Fausse couche et grossesse extra-utérine. L'interruption d'une grossesse extra-utérine survient le plus souvent à terme

Sous le concept "dehors" grossesse intra-utérine« impliquent l'introduction et le renforcement, puis le développement ultérieur d'un ovule fécondé qui ne se trouve pas dans la cavité utérine. Un emplacement aussi atypique n'offre pas de perspectives de développement complet du fœtus dans le futur et pendant la grossesse, et en raison des complications graves possibles de cette maladie, il doit être considéré comme urgent, c'est-à-dire nécessitant une intervention d'urgence. soins médicaux. Actuellement, il existe une tendance à augmenter la fréquence des grossesses extra-utérines.

Toute grossesse qui se développe en dehors de la cavité utérine est extra-utérine. Le plus souvent (dans 99% des cas) le lieu de développement de la grossesse extra-utérine est les trompes de Fallope, la corne utérine (avec un utérus bicorne), le col de l'utérus, moins souvent - la surface de l'ovaire, les organes cavité abdominale(foie, intestins, rate, péritoine). Les raisons du développement d'une grossesse extra-utérine tubaire sont des modifications inflammatoires des trompes de Fallope, entraînant une perturbation de son péristaltisme (assurant l'avancée de l'ovule fécondé vers l'utérus), un épaississement de sa membrane muqueuse, une diminution de la lumière et la formation de adhérences en eux.

D'autres raisons du développement d'une grossesse extra-utérine peuvent être troubles hormonaux, infantilisme sexuel (sous-développement des fonctions internes organes génitaux), tumeurs et malformations des organes génitaux internes. Un ovule fécondé implanté dans la paroi du tube peut s'y développer pendant 6 à 8 semaines maximum (parfois moins). A la fin de cette période, la grossesse extra-utérine est interrompue.

Grossesse extra-utérine ses symptômes ressemblent au déroulement d'une grossesse normale : retard des règles, nausées matinales, malaises, engorgement des glandes mammaires et changements d'humeur sont observés.

L'interruption survient après 4 à 8 semaines grossesse tubaire, qui peut s'accompagner d'une rupture de la trompe de Fallope, avec apparition soudaine de douleurs abdominales aiguës, de signes de perte de sang massive (due à un saignement de vaisseaux tubaires endommagés) : baisse de la tension artérielle, peau et muqueuses pâles, augmentation fréquence cardiaque et respiration, perte de conscience. Apparaissent du tractus génital repérage.

Si une grossesse extra-utérine se termine sans rupture de trompe, on parle de fausse couche des trompes. L'ovule fécondé se décolle des parois de la trompe de Fallope et est poussé dans la cavité utérine ou abdominale, où il meurt. Une fausse couche des trompes s'accompagne de saignements de la paroi de la trompe de Fallope, du sang et de ses caillots pénétrant dans la cavité abdominale et la cavité utérine, mais ce saignement est moins abondant qu'en cas de rupture de la trompe de Fallope.

Les manifestations d'une fausse couche des trompes se développent progressivement : d'abord, des écoulements sanglants sombres du tractus génital et des douleurs dans le bas de l'abdomen apparaissent, une faiblesse, des vertiges surviennent périodiquement, une perte de conscience à court terme est possible, une anémie se développe en raison d'une perte de sang, qui se manifeste par pâleur de la peau et des muqueuses.

Chacune des manifestations décrites ci-dessus est à l'origine d'un appel d'urgence à une ambulance et de l'hospitalisation de la femme à l'hôpital. Lorsque le diagnostic est confirmé, une opération est effectuée au cours de laquelle le saignement est arrêté, l'intégrité de la trompe de Fallope endommagée est restaurée et les caillots sanguins sont retirés de la cavité abdominale.

La principale raison de l'augmentation de ce type de grossesses est le nombre toujours croissant de maladies qui affectent directement le processus de déplacement d'un ovule fécondé (œuf fécondé) à travers les trompes de Fallope et affectent la capacité d'implanter l'œuf fécondé dans la paroi. de la paroi interne de l'utérus. Cependant, cette forme atypique de grossesse peut être déterminée par des modifications fonctionnelles ou anatomiques de l'utérus, des trompes de Fallope, des ovaires et d'autres organes. Ainsi, les facteurs suivants influencent la survenue d'une grossesse extra-utérine :

1. utilisation à suffisamment long terme de la contraception hormonale à des fins thérapeutiques et contraceptives directes ;
2. grossesses compliquées antérieures ;
3. infertilité antérieure ou grossesse extra-utérine ;
4. la présence d'infantilisme - sous-développement des organes génitaux ou du corps dans son ensemble ;
5. maladies endocriniennes (maladies de la glande thyroïde, des glandes surrénales, de l'hypothalamus, de l'hypophyse, etc.) ;
6. divers processus inflammatoires prononcés dans les ovaires et les trompes de Fallope, dans la cavité utérine, ainsi que dans d'autres organes internes, affectant principalement la sphère sexuelle ; tumeurs ou maladies pseudo-tumorales des organes génitaux internes ;
7. malformations des organes génitaux, avortements précoces et fréquents, interventions intra-utérines (sondage, curetage thérapeutique et diagnostique de l'utérus, interventions chirurgicales, ablation des kystes utérins, ganglions fibromateux, etc.) ;
8. l'utilisation de contraception intra-utérine, les interventions chirurgicales sur les organes pelviens et abdominaux ;
9. changements pathologiques de la part de l'œuf fœtal (violations existantes de l'activité pénétrante de l'œuf fœtal).

Il existe des formes extra-utérines et atypiques de grossesse intra-utérine. Dans ce cas, une grossesse extra-utérine, de par sa localisation, peut se situer dans la trompe, sur les ovaires, entre les ligaments (utérin, tubaire et ovarien), et peut également se situer à la surface du péritoine. D'autres options de grossesse extra-utérine sont la grossesse avec une localisation anormale de l'ovule fécondé dans le col de l'utérus (grossesse cervicale), la grossesse avec une muqueuse utérine cassée (entre les couches) et la grossesse avec une corne utérine rudimentaire.

Selon le stade auquel la grossesse extra-utérine a été détectée, il est d'usage de définir une grossesse extra-utérine progressive, interrompue et interrompue. A noter également qu’il existe des formes très rares de grossesse extra-utérine :

1. forme combinée grossesse multiple lorsqu'il y a plusieurs œufs fécondés et qu'ils sont situés dans différents endroits en dehors de la cavité utérine ;
2. forme de naissance multiple - les œufs fécondés sont situés simultanément dans l'utérus et à l'extérieur de celui-ci.

L'ovule fécondé est généralement implanté dans la cavité utérine. Lorsqu'elle s'installe et se développe en dehors de l'utérus, une grossesse extra-utérine ou extra-utérine (graviditas extrauterina) se produit, ce qui présente un grand danger pour la vie de la femme enceinte et se termine généralement par la mort du fœtus.

Un ovule fécondé peut s'implanter à l'extérieur de l'utérus, sur les ovaires, les trompes, le péritoine, l'omentum et d'autres organes abdominaux. Le type de grossesse le plus courant est la grossesse tubaire, dans laquelle un ovule fécondé se dépose dans la membrane muqueuse de la trompe.

La raison de la sédimentation d'un œuf fécondé dans le tube peut être sa capacité trophoblastique accrue. Chez la grande majorité des femmes qui ont une grossesse extra-utérine, l'ovule fécondé s'implante dans la trompe car sa progression vers l'utérus est retardée ; Les principales raisons de ce phénomène sont considérées comme les suivantes.

