пациенти се препоръчват да ги използват в продължение на много години. Честотата на усложненията на дългосрочната терапия с GCS (Таблица 4) намалява през последните години поради предимно инхалаторния начин на приложение. В същото време броят на пациентите в напреднала възраст с бронхиална астма у нас, които дълго време получават системни кортикостероиди, все още е доста голям. Особено актуален в това отношение е проблемът с остеопорозата – стероидно-индуцирана в комбинация със сенилна. Навременното прехвърляне на пациенти на ICS терапия, динамично наблюдение на състоянието на костната тъкан (денситометрия), лекарствена профилактика и лечение на остеопороза значително подобряват качеството на живот на пациентите.

Най-честата патология в напреднала възраст е патологията на сърдечно-съдовата система, предимно исхемична болест на сърцето и хипертония. Общопрактикуващите лекари, кардиолози и пулмолози често са принудени да решават как да лекуват тези състояния при пациенти с бронхиална астма. Трудностите с комбинираната патология се дължат на нарастващия риск от ятрогенни ефекти. Актуалността на проблема се подчертава от факта, че някои лекарства, предписани за исхемична болест на сърцето и хипертония, са нежелателни или противопоказани при пациенти с бронхиална астма. Обратно, лекарствата за лечение на бронхиална астма могат да имат отрицателен ефект върху сърдечно-съдовата система. Литературата предоставя противоречиви данни за ефекта на b2-агонистите върху миокарда при изолирана ХОББ, както и при комбиниране с коронарна артериална болест. На практика се предпочитат лекарства с най-голяма селективност, по-специално албутерол (Salamol Eco Easy Breathing®, Ventolin и др.).

Според повечето изследователи селективността на b2-агонистите е дозозависима. С увеличаването на дозата на лекарството b1 рецепторите на сърцето също се стимулират. Това от своя страна е придружено от увеличаване на силата и честотата на сърдечните контракции, минутния и ударния обем. В същото време b2-агонистите са признати за най-мощните бронхоспазмолитици, най-важните лекарства за лечение на ХОББ; с правилния режим на дозиране те не предизвикват аритмогенен ефект и не влошават съществуващите нарушения на сърдечния ритъм.

Определена група лекарства може да предизвика кашлица при пациенти без ХОББ или да предизвика обостряне на бронхиална астма или ХОББ. Говорим за лекарства, които най-често се използват при пациенти в напреднала възраст. β-блокерите и АСЕ инхибиторите се използват успешно при лечението на коронарна артериална болест, хипертония и сърдечна недостатъчност.

B-блокерите заемат водеща позиция в лечението на хипертонията през последните години. Въпреки това, поради блокадата на b2-адренергичните рецептори, има голяма вероятност от страничен ефект под формата на бронхоспазъм, който може да представлява непосредствена заплаха за живота, особено при съществуващ синдром на бронхиална обструкция, включително при пациенти с бронхиална астма. При предписване на кардиоселективни b-блокери - като бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятността от такъв опасен страничен ефект е много по-малка. Въпреки това е по-добре да не се предписват лекарства от тази подгрупа при липса на специални показания (непоносимост или неефективност на други лекарства).

Една от най-честите (до 30%) нежелани реакции по време на лечение с АСЕ инхибитори е упоритата суха кашлица, която се появява в различни (!) периоди от началото на лечението. Механизмът на развитие на кашлица е свързан с ефекта на лекарствата от тази група върху синтеза на простагландини, в резултат на което се повишава активността на брадикининовата система. По правило след спиране на АСЕ инхибиторите кашлицата изчезва. Тези лекарства не са противопоказани при пациенти с бронхиална астма, но при приблизително 4% от пациентите могат да причинят обостряне на заболяването. Необходимо е внимателно проследяване при приема на лекарства от тази група и тяхното спиране при поява или влошаване на кашлица. При някои пациенти кашлицата не се появява в отговор на всички лекарства от тази група, така че в някои случаи е възможно да се замени едно лекарство с друго от същата група. През последните години се появи ново поколение антихипертензивни лекарства - ангиотензин II рецепторни антагонисти, които са лишени от подобни странични ефекти.

Трябва да се има предвид, че непоносимост към бета-блокери и АСЕ инхибитори може да възникне при пациенти, които са ги приемали продължително време, по време на или малко след остро респираторно заболяване или пневмония.