1. Modifications inflammatoires du tube, provoquant le collage de doubles de sa membrane muqueuse. L'espace restant dans la lumière du tube est suffisant pour le passage des spermatozoïdes dans le sens de l'utérus vers la partie ampullaire du tube, mais le mouvement inverse de l'ovule fécondé, qui est en phase d'écrasement, est impossible. L'œuf est retenu dans les baies formées par le collage des plis de la muqueuse du tube, et est implanté au site de rétention. Les fausses couches artificielles hors de l'hôpital et les lésions gonorrhéiques du canal génital supérieur ont une signification étiologique. Un rôle important à cet égard est joué par la perturbation de l'innervation du tube lors de son inflammation.
2. Sous-développement des canalisations, en conséquence, ils sont étroits, plus longs et plus sinueux que d'habitude et ont une musculature peu développée. Leur fonction est souvent altérée : les contractions des trompes, qui jouent un rôle énorme dans le mouvement de l'ovule fécondé dans la cavité utérine, sont faiblement exprimées et ont non seulement un caractère péristaltique, mais aussi antipéristaltique. La combinaison de ces phénomènes conduit à un mouvement si lent de l'œuf fécondé à travers la lumière étroite et longue du tube que les propriétés trophoblastiques de l'œuf fécondé ont le temps de se développer et qu'il s'implante dans la membrane muqueuse du tube.
3. Divers tumeurs des organes génitaux, surtout tubo-ovarien. Ils peuvent conduire à de tels changements dans le tuyau, dans lesquels le mouvement de l'œuf fécondé à travers le tuyau devient difficile et il s'installe dans la cavité du tuyau.
4. Errance d'un ovule fécondé hors de la trompe dans l'espace utérin(errance externe d'un œuf fécondé). Dans ce cas, tandis que l'ovule fécondé pénètre dans le tube opposé, les propriétés trophoblastiques ont le temps de s'y développer et son implantation dans la lumière de ce dernier devient possible.
5. Contractions spasmodiques du tube, résultant de divers effets nerveux.

Une grossesse tubaire est très rarement observée dans les deux trompes en même temps. Une combinaison de grossesse intra-utérine et tubaire est un peu plus courante. Une grossesse extra-utérine répétée dans la deuxième trompe n'est pas rare. On l'observe dans 10 % des cas.

Lorsque la grossesse se développe dans la trompe, l'ovule fécondé s'installe le plus souvent dans la partie ampullaire, un peu moins souvent dans la partie isthmique et encore moins souvent dans la partie interstitielle. Dans le même temps, des changements caractéristiques de la grossesse se produisent également dans l'utérus : il augmente de volume, ses muscles s'hypertrophient et se ramollissent, la couche fonctionnelle de la membrane muqueuse subit des changements déciduaux et l'épaisseur de la membrane tombante atteint 2-3 mm. Si la grossesse est interrompue, la membrane tombe et est souvent libérée de l'utérus sous la forme d'un plâtre de la cavité utérine. L'examen histologique du plâtre révèle des cellules déciduales, mais il n'y a pas de villosités. Mais le plus souvent, la membrane qui tombe n’est que partiellement rejetée. Si le rejet ne se produit pas, il subit un lent développement inverse.

Quelle que soit la partie du tube dans laquelle l'ovule est implanté, il n'y trouve pas de conditions aussi favorables que dans la membrane muqueuse de l'utérus. La membrane muqueuse de la trompe est moins développée que la membrane muqueuse de l'utérus. Par conséquent, les zones de la membrane tombante qui se forment ici sont très rapidement détruites par les villosités choriales, qui commencent à pénétrer plus profondément et corrodent non seulement la membrane muqueuse du tube, mais également sa couche musculaire jusqu'à la membrane séreuse. Dans le même temps, l'œuf étire le tube aminci et desserré au niveau du site d'implantation, qui prend ainsi une forme en forme de fuseau.

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Du côté de la lumière du tube, l'œuf, au lieu d'une gaine capsulaire bien développée, n'est recouvert que d'une fine couche de membrane muqueuse étirée, qui n'a pas subi de changements déciduaux sur toute sa longueur. Cette couche fait également rapidement germer des villosités et disparaît. Les villosités entrent en contact étroit avec le côté opposé du tuyau.

Dans les couches musculaires des parois de la trompe, peu développées par rapport à l'utérus, il n'y a pas l'hypertrophie et l'hyperplasie des fibres musculaires se produisent dans la même mesure que dans l'utérus. Par conséquent, l'ovule ne se développe que rarement dans la trompe jusqu'à la seconde moitié de la grossesse ; dans la grande majorité des cas, son développement est interrompu au cours du 2e-3e mois de grossesse en raison d'une violation de l'intégrité du sac fœtal due au chorion. les villosités rongent la partie qui fait face à la lumière du tube - ce qu'on appelle la rupture interne du sac fœtal . En même temps ovule se décolle de son lit, meurt généralement et est projeté hors de la lumière du tube dans la cavité abdominale, où il subit une résorption (fausse couche tubaire - abortus tubarius). Les muscles relâchés et amincis de la paroi du tube dilaté ne peuvent pas se contracter suffisamment pour fermer les vaisseaux hémorragiques au site d'implantation de l'ovule. De cette zone, un saignement se produit dans la lumière du tube ; une quantité importante de sang peut circuler par son extrémité ampullaire dans la cavité abdominale.

L'ovule fécondé, étant entré dans la cavité abdominale avec le sang, s'y implante dans de rares cas et continue de se développer, donnant lieu à une grossesse abdominale secondaire. Le fœtus est entièrement ou partiellement recouvert de membranes ou est situé entre les organes abdominaux, formant autour de lui quelque chose comme une capsule. Dans certains cas, le placenta s'attache à cette capsule, un véritable échange s'établit entre la mère et le fœtus et la grossesse continue de se développer. Dans de rares cas, il est porté jusqu'au bout.

La grossesse abdominale primaire, c'est-à-dire une condition dans laquelle l'ovule fécondé est greffé sur l'un des organes abdominaux (à l'exception des organes génitaux) sans entrer au préalable dans la trompe, est observée très rarement. Le fœtus qui se développe pendant la grossesse abdominale, s'il n'est pas retiré rapidement, meurt et se dissout, se momifie ou se calcifie.

Lorsque le fruit est calcifié, soit seules ses coquilles subissent ce processus, puis une capsule (lithokéliphos) se forme autour du fruit, soit le fruit et les coquilles se pétrifient (lithopédion). Ces fossiles peuvent rester des années dans la cavité abdominale sans déranger la femme. Les processus décrits n'ont lieu que dans les cas où ils se déroulent de manière aseptique. Dans la plupart des cas, cependant, l’œuf fécondé ou ses restes s’infectent et suppurent. Le pus peut éclater dans la vessie, le rectum ou le vagin, formant des fistules.

Beaucoup moins souvent, une grossesse tubaire est interrompue en raison du fait que la paroi de la trompe - la capsule externe du sac fœtal - est corrodée, amincie et trop étirée par l'ovule fécondé en croissance - une rupture externe du sac fœtal, ou rupture du tube (ruptura tubae gravidae). À partir des vaisseaux rompus de la paroi du tube, des saignements sévères se produisent dans la cavité abdominale, dont l'ampleur ne dépend généralement pas tant de la taille du trou de perforation, mais du degré de relâchement (corrosion) de la paroi rompue du fœtus. réceptacle, ainsi que sur l'abondance des vaisseaux sanguins alimentant cette section du tube, et leurs tailles.

Plus l'ovule est implanté près de la partie ampullaire du tube, plus les fausses couches sont fréquentes. La rupture du tube, au contraire, se produit d'autant plus fréquemment que l'ovule est implanté plus près de la partie interstitielle du tube. Le même schéma est observé en ce qui concerne la gravité du saignement lors d'une rupture externe du sac fœtal : généralement le saignement est plus fort, plus l'ovule est implanté dans la trompe près de l'utérus. Les saignements les plus abondants sont observés lors de la grossesse interstitielle, puisque la partie interstitielle de la trompe est incrustée dans l'épaisseur des muscles de l'angle utérin, où le système circulatoire est très développé. La rupture de la partie interstitielle du tube est généralement aiguë et si une assistance rapide n'est pas fournie rapidement, le patient mourra.

Contrairement à une rupture de trompe, une fausse couche des trompes se développe lentement dans la plupart des cas. En raison des contractions du tube, répétées de temps en temps, et des saignements associés, l'œuf imbibé de sang est progressivement déplacé et tôt ou tard libéré dans la cavité abdominale. Si le saignement se produit en portions importantes, le sang liquide, en raison de la gravité, s'écoule de la partie ampullaire du tube dans l'espace utérin et s'y accumule. L’accumulation de sang utérin qui en résulte (hématocèle rétro-utérine) exerce une pression sur le cul-de-sac vaginal postérieur, ce qui conduit à son aplatissement, voire à sa saillie. S'il n'y a aucun symptôme d'anémie aiguë ni de choc et que les saignements supplémentaires provenant des vaisseaux rompus de la trompe s'arrêtent, l'accumulation de sang utérin, due au collage des anses intestinales et de l'omentum, est délimitée des organes pelviens environnants. Souvent du sang, lentement et petites quantités s'écoulant du tuyau, forme une coulée de sang (hématome péritubarien) à la surface de sa partie ampullaire.

Dans certains cas de rupture interne du sac fœtal (fausse couche des trompes), l'hémorragie dans la cavité abdominale est très mineure. L'extrémité fimbriale du tube est remplie de caillots sanguins et se colle, ce qui fait que le sang s'accumule dans la cavité du tube et l'étire ; une tumeur du sang des trompes (hématosalpinx) se forme, qui disparaît ensuite progressivement sans causer de dommages notables à la santé du patient.

Clinique de grossesse extra-utérine est très diversifiée et dépend à la fois de sa pathogenèse (rupture des trompes, fausse couche des trompes) et du stade de développement.

La patiente présente les signes habituels de grossesse. Par la suite, à travers le fornix droit ou gauche, il est possible de palper un tube quelque peu épaissi, mou, allongé et pulsé, qui n'est pas douloureux lors de l'examen, mobile, s'il n'y avait pas de processus inflammatoire auparavant.

Durant les premières semaines de grossesse, le plus souvent entre la 4ème et la 6ème semaine, la grossesse est perturbée et le tableau clinique de la maladie évolue significativement.

La rupture des tuyaux se produit de manière aiguë. La douleur s'intensifie dans la position dite de Trendelenburg du patient (une position avec la moitié inférieure du corps relevée et la moitié supérieure abaissée) et s'atténue lorsqu'il revient à une position horizontale. La poursuite des saignements intra-abdominaux entraîne une augmentation de l'anémie. Il se peut qu'il n'y ait pas de saignement utérin, car dans certains cas, la muqueuse utérine qui tombe n'a pas le temps de se détacher. L'image décrite, caractéristique d'une rupture de tuyau, est parfois observée lors d'une fausse couche des trompes, lorsqu'un saignement se produit soudainement en un flux continu dans la cavité abdominale à partir de la lumière du tuyau. Dans de tels cas, le patient se trouve dans un état extrêmement grave, qui dépend d'une perte de sang aiguë et d'un choc.

La reconnaissance d'une grossesse extra-utérine, relativement aisée dans les cas aigus typiques, s'avère parfois très difficile et nécessite souvent une surveillance à long terme de la patiente.

Reconnaître une grossesse tubaire en cours n’est pas facile, et parfois impossible. Elle peut être suspectée par l'épaississement progressif de la trompe avec un retard des règles, par le retard de croissance de l'utérus par rapport à la taille à laquelle il devrait correspondre au stade attendu de la grossesse et par son lent ramollissement. La patiente doit être admise à l'hôpital à la fois pour une surveillance systématique et attentive et pour une assistance chirurgicale immédiate en cas de rupture soudaine de la trompe enceinte ou de fausse couche des trompes.

Une grossesse extra-utérine perturbée qui survient sans symptômes aigus nécessite parfois une observation à long terme pour être reconnue, car des symptômes similaires sont possibles dans d'autres pathologies souvent observées chez la femme (début de fausse couche utérine, métropathie hémorragique, inflammation des appendices utérins, etc. ).

Dans de tels cas, une grossesse tubaire interrompue et la présence de sang dans la cavité abdominale, qui ne donne pas de tableau clinique caractéristique, seront indiquées, en plus des signes énumérés, la séparation du lait des glandes mammaires, et non du colostrum. , coloration ictérique des paumes et des plantes (symptôme de N. N. Kushtalov) , départ de l'utérus de fragments ou de la totalité de la membrane tombante, qui s'établit lors de l'examen et de l'examen histologique, et d'autres signes. Dans les cas douteux d'aplatissement ou de surplomb de l'arcade, une ponction test du fornix postérieur est une méthode de diagnostic précieuse. Il est produit en plaçant une aiguille épaisse et longue (12 cm ou plus) sur une seringue de 10 à 20 grammes, coupée en oblique à l'extrémité. La ponction de l'arcade postérieure est réalisée dans les miroirs dans le strict respect des règles d'asepsie. Pour ce faire, la vessie est vidée à l'aide d'un cathéter, un lavement est administré pour vider le rectum et les organes génitaux externes et le vagin sont désinfectés. La lèvre postérieure du col, exposée dans le spéculum, est saisie par deux paires de pinces à balle et légèrement abaissée vers elle et en avant. Après cela, l'aiguille est insérée dans le fornix postérieur le long de la ligne médiane, plus près du col, parallèlement à sa surface postérieure (si le corps de l'utérus est incliné vers l'avant). En retirant délicatement le piston de la seringue, le contenu liquide de l'espace utérin y est aspiré. La présence même des plus petits caillots sanguins sous forme de fils sanguins dans le ponctué indiquera une grossesse extra-utérine perturbée.

Dans tous les cas où le diagnostic est établi, le traitement doit être chirurgical. En préparation à l'intervention chirurgicale, le patient reçoit une injection sous la peau de 1 ml d'une solution à 1 % de morphine chlorhydrique ou 1 ml d'une solution à 2 % de pantopon et une transfusion de 200 à 250 ml de sang de donneur du même groupe. La transfusion sanguine, si la situation le permet, est mieux réalisée en utilisant la méthode goutte à goutte ou micro-jet. Non seulement la transfusion sanguine n’augmente pas les hémorragies internes, mais elle favorise l’hémostase et constitue une mesure anti-choc précieuse. L'administration de médicaments cardiaques et de solution saline avant une intervention chirurgicale est contre-indiquée, car elle peut augmenter les saignements intra-abdominaux. Les laxatifs et les lavements nettoyants sont également contre-indiqués, ainsi que toute autre manipulation perturbant l’état de calme du patient, ce qui est le plus favorable pour réduire la gravité des saignements.

L'opération est généralement réalisée sous anesthésie à l'éther. Après avoir ouvert la cavité abdominale, ils pénètrent rapidement dans la cavité pelvienne avec leur main, saisissent l'utérus et le sortent, trouvent la trompe cassée et arrêtent immédiatement le saignement. Pour ce faire, une pince est placée sur l'extrémité utérine de la trompe à l'angle même de l'utérus (arrêt du flux sanguin vers la trompe depuis l'artère utérine), l'autre sur le mésosalpinx à l'extrémité fimbriale de la trompe, parallèlement à cette dernière (arrêt du flux sanguin de l'artère ovarienne). Le tube est ensuite excisé sur toute sa longueur, y compris sa partie interstitielle. Des sutures nouées de catgut sont appliquées sur la plaie formée dans le coin de l'utérus au site d'excision de la partie interstitielle de la trompe, ainsi que sur le mésosalpinx, et la péritonisation du moignon est réalisée grâce au ligament utérin rond du même nom.