Понастоящем от 7 групи антихипертензивни лекарства (b-блокери, диуретици, калциеви антагонисти, ACE инхибитори, ангиотензин II рецепторни антагонисти, b-блокери, централни симпотолитици) за лечение на хипертония при пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма, калциевите антагонисти са признати като лекарства от първа линия.

Повечето възрастни и възрастни хора имат заболявания на опорно-двигателния апарат, при които артралгията става водеща причина, а основното лечение са НСПВС. При пациенти с астма, причинена от аспирин, тези лекарства могат да доведат до тежко обостряне на заболяването, дори до смърт. Във всички останали случаи, когато тези лекарства се предписват на пациенти, е необходимо внимателно наблюдение.

Индивидуалният подход към лечението на хипертония и исхемична болест на сърцето при пациенти с бронхиална астма включва:

1. изключване на някои лекарства (неселективни b-блокери);
2. внимателно проследяване на поносимостта на всички лекарства, особено селективни b-блокери (в случай на специални показания за употребата им), АСЕ инхибитори, НСПВС;
3. последователно включване на лекарства в схемата на лечение при показания за комбинирана терапия.

По този начин лечението на пациенти в напреднала възраст с бронхиална астма изисква познания на лекаря в широк спектър от дисциплини на вътрешната медицина, а лечението изисква интегриран подход, като се вземат предвид всички съпътстващи заболявания.

Литература

1. Беленков Ю.Н. Неинвазивни методи за диагностициране на коронарна болест на сърцето // Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4-11.
2. Глобална стратегия за лечение и профилактика на бронхиална астма // Ed. Чучалина А.Г. - М.: Атмосфера. - 2002. - 160 с.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашлица по време на лечение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим // Практик. - 1997. - № 11 (4). - С. 12.
4. Матвеева С.А. Хроничен бронхит и исхемична болест на сърцето при възрастни хора // Материали на 4-тия Национален конгрес по респираторни заболявания. - 1994. - С. 1084.
5. Олбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рационална фармакотерапия на артериална хипертония // Рак на гърдата. - 2001. - Т. 9. - № 15 (134). - С.615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасиева И.А., Федорова С.И. Ранна диагностика на коронарна артериална болест при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест // Тер. архив. - 1999. - № 9. - С. 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Диференциална диагноза на обструкция на извънбелодробни дихателни пътища // RMJ. - 1999. - № 5. - С.13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасиева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Характеристики на клиниката и диагностиката на коронарната артериална болест при възрастни хора, страдащи от хронична обструктивна белодробна болест // Sat. резюмета на Московската регионална научно-практическа конференция Актуални проблеми на геронтологията и гериатрията. - 1999. - С.54-56.
9. Чучалин А.Г. Тежка бронхиална астма // Рак на гърдата. - 2000. - Том 8. - № 12 (113). - С. 482-486.
10. Coulter D.M., Edwarls I.R. Кашлица, свързана с каптоприл и еналаприл //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Ефект на интрадермален брадикинин след инхибиране на ангиотензин-конвертиращия ензим // Brit. Med.J. - 1987. - кн. 294. - С. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Ефект на пулверизиран салбутамол върху сърдечните аритмии при пациенти с тежка хронична обструкция на въздушния поток - контролирано проучване. //Am. Rev. на Респира. дис. - 1990. - кн. 141. - № 4. - С.752.
13. Джон О., Чанг Б.А., Морийн А. и др. ХОББ при възрастни хора. Обратима причина за функционално увреждане // Гръден кош. - 1995. - кн. 108. - С. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Симптоми на хроничен бронхит и риск от коронарна болест // Lancet. - 1996. - кн. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes JA, Crompton G.K. Неподходяща употреба на инхалатор: оценка на употребата и предпочитанията на пациента за седем инхалационни устройства // Resp. Med. - 2000 г.; 94: 496-500.
16. Сиърс М.Р., Тейлър Д.Р., Print C.G. и др. Редовно лечение с инхалаторен бета-агонист при бронхиална астма // Lancet. - 1990. - кн. 336. - С. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Постоянна суха кашлица с еналаприл: инцидентът зависи от метода // J. Human Hypertens. - 1990. - Т.4. - С. 517-520.