Dès que les pinces sont appliquées sur le tube et que le saignement est arrêté, ils commencent immédiatement à lutter contre les conséquences du saignement (médicaments cardiaques, transfusion sanguine répétée, administration intraveineuse de 30 à 40 ml de solution de glucose à 40 %, administration d'espèces- sérum Belenky non spécifique, etc.). Si le patient est dans un état atonal ou si un décès clinique est survenu, commencez immédiatement l'injection de sang intra-artériel selon la méthode développée par V. A. Negovsky, puis procédez à une transfusion sanguine intraveineuse.

Si possible, le sang répandu est retiré de la cavité abdominale, les appendices utérins de l'autre côté et l'appendice vermiforme sont examinés ; si leur état est favorable, une fermeture couche par couche de la cavité abdominale est réalisée.

La chronosection lors d'une grossesse extra-utérine est nécessaire même s'il n'y a aucun signe de saignement dans la cavité abdominale et que la patiente est en bon état (avec une grossesse tubaire non perturbée en développement, avec une fausse couche tubaire survenant avec des symptômes légers, etc.). Dans de tels cas, l’intervention chirurgicale ne doit être entreprise qu’après que le diagnostic de grossesse extra-utérine ait été fermement établi.

En cas de suppuration d'une tumeur du sang utérin, qu'est-ce qui sera indiqué ? haute température, frissons, réception de sang mêlé de pus lors de la ponction du fornix postérieur, état général grave du patient, il faut réaliser une colpotomie postérieure, ouvrir l'abcès, libérer le pus et drainer sa cavité du fornix.

En cas de grossesse extra-utérine prolongée, la transection doit être réalisée le plus tôt possible. Le développement du fœtus dans ces cas constitue une menace sérieuse pour la vie de la femme (saignements, etc.), et des malformations fœtales sont souvent observées. Au cours de l'opération, le fœtus et, si possible, tout le sac amniotique sont retirés. À fœtus mort cela peut généralement être fait sans trop de difficulté. La situation est différente avec un fœtus vivant, lorsque la circulation sanguine placentaire est préservée, de sorte que la séparation du placenta de son lit, qui peut servir d'intestins, de foie et d'autres organes abdominaux, est associée à des saignements dangereux. Dans de tels cas, vous pouvez vous limiter à retirer uniquement le fœtus et à tamponner (drainage) la chambre fœtale dans l'espoir qu'avec le temps, le placenta se séparera de lui-même et pourra ensuite être retiré par la plaie abdominale.

La très rare grossesse ovarienne n’est presque pas différente d’une grossesse tubaire. Il peut se développer si, après la rupture d'un follicule mature, le tubercule ovoïde contenant l'œuf enfermé n'est pas éjecté de sa cavité avec le liquide folliculaire. Dans certaines circonstances, les spermatozoïdes peuvent pénétrer dans la cavité d'un tel follicule et féconder l'ovule qui s'y trouve. Dans certains cas, une grossesse ovarienne est menée à terme, ce qui peut s'expliquer par la grande capacité de formation de tissus de l'ovaire.

Le diagnostic différentiel entre grossesse ovarienne et tubaire est presque impossible. Le tableau clinique et les principes de traitement de la grossesse ovarienne sont les mêmes que ceux de la grossesse tubaire.

Dans tous les cas, sans exception, de grossesse extra-utérine avérée ou seulement suspectée, quelle que soit sa forme, la patiente doit être immédiatement admise à l'hôpital.

Grossesse extra-utérine (ectopique) - grossesse lorsque l'ovule fécondé est situé à l'extérieur de la cavité utérine. La grossesse extra-utérine dans 98,5% des cas est localisée dans les trompes de Fallope - ampullaires, isthmiques ou interstitielles. Les formes rares de localisation de la grossesse extra-utérine sont les ovaires, la corne utérine rudimentaire (rudimentaire) et les organes abdominaux.

Facteurs de risque de développer une grossesse extra-utérine :

Perturbation du fonctionnement normal des trompes de Fallope, causée par des modifications anatomiques de sa paroi ou des tissus et organes environnants dues à des processus inflammatoires, des avortements provoqués, une appendicite, des interventions chirurgicales sur les organes pelviens, des tumeurs et des formations tumorales des appendices utérins, l'endométriose;

Infantilisme.

Par tableau clinique distinguer;

1) Grossesse tubaire progressive ;

2) Une grossesse tubaire interrompue telle qu'un avortement tubaire ;

3) Une grossesse tubaire interrompue, comme une rupture de la trompe.

Avec grossesse tubaire progressive (en développement) l'ovule fécondé s'implante dans l'endosalpinx et, ne trouvant pas ici les conditions suffisantes pour son développement, pénètre dans la paroi musculaire du tube, provoquant sa destruction. L'œuf fécondé en croissance étire les parois amincies et desserrées du tube, qui prend une forme fusiforme. Une femme se considère enceinte, des signes de grossesse douteux et probables apparaissent (modifications de l'appétit, nausées, bave, retard des règles, engorgement des glandes mammaires). On note fréquemment un écoulement sanglant de l'utérus.

Un examen objectif général révèle un engorgement des glandes mammaires.

Lors d'un examen gynécologique, on note une cyanose et un relâchement des parois du vagin et du col de l'utérus, un ramollissement de l'isthme de l'utérus et une augmentation de son corps, en retard par rapport à la période correspondante de grossesse intra-utérine. La présence d'une formation molle ressemblant à une tumeur située latéralement et postérieurement à l'utérus et ayant une forme en forme de saucisse ou ovoïde permet de suspecter une grossesse tubaire progressive. Diagnostic

une grossesse extra-utérine progressive peut être suspectée sur la base d'antécédents typiques : retard des règles de plusieurs jours à 2-3 semaines, douleurs dans le bas-ventre ; données d'examen gynécologique : augmentation de la gonadotrophine chorionique humaine dans le sang et l'urine. Le diagnostic est clarifié par un examen échographique, dans lequel l'ovule fécondé est visualisé à côté de l'utérus, une image particulièrement claire est observée lors de l'utilisation d'un capteur vaginal.

L'échographie transvaginale permet de diagnostiquer une grossesse progressive, à partir d'une semaine et demie après la fécondation. Pendant cette période, l'œuf fécondé est visualisé sur l'échogramme sous la forme d'une formation ronde avec un niveau élevé de conductivité sonore, d'un diamètre moyen de 4 à 5 mm, les battements cardiaques de l'embryon sont enregistrés 3 à 4 semaines plus tard ; conception. l'œuf fécondé s'exfolie partiellement ou complètement de la paroi du tube et ses contractions commencent à être expulsées par l'extrémité ampullaire dans la cavité abdominale, ce qui se manifeste par une crise de douleur. La douleur est localisée dans l'une des régions iliaques et irradie vers le rectum, la cuisse, le sacrum, parfois vers l'omoplate et la région de la clavicule (symptôme phrénique). L'attaque s'accompagne de vertiges et parfois d'évanouissements. Les vaisseaux sanguins de petit calibre peuvent thromboser, le saignement s'arrête et la douleur s'atténue. L'expulsion de l'ovule fécondé peut être répétée plusieurs fois, de sorte que la durée d'un avortement tubaire est souvent longue. Le sang versé dans la cavité du tube s'écoule dans la cavité rectale-utérine et un hématome utérin se forme ; l'hématome peut également être localisé autour de la trompe (hématome péritubaire). Le sang peut couler dans la cavité utérine, ce qui s'accompagne de l'apparition de taches provenant du vagin. Dans les intervalles entre les crises, le patient peut ressentir une douleur constante, une lourdeur dans le bas de l'abdomen et une pression sur le rectum.

Lors d'un examen gynécologique, on note une cyanose et un relâchement des parois du vagin et du col de l'utérus, un ramollissement de l'isthme de l'utérus et une augmentation de son corps, en retard par rapport à la période correspondante de grossesse intra-utérine. La présence d'une formation molle ressemblant à une tumeur située latéralement et postérieurement à l'utérus et ayant une forme en forme de saucisse ou ovoïde permet de suspecter une grossesse tubaire progressive. L'avortement tubaire est établi sur la base d'antécédents médicaux typiques, d'écoulements sanguins du tractus génital, de douleurs lancinantes dans le bas-ventre, alternant avec des crises de douleur. L'anémisation de divers degrés de gravité, l'engorgement des glandes mammaires et la libération de colostrum sont importants.

Il y a des ballonnements et un retard de la paroi abdominale dus aux excursions respiratoires ; à la percussion, il y a une matité dans les zones en pente ; à la palpation, l'abdomen est mou, douloureux dans les parties inférieures ; il peut y avoir des symptômes d'irritation péritonéale.

Lors d'un examen gynécologique spécial, en plus de la cyanose, de rares écoulements de sang noir provenant du canal cervical sont détectés. Le déplacement du col est douloureux, l'élargissement de l'utérus ne correspond pas au retard des règles (sa taille est plus petite), l'utérus est quelque peu ramolli, notamment son isthme. Au niveau des appendices utérins, on palpe une formation tumorale en forme de saucisse, de consistance pâteuse, douloureuse, de mobilité limitée, ses contours sont flous. Les arcs postérieurs et latéraux correspondants peuvent être aplatis ou bombés.

La gravité du tableau clinique dépend de l'intensité de l'hémorragie interne. Les résultats de l'examen histologique du grattage de l'endomètre ont une valeur diagnostique importante : l'absence d'éléments de l'ovule fécondé en présence d'une réaction déciduale. À des fins de diagnostic, une ponction de la cavité abdominale est utilisée à travers le cul-de-sac vaginal postérieur, au cours de laquelle du sang sombre et non coagulant est obtenu. À des fins de diagnostic, la laparoscopie peut être utilisée.

Rupture de la trompe de grossesse caractérisé par un tableau d'hémorragie interne sévère, de choc et d'anémie aiguë. La rupture de la paroi trompeuse survient le plus souvent lorsque la grossesse est localisée dans la partie isthmique ou interstitielle. Le saignement est particulièrement grave lorsqu'un tube se rompt dans la région interstitielle, où les vaisseaux sont beaucoup plus gros.

Une crise soudaine de douleur aiguë dans l'une des régions iliaques avec irradiation du rectum, du sacrum, de la cuisse et de la clavicule s'accompagne d'une perte de conscience à court terme, de vertiges et d'un évanouissement. La conscience est rapidement rétablie, mais le patient reste léthargique, adynamique, indifférent et a du mal à répondre aux questions. La douleur s'intensifie lorsque le patient bouge. On note une pâleur sévère, une cyanose des lèvres et des sueurs froides. Le pouls est fréquent, faible remplissage et tension, pression artérielle basse. L'abdomen est fortement gonflé, le patient l'épargne en respirant. La percussion et la palpation de l'abdomen sont extrêmement douloureuses ; lors de la percussion dans les zones en pente, la matité du son de percussion est déterminée. À la palpation, il n'y a pas de tension prononcée dans la paroi abdominale; des symptômes positifs d'irritation péritonéale sont notés dans tout l'abdomen;

Un examen gynécologique révèle une cyanose du vagin, parfois il n'y a pas de saignement. L'insertion du spéculum postérieur et le brassage du col sont très douloureux, les voûtes postérieures et latérales du vagin surplombent, une douleur particulièrement vive est observée à la palpation de la voûte postérieure. Il n'est pas toujours possible de modeler l'utérus ; il est généralement quelque peu élargi, ramolli et douloureux. Au niveau des appendices utérins d'un côté, une texture pâteuse sans contours clairs est palpée, et parfois des pulsations sont détectées.

À des fins diagnostiques, en cas de rupture de la trompe de Fallope, une ponction de la voûte vaginale postérieure et une laparoscopie peuvent être utilisées.

Le diagnostic des formes rares de grossesse extra-utérine est difficile. Si elle est interrompue à un stade précoce, un diagnostic de grossesse tubaire est le plus souvent posé et la véritable localisation n'est déterminée que lors de l'intervention chirurgicale.

Que signifie avoir une grossesse extra-utérine ? Oeuf fécondé, par diverses raisons, ne descend pas dans la cavité utérine, mais est repoussé par l'épithélium cilié des trompes de Fallope vers l'ovaire, ou il est attaché à la trompe de Fallope. Il est également possible qu’un ovule fécondé se fixe à l’extérieur de l’utérus, dans la cavité abdominale, où il pénètre par l’ouverture abdominale des trompes de Fallope. La cause de la pathologie de la grossesse peut être : une anomalie dans le développement des organes génitaux de la femme, une violation niveaux hormonaux, processus inflammatoires, infections génitales, dysfonctionnement des trompes de Fallope, utilisation de contraceptifs.

Grossesse extra-utérine tubaire

Les statistiques montrent que dans 98 cas sur 100 de pathologie de grossesse, l'ovule fécondé est implanté dans les trompes de Fallope. Les deux autres surviennent lors d’une grossesse abdominale, ovarienne ou rudimentaire. Les sensations lors d'une grossesse extra-utérine au cours des premières semaines ne diffèrent pas des sensations lors d'une grossesse normale. La menstruation s'arrête, une sensibilité élevée à diverses odeurs apparaît, des nausées peuvent survenir, l'appétit augmente et une somnolence apparaît. Lors d'une grossesse extra-utérine, les seins font mal et gonflent de la même manière que lors d'une grossesse normale. Les femmes posent souvent la question : « Quel type d'écoulement y a-t-il lors d'une grossesse extra-utérine ? La sortie au cours des premières semaines n'est pas différente de la sortie pendant une grossesse normale. Mais si vous ressentez des saignements et des douleurs, c'est le premier signe d'une grossesse extra-utérine. La période de grossesse augmente et un jour, d'autres sensations apparaîtront lors d'une grossesse extra-utérine - il s'agit d'une douleur aiguë dans l'abdomen, d'une douleur en urinant, en déféquant. L'embryon situé dans la trompe de Fallope grandit, étirant la paroi de la trompe. Il arrive un moment où il se rompt, des saignements commencent, accompagnés de douleurs intenses. Dans ce cas, il n’existe qu’un seul type de traitement : la chirurgie. Après une grossesse anormale, le risque qu’une grossesse extra-utérine se reproduise est élevé. Les statistiques indiquent que le risque de nouvelle grossesse extra-utérine est proche de 20 %. Se concentrer sur une bonne santé et des sensations normales lors d'une grossesse extra-utérine est très dangereux. Dès les premiers signes de grossesse, vous devez subir un examen complet. La détection rapide d'une grossesse anormale aidera à préserver trompe de Fallope.

Accouchez-vous avec une grossesse extra-utérine ?

Dans la pratique mondiale, il y a eu des cas où une grossesse extra-utérine a été menée à terme. Accouchement naturellement dans ce cas, c'était impossible, le fœtus a été retiré par une incision dans la paroi abdominale antérieure. Il s'agissait de cas de développement fœtal dans la cavité abdominale, en dehors de l'utérus - grossesse extra-utérine péritonéale. Dans des cas aussi rares, l'accouchement est effectué plus tôt que prévu, mais il existe des cas d'extraction d'un bébé né à terme. Un cas est décrit dans lequel une grossesse extra-utérine dans la corne utérine rudimentaire n'a pas été diagnostiquée à temps. L'accouchement a eu lieu chirurgicalement, mais dates d'échéance. Des cas d'enfants nés après une grossesse extra-utérine ont été enregistrés en Australie, en Angleterre et en Afrique du Sud. Mais de tels cas sont le plus souvent des expériences auxquelles acceptent des femmes qui ont perdu espoir. Une grossesse anormale peut entraîner de graves conséquences.

Une grossesse extra-utérine provoque-t-elle une fausse couche ?

Avec une grossesse extra-utérine, une fausse couche se produit, tout comme avec une grossesse intra-utérine. En cas de grossesse extra-utérine, une fausse couche s'accompagne de douleurs intenses dans la trompe de Fallope et d'écoulements de couleur foncée. La trompe de Fallope pousse l'embryon dans la cavité abdominale et le saignement commence. Comme pour une rupture des trompes de Fallope, une intervention chirurgicale est nécessaire dans ce cas. La fausse couche lors d'une grossesse extra-utérine survient de la quatrième à la sixième semaine.

Endométriose pendant une grossesse extra-utérine

L’endométriose est l’une des maladies qui affectent la survenue d’une grossesse anormale. Lors d’une grossesse extra-utérine, les médecins tentent toujours de déterminer la cause de la grossesse anormale. En identifiant la cause, vous pouvez réduire le risque d'une autre grossesse extra-utérine. L’endométriose est l’une des causes du développement du processus inflammatoire dans la région génitale d’une femme. Avec une grossesse extra-utérine causée par l'endométriose, tout le corps fonctionne mal. On pense que l'endométriose se développe en raison d'un déséquilibre hormonal, d'un dysfonctionnement système endocrinien, l'hypophyse et l'hypothalamus. Le système hormonal fragile du corps commence à fonctionner incorrectement en raison d’infections, de tumeurs et de blessures antérieures. Diabète sucré, l'obésité, les maladies thyroïdiennes sont des facteurs de développement de l'endométriose. Tout cela contribue à l'émergence de pathologies de grossesse.

Méthotrexate pour la grossesse extra-utérine

Le méthotrexate est un analogue de l'acide folique, interrompt la division des cellules trophoblastiques et arrête le développement de l'embryon lors d'une grossesse extra-utérine. Dans ce cas, la grossesse est interrompue tout en préservant la trompe de Fallope. Le méthotrexate pendant une grossesse extra-utérine peut non seulement éviter une grossesse anormale, mais également nuire au corps de la femme. Avant d'utiliser le méthotrexate pour une grossesse extra-utérine, le médecin présente à la patiente tous effets secondaires médicament, obtient sa permission d’administrer le médicament. Le méthotrexate est prescrit en cas de grossesse extra-utérine : chez les femmes ayant une trompe de Fallope pour préserver la fertilité, pour le traitement primaire des pathologies de la grossesse, en prophylaxie après une intervention chirurgicale sur la trompe de Fallope, pour la grossesse cervicale. Le méthotrexate pendant la grossesse extra-utérine est contre-indiqué en cas d'anémie, de maladies pulmonaires, de diminution de l'immunité, d'insuffisance hépatique et rénale, d'ulcères d'estomac et d'allaitement. Le méthotrexate est contre-indiqué au cours du déroulement normal d'une grossesse intra-utérine planifiée.

Récupération après une grossesse extra-utérine

Les femmes qui ont eu une grossesse extra-utérine sombrent souvent dans le désespoir. Une grossesse ratée ou une ablation des trompes de Fallope vous fait voir les choses différemment. Une grossesse extra-utérine est un coup dur pour la santé mentale d’une femme. Les femmes après une opération d'ablation des trompes se voient proposer un programme de FIV. Le programme offrira l'occasion de ressentir la joie de la maternité, l'espoir et l'opportunité de regarder le monde avec joie. Une grossesse extra-utérine est une épreuve difficile. Le soutien de vos proches et une attention particulière portée à votre santé vous permettront de traverser cette épreuve dignement.

Effondrement

Une grossesse extra-utérine est pathologie dangereuse. Cela réside dans le fait que l'ovule fécondé ne pénètre pas dans la cavité utérine, mais est attaché de l'extérieur. L'implantation et le développement peuvent avoir lieu dans la trompe de Fallope, parfois dans l'ovaire ou dans la cavité abdominale. Cette issue est défavorable au fœtus et constitue une menace pour la vie de la mère. Par conséquent, les médecins ayant un tel diagnostic recommandent fortement l'avortement. La présence d'une telle pathologie peut être déterminée 5 à 6 semaines après la dernière cycle menstruel.

Temps d'interruption sécurisés

Le moment le plus favorable pour avorter, en présence d’une telle pathologie, est considéré comme une période de six à huit semaines. Un diagnostic précoce contribue à une issue favorable. Au stade initial, une telle grossesse peut se terminer spontanément. Jusqu'à 6 semaines, un avortement médicamenteux est possible, plus tard, une intervention chirurgicale est nécessaire ; La méthode d’interruption de cette pathologie est prescrite par le médecin, en fonction de l’état de la femme, de ses examens et des résultats de l’échographie.

Méthodes d'interruption

Interruption du traitement

L'interruption médicale d'une grossesse extra-utérine est considérée comme la plus méthode efficace. Avant d'utiliser cette méthode, un examen approfondi du patient est nécessaire. Si l'embryon ne dépasse pas 3,5 cm et que, selon les résultats de l'échographie, les trompes sont intactes, la femme enceinte passe tests nécessaires. Pendant toute la durée du traitement, la femme reste à l'hôpital sous la surveillance du personnel médical.

Indications

Les indications de l'avortement médicamenteux sont :

• courte période de gestation;
• la taille de l'œuf fécondé ne dépasse pas 3,5 cm;
• intégrité de la trompe de Fallope;
• tension artérielle normale ;
• pas de saignement.

Le médecin décide si cette méthode peut être utilisée pour un patient en particulier.

Contre-indications

Les principales contre-indications lorsque l'utilisation de cytostatiques pour l'avortement est interdite comprennent :

• la taille de l'ovule dépasse 3,5 cm ;
• concentration hormone hCG plus de 15 000 mUI/ml.
• le rythme cardiaque fœtal est entendu ;

L'usage de ce groupe de médicaments est interdit si une femme a :

• dysfonctionnement des principaux organes internes;
• déficit immunitaire;
• période d'allaitement;
• la présence de maladies chroniques aiguës.

L'essence de la méthode

Pour réaliser une fausse couche médicale, des médicaments du groupe des cytostatiques sont utilisés : méthotrexate, mifégine, mifépristone. Le méthotrexate est le plus souvent utilisé. Ce médicament hormonal arrête la division cellulaire et bloque le métabolisme tissulaire. Cela conduit au rejet de l'embryon. Le médicament peut être administré par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse. Bien que plus la meilleure option l'administration intramusculaire est envisagée.

Médicament pour l'avortement médicamenteux

Ce médicament peut être utilisé une fois ou à plusieurs reprises. Jusqu'à récemment, un mode multiple était utilisé. Tous les 2 jours, 1 injection est administrée, pas plus de 4 fois au total. Et dans les jours intermédiaires, pour réduire la toxicose, un folio de calcium est administré. Après chaque injection, une analyse est effectuée pour déterminer la concentration de gonadotrophine chorionique humaine. Lorsque l'hCG diminue de 15 %, le cours est terminé. Pour certaines femmes enceintes, deux procédures suffisent.

Relativement récemment, ils ont commencé à utiliser le mode mono-coup. La posologie du médicament est calculée pour chaque patiente en fonction de son poids corporel. Et l'injection se fait une seule fois.

Risques et complications possibles

L'utilisation du méthotrexate présente des avantages par rapport à la chirurgie, puisque le patient évite les effets de l'anesthésie et les cicatrices sur le corps. Mais l'avortement médicamenteux peut donner effets secondaires. Par conséquent, après avoir utilisé le médicament, une femme doit périodiquement donner du sang pour obtenir des hormones afin d'éviter les risques.

Le méthotrexate a une longue liste d’effets secondaires possibles :

• diarrhée;
• vomir;
• dyspnée;
• saignement;
• problèmes urinaires;
• faiblesse;
• jaunisse;
• mal de tête;
• démangeaisons et éruptions cutanées.

Certains patients développent une résistance avortement médicamenteux. Dans ce cas niveau d'hCG ne tombe pas et le saignement ne s'arrête pas. Ensuite, la femme enceinte ne peut terminer que l'ablation chirurgicale du fœtus.

Interruption chirurgicale

Indications

Les symptômes suivants indiquent une intervention chirurgicale :

• saignements vaginaux;
• taux élevé d'hormone hCG (plus de 15 000 mUI/ml) ;
• l'embryon a plus de huit semaines.

Types d'opérations

Traite(extrusion)- produit lorsque l'embryon se détache. Il est simplement extrait de l'oviducte, préservant ainsi l'intégrité du tube. Cette méthode est utilisée lorsque l'ovule fécondé congelé se trouve près de la sortie de la trompe de Fallope.

Laparoscopie - le type de chirurgie le plus courant pour ce diagnostic. De petites incisions sont pratiquées dans la paroi abdominale dans lesquelles sont insérés une mini-caméra et des instruments. Cette opération préserve tout ou partie de la trompe de Fallope.

Ce type d'opération s'effectue de deux manières :

• Tubotomie. L'oviducte est ouvert à l'emplacement de l'embryon et retiré par la cavité abdominale. Après quoi le tuyau est suturé. Cette méthode permet de préserver la trompe de Fallope et sa fonctionnalité.
• Tubectomie. Cette méthode est utilisée pour plus plus tard lorsqu'il est nécessaire de retirer la trompe de Fallope ou la trompe de Fallope.

Laparotomie - est une opération classique de bandelette sur la paroi antérieure de l'abdomen pour retirer l'embryon. Il est utilisé dans des situations difficiles : décollement fœtal, saignements, atteinte importante de la trompe de Fallope.

Complications

Un diagnostic rapide et un traitement approprié peuvent réduire au minimum le risque de complications liées à cette pathologie. Mais en cas de négligence, les conséquences peuvent être graves :

• la probabilité de récidive d'une grossesse extra-utérine augmente ;
• l'apparition de troubles du fonctionnement de certains organes internes ;
• développement de l'infertilité due à l'ablation de la sonde.

Pour éviter une telle situation, une femme doit être plus attentive à sa santé et, en cas de symptômes suspects, consulter immédiatement un médecin.

L'avortement spontané est-il possible (méthode d'attente) ?

Les tactiques d’attente sont utilisées en médecine dès les premiers stades. Votre médecin peut recourir à l'attente vigilante si :

• grossesse précoce;
• le patient se sent bien ;
• des tests successifs pour l'hCG indiquent le niveau de sa diminution dans le sang ;

Une grossesse extra-utérine peut-elle se terminer d'elle-même ? Oui, c'est possible. Les statistiques montrent que 40 % des femmes subissent un avortement spontané suite à une grossesse tubaire.

Les diagnostics modernes (échographie et surveillance des taux d'hCG) permettent de détecter une grossesse extra-utérine à un stade précoce. Par conséquent, afin d’éviter complications possibles, vous devez consulter un gynécologue dès les premiers signes.

La grossesse extra-utérine n'est pas toujours facile à diagnostiquer et de nombreuses erreurs sont observées dans ce cas. M. S. Aleksandrov (1957) note 5,7 % de diagnostics erronés pour 12 734 cas de grossesse extra-utérine. A.D. Alovsky (1954) sur 1203 patientes présentant une grossesse extra-utérine sur 32 (2,7 %) indique un diagnostic erroné avant l'intervention chirurgicale ; sur 419 patientes avec un diagnostic préopératoire de grossesse extra-utérine, cette dernière n'a pas été détectée chez 9 (2,1 %). Le plus souvent, des erreurs de diagnostic sont observées chez les patients qui interruption de grossesse se déroule moins violemment, comme une fausse couche des trompes. Il se peut qu'il n'y ait pas de retard dans les menstruations ; dans 30 % des cas de grossesse extra-utérine, elles surviennent à temps (M. S. Malinovsky) ; la température et le pouls restent normaux, la douleur est légère, l'anémie est absente ou à peine perceptible.

Dans de tels cas, comme le souligne M. S. Malinovsky (1957), un symptôme signal (« signal d'alarme ») doit être considéré comme la présence d'un écoulement sanglant de couleur brun foncé, la couleur marc de café accompagné de douleur. La douleur survient généralement soudainement, par crises, est de nature crampe et est localisée dans le bas de l'abdomen à droite ou à gauche. La douleur peut être accompagnée d'un symptôme de phrénicus. Lors d'une crise de douleur, on observe souvent une sensation d'étourdissement ou de choc et des signes d'irritation du péritoine, exprimés à des degrés divers. Lors d'un examen bimanuel lors d'une crise, la palpation de l'utérus et de ses appendices provoque des douleurs. La douleur est typique lorsqu'on essaie de provoquer un déplacement du col de l'utérus. L'examen révèle un utérus légèrement hypertrophié et de consistance molle. Au niveau des appendices, on palpe une tumeur de consistance pâteuse et à mobilité limitée. La tumeur a des contours flous, est douloureuse, avec une pulsation distincte dans les vaisseaux. Les pertes vaginales peuvent contenir des films - des fragments de caduque.

Entre les crises, l'état de la patiente change et elle se sent souvent en parfaite santé. Les plaintes douloureuses disparaissent, l'examen bimanuel devient indolore ou légèrement douloureux.

Pour l'hématome péritubaire, A. A. Kogan (1947) propose la technique de diagnostic suivante : d'une main, ils s'enfoncent profondément derrière la tumeur et fixent la main en place ; à travers le creux vaginal correspondant, les doigts de la trotteuse sont dirigés vers ; en présence d'un hématome péritubulaire, les doigts de la main insérés depuis le vagin sentent clairement une sorte de masse épaisse « s'étalant » des deux côtés des doigts, qui, lorsque les doigts de la main interne sont rétractés, revient à nouveau vers le l'espace résultant.

Pour reconnaître une hémorragie survenue dans la cavité abdominale, A. A. Kogan suggère d'utiliser le « symptôme du capuchon ». L'essence de ce signe est que lors d'un examen à deux mains, un doigt inséré dans le vagin soulève le fornix postérieur vers l'avant. Puis lentement, en 2-3 minutes, le patient est transféré d'une position horizontale à une position verticale. S'il y a du sang dans la cavité abdominale, celui-ci s'accumule dans la poche de Douglas et le fornix pend au-dessus du doigt inséré. C'est comme si un capuchon ou un coussinet souple avait été placé sur votre doigt.

Dans les cas peu clairs de grossesse extra-utérine, il est nécessaire de la différencier d'un certain nombre de maladies à l'aide de méthodes de diagnostic auxiliaires.

Si un médecin voit devant lui une patiente qui a des règles retardées et des écoulements sanglants de l'utérus, on pense alors à la pathologie obstétricale la plus courante - une fausse couche utérine courante, bien que les mêmes signes se produisent également en cas de grossesse tubaire perturbée. Lors de la différenciation des fausses couches tubaires et utérines, il convient de prendre en compte les signes distinctifs de ces maladies, indiqués ci-dessous.

Particularités fausse couche tubaire et intra-utérine (d'après I. L. Brauda et A. D. Alovsky, 1945, 1953)

Lorsque des pellicules, et parfois la totalité de la caduque, ressemblant à un moulage de la cavité utérine (Fig. 140), sont libérées de l'utérus avec du sang, il est nécessaire de soumettre les tissus libérés à un examen histologique. La présence de tissu décidu lors de l'examen microscopique indique la présence d'une grossesse, le plus souvent extra-utérine. La présence de villosités dans des morceaux de tissu sortant de l'utérus indique une grossesse utérine normale (Fig. 141, 142).

Le test de curetage dans le but de diagnostiquer une grossesse extra-utérine n'est pas utilisé, car il peut provoquer nouveau coup. De plus, si la caduque a déjà été retirée précédemment, le grattage ne peut pas contenir d'éléments de caduque. Parfois, en cas de follicule persistant ou de kyste lutéal, des éléments déciduaux peuvent être détectés dans le grattage.

En cas de fausse couche utérine complète, compliquée d'une inflammation des appendices, les éléments choriales peuvent être absents du grattage. La présence d'éléments de l'ovule fécondé dans l'utérus n'est pas non plus une preuve inconditionnelle de l'absence de grossesse extra-utérine (selon M.I. Konukhes (1927) - de 0,6 à 4 %).

Riz. 141. Vue des membranes déciduales (a) et villeuse (b) vues dans un verre d'eau.

Riz. 142. Image microscopique de la caduque (a) et séparément des villosités choriales (b).

Des cas ont été décrits dans lesquels, après l'ablation chirurgicale d'une grossesse extra-utérine, la grossesse intra-utérine a continué à se développer et s'est terminée par un accouchement à terme.

Nous avons dû observer un cas d'interruption de grossesse extra-utérine au quatrième mois chez une femme qui avait préalablement avorté à la 11ème semaine. L'interruption d'une grossesse tubaire s'est produite avec la formation d'un hématome autour de la trompe. De fortes crampes, accompagnées de l'apparition d'une tumeur des appendices, m'ont d'abord fait penser au processus inflammatoire après un avortement. Cependant, une légère inflammation et une réaction d'Aschheim-Tsondek positive ont permis d'établir un diagnostic de grossesse extra-utérine, confirmé sur la table d'opération.

Ce qui précède indique l'échec d'un test de curetage visant à reconnaître une grossesse extra-utérine. Si le curetage est utilisé pour le diagnostic d'une fausse couche utérine et que le grattage est rare, il doit alors être examiné histologiquement.

En plus de ces signes, il est souvent nécessaire de détecter une petite tumeur des appendices utérins. En présence d'une fausse couche des trompes, cette tumeur est située d'un côté de l'utérus, palpite, a une consistance molle et a le plus souvent une forme de boudin aux contours peu clairs. Un ovaire peut parfois être identifié à côté de la tumeur. En cas de fausse couche utérine, la tumeur qui l'accompagne peut être d'origine inflammatoire ou être un kyste ovarien. Les kystes ovariens ont des contours bien définis, une consistance élastique et une forme sphérique ou ovoïde.

Des douleurs et des sensibilités à la palpation du bas-ventre et des appendices utérins sont également observées dans les maladies inflammatoires. Les irrégularités menstruelles et les spottings peuvent être le résultat d'un dysfonctionnement ovarien dû à des processus inflammatoires. Par conséquent, les cas de grossesse extra-utérine qui surviennent sous la forme d'une fausse couche des trompes doivent être différenciés de l'inflammation chronique ou exacerbée des appendices utérins. Ces deux pathologies présentent en grande partie les mêmes symptômes, ce qui rend très difficile la reconnaissance correcte de la maladie et conduit à des diagnostics erronés. Les indications dans l'anamnèse d'un processus inflammatoire antérieur surviennent souvent lors d'une grossesse extra-utérine. Un saignement prolongé est observé comme dans maladies inflammatoires, et avec une grossesse extra-utérine. Dans les deux cas, une hypertrophie unilatérale et bilatérale des appendices utérins peut être observée. Fièvre légère se produit à la fois en cas d’inflammation et de grossesse extra-utérine et s’explique par la réaction du corps à l’absorption des protéines du sang répandu. Dans certains cas, lors d'une grossesse extra-utérine, une température élevée peut être observée en raison d'une infection associée. Dans le même temps, en cas d'inflammation chronique des appendices utérins, la température est généralement normale. La pulsation des vaisseaux sanguins dans le fornix est observée non seulement lors d'une grossesse extra-utérine, mais également lors d'une exacerbation de l'inflammation. Si, lors d'une fausse couche des trompes, l'ovule fécondé meurt, les réactions biologiques à la grossesse donnent le même résultat. résultat négatif, comme dans l’inflammation chronique. Tout ce qui précède explique les difficultés du diagnostic différentiel des fausses couches des trompes avec inflammation des appendices du masque. Cependant, les données anamnestiques, un examen objectif approfondi, ainsi qu'en cas de doute important sur le diagnostic et l'observation du patient pendant un certain temps, permettent dans la plupart des cas de poser un diagnostic correct.

Avec une grossesse extra-utérine, l'utérus est ramolli et légèrement élargi, et en cas d'inflammation des appendices, sa taille est normale ou elle est agrandie, mais a une consistance dense. Lors d'une fausse couche des trompes, la tumeur est le plus souvent située dans la partie ampullaire de la trompe et aucun épaississement de la trompe au point de sortie de l'utérus n'est détecté. La tumeur inflammatoire des appendices s'étend largement à partir de l'angle de l'utérus, se confondant souvent avec lui en un tout ; L'endroit où la trompe quitte l'utérus est épaissi et douloureux à la palpation. Lors d'une grossesse extra-utérine, l'ovaire est souvent identifié séparément de la tumeur et, lors d'une inflammation, il fusionne avec elle. La mobilité de l'utérus lors d'une fausse couche des trompes est préservée, mais lors d'une inflammation due à des adhérences, l'utérus est immobile ou limité en mobilité.

Une tumeur d'origine inflammatoire est immobile ou inactive et présente une consistance dense. Les hydrosalpinx se distinguent par leur forme oblongue, leur consistance serrée et élastique et sont mieux profilés qu'une tumeur en cas de fausse couche des trompes. Ce dernier a généralement une consistance molle, des contours flous, souvent en forme de saucisse et palpite clairement.

Une grossesse extra-utérine peut être interrompue précocement et les symptômes apparaissent avant les règles attendues, ce qui rend le diagnostic difficile, mais si les antécédents indiquent un retard des règles, cela rend le diagnostic un peu plus facile.

Eisenstedter (1927) indique une déviation de l'utérus dans la direction opposée aux appendices élargis comme un signe de grossesse extra-utérine.

G. E. Goffman (1940) basé sur grand nombre observations d'un signe d'une grossesse extra-utérine perturbée date anticipée ne considère qu'un tel déplacement de l'utérus dans la direction opposée, dans lequel il se produit facilement et presque sans douleur lors d'un examen interne, établi dans une position normale, et après l'examen, il dévie à nouveau sur le côté. Nos observations montrent que le signe d'Hoffmann est assez courant. Dans les cas où le déplacement existant de l'utérus du côté d'une tumeur unilatérale n'est pas dû à la taille de cette dernière ou à d'autres modifications de la région génitale, ce symptôme doit être pris en compte comme l'un des signes d'une grossesse extra-utérine.

Les difficultés de diagnostic lors d'une grossesse extra-utérine en développement, ainsi que lorsqu'elle est interrompue par une fausse couche des trompes, expliquent la recherche continue de nouvelles méthodes de diagnostic de cette maladie.

Soins d'urgence en obstétrique et gynécologie, L.S. Persaninov, N.N. Rasstriguine, 1983.